腫瘤內科以問題為導向教學方案的構建及實施效果觀察

陳保榮

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤內科，廣東廣州 510120）

醫(yī)學生的教育培養(yǎng)直接關系醫(yī)護人員專業(yè)技能水平，而臨床實習和規(guī)范性培養(yǎng)是醫(yī)學生從學校教育走向臨床實踐的重要過渡階段，提高這一階段的教學水平對培養(yǎng)臨床技能至關重要[1]。近年來，隨著科學技術進步，臨床教學方案不斷優(yōu)化，但臨床教學尚缺乏規(guī)范體系，多以經驗性應用為主[2-3]。腫瘤內科是臨床重要科室，其內容涵蓋腫瘤綜合治療、腫瘤心理學及腫瘤基礎醫(yī)學等。因而，腫瘤內科的醫(yī)學臨床教學備受關注。以問題為導向（PBL）教學以真實問題為起點，圍繞實際問題展開討論，以提高教學質量[4]。既往已有關于PBL在神經內科、口腔內科等科室進行臨床教學研究的報道[5]，但有關PBL教學用于腫瘤內科的研究尚缺乏規(guī)范性指導。本研究收集50名5年制臨床醫(yī)學生，開展對比研究，探討PBL的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤內科50名臨床醫(yī)學專業(yè)5年制規(guī)培生作為研究對象，遵循平行對照原則，按1:1比例，采用隨機數(shù)字表法將50名規(guī)培生分為觀察組和對照組，每組25名。觀察組中男性16名，女性9名；年齡22~26歲，平均年齡（24.78±1.76）歲； 體 質 量 指 數(shù)（BMI）18.5~23.0 kg/m2， 平均 BMI（21.89±2.03）kg/m2。 對 照 組 中 男 性14名，女性11名；年齡21~26歲，平均年齡（24.22±1.97）歲；BMI 19.0~23.5 kg/m2，平均BMI（21.57±1.86）kg/m2。兩組研究對象性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準通過，接受培訓的規(guī)培生均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：均完成5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科學習。排除標準：①正在接受其他研究項目者；②依從性差，不能完成教學者；③中途主動要求退出研究者；④臨床資料缺失者。

1.2 教學方法 觀察組行PBL教學。①構建PBL教學方案：文獻檢索。以“腫瘤內科”“臨床醫(yī)學”“PBL教學”“臨床實習”等為關鍵詞，在知網、萬方、Pubmed數(shù)據庫中檢索篩選文獻，總結PBL教學流程和腫瘤內科相關臨床實習問題。專家咨詢。根據德爾菲法編制專家咨詢表，共包括3個部分，分別為腫瘤內科臨床實踐能力評估項目、腫瘤內科PBL教學流程及腫瘤內科PBL典型案例。經3輪專家咨詢和修訂后形成PBL教學流程和內容，見表1。②PBL教學實施：教學方案的實施以分組討論形式進行，由2名副主任醫(yī)師負責總結記錄，每個小組由1名帶教醫(yī)師（要求具有主治醫(yī)師及以上職稱，在腫瘤內科工作5年以上）管理。PBL教學過程按準備期教學、討論教學及課程評價3個階段進行。

表1 PBL教學方案

對照組行常規(guī)教學。教學以PPT講座形式進行，講座內容包括腫瘤發(fā)病機制、腫瘤治療現(xiàn)狀及臨床常用診療實踐技巧。每周2次，每次45~60 min，共舉辦10次講座。其中發(fā)病機制2次，腫瘤治療現(xiàn)狀5次，臨床常規(guī)診療實踐技巧3次。

1.3 觀察指標 ①在培訓結束后評估教學質量，對規(guī)培生教學質量評分進行評估[6]。內容包括理論基礎（50分）、臨床技能操作（30分）及病例分析討論（20分），評分0~100分，評分越高，成績越好。②以得分≥90分為優(yōu)；80分≤得分＜90分為良；60分≤得分＜80分為可，得分＜60分為差。比較兩組優(yōu)良率。③在培訓結束后采用調查問卷記錄學生對教學方案的滿意度[7]，該問卷包括人際溝通能力、專業(yè)技能、行為表率、人文關懷及帶教能力共5個維度，25個條目，按李克特量表（Likert）1~4分計分，評分范圍25~100分，評分越高，滿意度越好，Cronbach's α=0.850，效度系數(shù)=0.700。問卷由各組負責的醫(yī)師發(fā)放，由規(guī)培生獨立填寫完成，然后立即回收。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培生教學質量評分比較 兩組規(guī)培生均完成教學和教學質量考核，培訓前兩組理論基礎、臨床技能操作及病例分析討論評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。培訓后觀察組理論基礎、臨床技能操作及病例分析討論評分較培訓前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。培訓后觀察組理論基礎、臨床技能操作及病例分析討論評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；培訓后對照組臨床技能操作評分顯著高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），培訓前和培訓后對照組理論基礎和病例分析討論評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培生教學質量評分比較（分， ）

表2 兩組規(guī)培生教學質量評分比較（分， ）

注：與同組培訓前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 理論基礎 臨床技能操作 病例分析討論培訓前 培訓后 培訓前 培訓后 培訓前 培訓后觀察組 25 29.31±7.86 40.59±9.17* 16.32±4.76 23.58±5.57* 10.22±3.06 14.21±3.90*對照組 25 32.54±6.62 34.67±8.08 15.81±5.20 20.16±4.90* 9.89±2.84 11.63±4.10 t值 1.572 2.422 0.362 2.305 0.395 2.280 P值 0.123 0.019 0.719 0.026 0.694 0.027

2.2 兩組規(guī)培生教學培訓總體效果比較 培訓后觀察組規(guī)培生考核優(yōu)良率為88.00%，對照組為52.00%，觀察組考核優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組規(guī)培生教學培訓總體效果比較 [例(%)]

2.3 兩組規(guī)培生滿意度評分比較 規(guī)培生均完成問卷調查，所有問卷均回收，且均為有效問卷。培訓后觀察組人際溝通能力、專業(yè)技能、行為表率、人文關懷及帶教能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組規(guī)培生滿意度評分比較（分， ）

表4 兩組規(guī)培生滿意度評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 人際溝通能力 專業(yè)技能 行為表率 人文關懷 帶教能力觀察組 25 11.32±2.09 10.87±1.97 11.08±3.17 10.93±1.75 27.81±5.11對照組 25 9.56±2.55 8.64±2.32 9.27±2.56 9.53±2.22 23.24±4.84 t值 2.669 3.663 2.221 2.476 3.247 P值 0.010 0.001 0.031 0.017 0.002

3 討論

腫瘤內科臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓是醫(yī)學生從課堂走向臨床的重要階段，也是提高臨床醫(yī)師專業(yè)技能的、為臨床工作奠定基礎的關鍵步驟。近年來，隨著醫(yī)療技術進步，現(xiàn)代科技已融入醫(yī)院教學，PPT與網絡技術已被廣泛用于線上教學，教學方式不斷改進[8]。“社會-心理-生理”醫(yī)學模式已逐漸得到臨床認可，這不僅需要醫(yī)護人員精湛的醫(yī)療技術，更需要良好的心理素質，這也對帶教提出更高要求。胡守力等[9]也認為良好的教學培訓將有助于培養(yǎng)醫(yī)學生臨床應變和決策思維能力，但目前臨床缺乏規(guī)范性教學方案，成為限制培訓效果的因素。PBL教學模式自被提出以來，逐漸取代傳統(tǒng)講授式教學，PBL以學生為中心，同時注重啟發(fā)式教學，解決醫(yī)學規(guī)培生在臨床實踐過程中的實際問題，提高培訓效果[10]。另外，PBL以小組形式開展討論學習，使學生能融入團隊協(xié)作，從而發(fā)揮其學習主動性和積極性。

本研究將PBL用于腫瘤內科學生帶教培訓，結果顯示觀察組規(guī)培生培訓考核優(yōu)良率顯著高于對照組，提示PBL教學方案有助于提高培訓效果。PBL從學生實際問題出發(fā)，將理論知識與實際問題相結合，實現(xiàn)個體化教學[11]。呂海辰等[12]還認為PBL用于腫瘤內科規(guī)培生帶教不僅能在交流中解決臨床實際問題，還可通過知識分享開拓視野，培養(yǎng)批判性思維，與本研究結果一致。另外，在PBL中，教師成為學生學習的指引者和啟發(fā)者，通過課程設置、問題設置，引導學生思考問題，主動學習，提高學生自主學習能力[13-14]。蘇彤等[15]也認為PBL的實施能激發(fā)學生創(chuàng)造性，培養(yǎng)自主學習的意識，這對于醫(yī)學生臨床實際能力的培養(yǎng)至關重要。

此外，本研究對比兩組規(guī)培生培訓后對教學方案的滿意度評分，結果顯示觀察組評分顯著高于對照組，提示PBL有助于提高學生的滿意度，這不僅有助于改善帶教醫(yī)師與實習培訓醫(yī)師的關系，還有助于培養(yǎng)學生人文精神，這對“社會-心理-生理”醫(yī)學模式的推廣也具有積極作用。醫(yī)患關系是目前醫(yī)療行為中首先要解決的問題[16]，本研究將心理咨詢和醫(yī)患關系作為教學培訓的重要內容，突出其在醫(yī)療實際工作中的地位，體現(xiàn)為學生人際溝通能力和人文關懷意識的提高，以更好的診療服務，提高診療水平。這也符合臨床醫(yī)學模式的轉變。

綜上，PBL用于腫瘤內科臨床帶教，有助于改善教學質量，提高醫(yī)學規(guī)培生臨床醫(yī)療技能和滿意度。