劉偉勝教授治療胃癌經(jīng)驗(yàn)

王盼盼，鄧宏，廖桂雅 ，甘紫胭，劉偉勝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腫瘤科，廣州 510370；3.廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣州 510120）

胃癌是起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病較為隱匿，早期一般沒有或者僅有輕微癥狀，多表現(xiàn)為上腹部脹滿、食欲不振、短期內(nèi)體質(zhì)量明顯下降等。據(jù)權(quán)威資料報(bào)道，2018 年全球胃癌新發(fā)病例多達(dá)100 余萬例，其發(fā)病率位居惡性腫瘤前列[1]。近數(shù)十年來，胃癌的治療方式仍然沒有取得突破性的進(jìn)展，其治療手段仍然是以手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)療法、靶向治療、免疫療法為主[2]。其起病的隱匿性導(dǎo)致的手術(shù)可切除率偏低以及手術(shù)后的高復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、放化療的毒副作用、靶向免疫治療的高昂費(fèi)用及有效性等仍然阻礙著胃癌患者的治療之路。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥可有效改善患者手術(shù)前后、放化療后的生活質(zhì)量，并起到抗腫瘤、減毒增效及預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用，中醫(yī)藥被越來越多地運(yùn)用到惡性腫瘤的治療中。劉偉勝教授是全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，腫瘤科學(xué)術(shù)帶頭人，從事腫瘤病防治工作50 余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅治各種腫瘤，在胃癌的防治方面已形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)對劉偉勝治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理。

1 尋本溯源，探查病因

劉偉勝認(rèn)為，胃癌屬中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”“積聚”“胃脘痛”“伏梁”等范疇。胃癌病機(jī)繁雜，《醫(yī)宗必讀》中記載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之?！薄吨T病源候論》亦有論述，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，積聚是日久成病。又如《濟(jì)生方·積聚論治》中說：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……留結(jié)而為五積?！闭撌隽饲橹疽蛩貙Ψe聚發(fā)病的影響?！夺t(yī)宗金鑒·噎膈翻胃總括》記載：“賁門干枯，則納入水谷之道路狹隘，故食不能下，為噎塞也。幽門干枯，則放出腐化之道路狹隘，故食入反出為翻胃也……皆死證也?！敝T多的文獻(xiàn)記載說明了中醫(yī)學(xué)對胃癌的研究由來已久，對其病因病機(jī)有著精辟的論述。

劉偉勝認(rèn)為，胃癌多因脾胃損傷、正氣虧虛，又受飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、外感六淫等致病邪氣聚積而成之癌毒侵襲所致，正虛是發(fā)病的本質(zhì)因素，癌毒是致病的直接原因，病位在胃，與脾、肝、腎等臟有關(guān)，病性本虛標(biāo)實(shí)[3]。正如《活法機(jī)要》言：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！?/p>

2 辨治思路

2.1 顧護(hù)中焦，扶正抑瘤 脾胃是后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱導(dǎo)致人體正氣虧虛，痰、瘀、濕、毒等致病邪氣所致癌毒乘虛侵襲機(jī)體，發(fā)為腫瘤。手術(shù)、放化療后的胃癌患者，正氣更虛，若治療時(shí)損傷脾胃，則會進(jìn)一步加劇機(jī)體的虛弱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”因此，劉偉勝臨證強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中焦，補(bǔ)益脾胃，慎用攻伐峻猛之藥，在辨證論治的基礎(chǔ)上酌加山藥、黨參、茯苓以補(bǔ)氣健脾，炒麥芽、炒谷芽以消食導(dǎo)滯和中，將實(shí)脾法貫穿于胃癌的整個(gè)治療過程。對于體質(zhì)相對偏好、需要應(yīng)用攻毒抑瘤藥物的患者，劉偉勝基于扶正培本的思路，在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌加紅芪、人參等大補(bǔ)元?dú)猓⒛z珠乃血肉有情之品以補(bǔ)血滋陰，淫羊藿以補(bǔ)腎抑瘤培本。同時(shí)，在攻伐類藥物的劑量上有嚴(yán)格的斟酌。白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、蜈蚣是劉偉勝臨證時(shí)較為常用的藥物，對于體質(zhì)偏好的患者，半枝蓮、白花蛇舌草一般劑量用 20～30 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條；體質(zhì)虛弱的患者，白花蛇舌草、半枝蓮常用量15～20 g，全蝎5 g，蜈蚣1 條；對于正氣極度衰弱的患者，不予峻猛攻伐之品[4]。

2.2 善用藥對，增進(jìn)療效 《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“藥有陰陽配合，子母兄弟，根葉華實(shí)，草石骨肉。有單行者、有相須者、有相使者、有相畏者、有相惡者、有相反者、有相殺者。凡此七情，合和當(dāng)視之。”合理運(yùn)用對藥，可有效增進(jìn)藥效。白花蛇舌草和半枝蓮是劉偉勝經(jīng)常用到的一個(gè)藥對：白花蛇舌草性寒，味苦、甘，歸心、肝、脾、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、活血止痛、利尿消腫的功效，主治腸癰、癤腫瘡瘍、癌腫等病癥[5]；半枝蓮性寒，味辛、苦，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有清熱解毒、活血化瘀消腫的功效。在《藥鏡拾遺賦》中記載“半枝蓮為解蛇傷之仙草”，現(xiàn)多用于癌腫治療[6]。兩藥合用，可增強(qiáng)清熱解毒之力，并具化痰及祛瘀之功。全蝎、蜈蚣具有搜風(fēng)通絡(luò)、攻毒散結(jié)的功效，對于風(fēng)痰、毒邪日久的腫瘤病人效果尤佳；炒麥芽、炒谷芽具有消食和中、健脾開胃之功，劉偉勝臨證時(shí)常用此藥對以顧護(hù)中焦，同時(shí)配伍砂仁以行氣溫中；“久病多瘀”，腫瘤病人多有毒瘀之證，多以三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)，同時(shí)配伍石見穿消癰散癤。守宮配伍地龍，龍葵果配伍腫節(jié)風(fēng)等也是劉偉勝常用的藥對。

2.3 酌加蟲藥，攻毒散結(jié) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對蟲類藥物治療腫瘤的研究可追溯至東漢時(shí)期。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，有蟄蟲“治血積癥瘕，攻堅(jiān)，下血閉 ”、水蛭“主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕，積聚”及鱉甲“主心腹癥瘕，堅(jiān)積”等的記載；清代葉天士曾說：“蟲類藥，具有蠕動走竄，搜剔絡(luò)脈，松透病根之功。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，蟲類藥物可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[7-8]。劉偉勝認(rèn)為，蟲類藥物乃血肉有情之品，性善走竄搜剔，外達(dá)皮膚腠理，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)臟腑，藥性峻猛，正如“蟲蟻靈動，飛走迅速，其飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！痹僬?，腫瘤病患易出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移，這與風(fēng)性善行而數(shù)變的特性相似，運(yùn)用蟲類藥物的搜風(fēng)走竄之力，可達(dá)事半功倍之效。劉偉勝臨證時(shí)常酌加全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟾蜍、守宮、斑蝥、土鱉蟲等，其中，全蝎、蜈蚣是常用的藥對，也是劉偉勝自擬方“消積飲”的重要組成部分，蜈蚣常用量為2 條，全蝎常用藥量為10 g。

2.4 疏肝理氣，調(diào)暢情志 金代張從正《儒門事親》曰：“蓋五積者……皆抑郁不伸而受其邪?！薄扒橹局虏　痹谥嗅t(yī)學(xué)中早已闡明。劉偉勝認(rèn)為，胃癌的發(fā)生與肝氣疏泄失常有關(guān)。情志不暢，肝氣不舒，肝木克伐脾土，脾胃又因經(jīng)脈的絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，“脾為胃行其津液”“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”，脾胃共為后天之本，在生理、病理上相互影響、相互制約。陽明胃經(jīng)又多氣多血，“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”“氣行則血行，氣滯則血瘀”，脾胃的虛弱導(dǎo)致氣血的瘀滯，形成胃癌發(fā)病的一個(gè)因素。劉偉勝臨證時(shí)常酌加柴胡、枳實(shí)、大腹皮、郁金、川楝子、預(yù)知子疏肝理氣，白芍、當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)益肝體、養(yǎng)肝柔肝，同時(shí)注重情志的引導(dǎo)，緩解精神壓力。劉偉勝在養(yǎng)肝疏肝的同時(shí)，依據(jù)中醫(yī)五行相生學(xué)說，重視腎精的顧護(hù)以養(yǎng)肝柔肝，常酌加女貞子、墨旱蓮、淫羊藿等；依據(jù)相克關(guān)系，注重脾胃中焦的養(yǎng)護(hù)，以此制約肝木的克伐，臨證時(shí)常酌用沙參、玉竹、麥冬等補(bǔ)胃益陰，酌加砂仁、陳皮、大腹皮等理氣健脾以助肝氣的條達(dá)。

2.5 中西結(jié)合，增效減毒 在胃癌的治療過程中，劉偉勝主張中西醫(yī)結(jié)合，根據(jù)中西醫(yī)各自的優(yōu)劣，取長補(bǔ)短。手術(shù)、放化療、靶向、免疫治療能快速殺滅腫瘤細(xì)胞，是西醫(yī)學(xué)治療胃癌的主要方法。劉偉勝充分肯定西醫(yī)治療在胃癌治療中的重要作用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要全程配合中醫(yī)中藥以增效減毒。針對可手術(shù)患者，劉偉勝認(rèn)為，經(jīng)手術(shù)治療后，人體正氣虧虛，中藥的運(yùn)用可適時(shí)扶正，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)及祛除癌毒，為防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移又提供一層保障。臨證時(shí)常配伍經(jīng)方參苓白術(shù)散、八珍湯等以氣血雙補(bǔ)，充實(shí)人體正氣。針對放療患者，劉偉勝認(rèn)為放療可看作中醫(yī)學(xué)中的熱毒，耗氣傷陰，治療上宜在辨證處方基礎(chǔ)上酌加麥冬、五味子、太子參、沙參、知母、生地黃、熟地黃等以養(yǎng)陰生津，并常加用黨參、白術(shù)、茯苓等以補(bǔ)氣健脾，同時(shí)可防滋陰之品太過滋膩，培土生金，保持氣機(jī)通暢以助補(bǔ)益。針對化療患者，劉偉勝認(rèn)為化療乃寒涼攻伐之品，損傷脾胃，重傷腎陽，耗損正氣，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、疲倦乏力、納差、腰背疼痛、四肢麻木等不適，臨證時(shí)常以補(bǔ)氣健脾益胃、溫陽益腎為法，治療上酌加紅芪、紅參、茯苓、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿等以扶正抑瘤。劉偉勝在長期臨床中，還自創(chuàng)了針對化療毒副反應(yīng)尤其是骨髓抑制的參茸養(yǎng)血方，由紅參5 g、鹿茸1～2 g、太子參5 g 組成，以大補(bǔ)元?dú)?，減輕化療不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者化療耐受性。針對靶向藥物治療的患者，劉偉勝建議患者長期堅(jiān)持中藥的辨證論治。針對靶向藥物治療后經(jīng)常出現(xiàn)的皮疹反應(yīng)，劉偉勝認(rèn)為乃靶向藥物燥熱之性傷及營衛(wèi)所致，治宜調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)益氣血，臨證時(shí)常在辨證處方上酌加桂枝湯、四物湯等。針對晚期胃癌患者，劉偉勝認(rèn)為應(yīng)以中藥治療為主，“久病多虛”，治宜健脾益胃、補(bǔ)益正氣，并根據(jù)患者胃納情況選用醋酸甲地孕酮分散片，以減輕患者病痛，延長生存期。另外，在治療胃癌的過程中，劉偉勝注重中成藥的運(yùn)用，常予復(fù)方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液、康利欣膠囊、靈芝孢子粉膠囊、平消片、紫龍金片等以扶正抑瘤。

3 病案舉例

王某，男，63 歲，2017 年5 月因腹部脹滿疼痛不適1 月余于外院就診，胃鏡檢查提示“胃癌”，于2017 年5 月17 日行胃癌根治術(shù)（胃1/2 切除術(shù)）。術(shù)后病理：（胃竇部）中分化腺癌，浸潤至漿膜層，切端未見癌細(xì)胞，淋巴結(jié)查見轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞。2017 年6月12 日初診：時(shí)有手術(shù)切口處疼痛不適感，胃脘部脹滿，餐后加重，無反酸噯氣，疲倦乏力，咽癢易咳嗽，偶有黃黏痰，納可，眠差，大便爛、2～3 次/天、臭穢，尿頻尿多。舌暗淡、苔黃濁厚膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：胃癌（氣虛痰瘀阻絡(luò)）。治法：攻補(bǔ)兼施，以攻為主。處方：柴胡15 g，白芍20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g（后下），半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，女貞子20 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條，紅芪10 g，炙甘草5 g，枳實(shí)15 g，山慈菇15 g，莪術(shù)15 g，雞內(nèi)金20 g，酸棗仁20 g，鉤藤20 g（后下），太子參20 g，淫羊藿15 g，桔梗20 g，紅景天12 g，藿香15 g，茵陳15 g。每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。同時(shí)配合中成藥復(fù)方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服以扶正抑瘤。囑患者調(diào)情志，慎起居。2017 年8 月24 日復(fù)查CT 示：胃癌術(shù)后，未見術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)征象，橫結(jié)腸至回盲部、空腸上段腸壁明顯增厚伴強(qiáng)化，考慮克羅恩病，淋巴瘤，建議腸鏡。胃鏡：胃癌術(shù)后，吻合口炎并輕度狹窄、胃潴留。CEA、AFP、CA199、CA724未見明顯異常。

2017 年8 月29 日2 診：患者術(shù)后化療后，現(xiàn)時(shí)有疲倦乏力，惡心欲嘔，腹脹無腹痛，四肢酸楚麻木，口淡無味，納差，眠一般，大便2 次/日、便質(zhì)偏爛，小便可，舌暗紫、苔厚濁膩，脈弦弱。處方：柴胡15 g，白芍20 g，預(yù)知子20 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草15 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，紅芪10 g，黨參20 g，砂仁10 g（后下），炒麥芽20 g，炒稻芽20 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草5 g，山藥30 g，茯苓15 g，女貞子15 g，酸棗仁20 g，厚樸15 g，大腹皮15 g，淫羊藿20 g。同時(shí)配合中成藥復(fù)方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服，西藥醋酸甲地孕酮片口服。經(jīng)治療后，患者訴胃口改善明顯，疲倦乏力、四肢酸楚麻木癥狀減輕。

2017 年9 月29 日3 診：患者精神可，無腹脹腹痛，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅、苔白厚膩，脈弦偏沉。處方：予2 診藥方基礎(chǔ)上全蝎增至10 g，蜈蚣增至2 條，白花蛇舌草增至20 g，半枝蓮增至20 g，加紅景天12 g，鉤藤20 g（后下），莪術(shù)10 g，黨參改為太子參20 g。中成藥繼續(xù)予復(fù)方紅豆杉膠囊、茯苓多糖口服液口服。

后患者長期維持門診中醫(yī)藥治療，每月復(fù)診1次，中藥在上方基礎(chǔ)上辨證加減?；颊叨ㄆ趶?fù)查CT、癌標(biāo)。隨訪3年余，未見腫瘤復(fù)發(fā)，一般情況可，無特殊不適。

按：患者中老年男性，年過六旬，胃癌術(shù)后，正氣虛弱，初診見患者疲倦乏力，胃脘部時(shí)有脹滿不適，舌暗淡、苔黃濁厚膩，提示癌毒侵犯，正氣虧虛，本虛標(biāo)實(shí)，腫瘤疾病癌毒深陷，必以峻猛攻伐之品，故以半枝蓮、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、莪術(shù)以抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，同時(shí)腫瘤疾病長期消耗機(jī)體正氣，故應(yīng)“衰其大半而止”，故配伍紅芪、太子參、淫羊藿以補(bǔ)益機(jī)體，一為扶正以助驅(qū)邪，二為防正氣虧虛癌毒深陷。2 診時(shí)化療藥多性寒涼，損傷脾胃，遣方用藥故以紅芪、山藥、黨參、茯苓補(bǔ)氣健脾，炒麥芽、炒稻芽、雞內(nèi)金、山楂健脾開胃，淫羊藿益火補(bǔ)土，并根據(jù)患者體質(zhì)狀況減少白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、蜈蚣峻伐抑瘤之品。3 診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，正氣來復(fù)，故加量攻伐之品。

“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”劉偉勝在治療胃癌過程中，以古通今，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)，注重攻補(bǔ)兼施，攻邪不傷正，扶正不留邪，辨病與辨證相結(jié)合，有效抑制了腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高了患者的生存質(zhì)量，延長了生存期。