楊晉翔辨治慢性萎縮性胃炎合并肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

丁 璐，楊晉翔，陳周燕，張春花，趙亞亭，朱冰冰，周鈺苑

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

楊晉翔教授是我國(guó)知名脾胃病專家，師從國(guó)醫(yī)大師董建華，從醫(yī)四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）合并肺結(jié)節(jié)的患者呈逐漸上升的趨勢(shì)，目前正處于臨床觀察階段。楊晉翔認(rèn)為CAG合并肺結(jié)節(jié)在慢性萎縮性胃炎患者中占比很大，其原因在于CAG 與肺結(jié)節(jié)的共同病因病機(jī)。臨床上在逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎癌變的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有不同程度地縮小或消失，現(xiàn)將楊晉翔治療CAG 合并肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1 慢性萎縮性胃炎與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)研究

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種，以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少或伴腸上皮化生或假幽門腺化生為其病理特點(diǎn)。CAG 為胃癌前疾病，惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)病率高，其臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯的特異性，可無(wú)明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛，可伴有噯氣、呃逆、反酸、燒心、食欲不振、嘈雜、口苦等癥狀[1]。西醫(yī)尚無(wú)逆轉(zhuǎn)CAG 的藥物，以根除幽門螺旋桿菌及對(duì)癥治療為主，而中醫(yī)在治療CAG 方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“腹脹”等范疇，目前認(rèn)為CAG 多是由外感六淫、飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失和、素體脾虛等引起，病變臟腑在脾胃，與肝膽有關(guān)，病變表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛以脾氣、胃陰虧虛為主，實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、食積、濕阻、熱毒等。治法以理氣活血、化痰祛濁、消食導(dǎo)滯、清化濕熱、解毒通絡(luò)等為主[2]7。

肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液的一種疾病[3]，患者早期往往缺乏典型的癥狀，多于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)一般采取影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)等[4]。有研究表明肺癌的檢出比率與結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)、位置、有無(wú)毛刺有相關(guān)性[5-6]。而我國(guó)肺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中占居首位[7]，影像學(xué)監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)雖能使肺癌患者獲得早期診斷、及時(shí)處理從而改善預(yù)后，但是并不能降低或杜絕肺癌的發(fā)生。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)在肺結(jié)節(jié)的治療上有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)指征、不能耐受或不愿手術(shù)以及結(jié)節(jié)性質(zhì)不明的患者，采取中醫(yī)辨證治療為一種有效手段。肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“痰核”“咳嗽”“喘證”等范疇，由外來(lái)六淫邪氣或霧霾毒邪、情志不暢、飲食不當(dāng)或先天稟賦不足所引發(fā)，病機(jī)以肺脾氣虛、肺腎陰虛為本，痰、瘀、毒、熱、郁為標(biāo)，治法多攻補(bǔ)兼施，以益氣健脾、補(bǔ)肺滋腎治其本，豁痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒、疏肝理氣治其標(biāo)[8-9]。

目前關(guān)于CAG 合并肺結(jié)節(jié)還沒(méi)有相關(guān)基礎(chǔ)與臨床的研究，但是有諸多醫(yī)家在臨床和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了肺與胃的相關(guān)性。從胚胎發(fā)展來(lái)源看，呼吸和消化系統(tǒng)同來(lái)源于內(nèi)胚層，肺和胃有著共同的發(fā)育來(lái)源，為其相關(guān)性提供了基礎(chǔ)。另外在呼吸道和消化道發(fā)現(xiàn)多種對(duì)各種組織器官具有保護(hù)及調(diào)節(jié)作用的膚類物質(zhì)，稱為調(diào)節(jié)膚，這些膚類物質(zhì)為肺胃相關(guān)性提供了一定的生理基礎(chǔ)[10]。陳宇平等研究治療胃食管反流可以改善特發(fā)性肺纖維化的預(yù)后[11]。石海燕等研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范化抗胃食管反流治療可有效改善慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并胃食管反流患者肺通氣功能，減輕患者胃食管反流癥狀，緩解焦慮、抑郁情緒[12]。有研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者同時(shí)患有消化性潰瘍概率明顯高于其他非COPD患者[13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)肺心病伴有消化性潰瘍患者占17%～40%，高出非肺心病患者3～6倍[14]。可見，肺與胃確實(shí)存在相關(guān)性，在治療CAG 合并肺結(jié)節(jié)方面楊晉翔已用臨床驗(yàn)證，療效確切。但是從臨床提出假設(shè)再到科研去驗(yàn)證還需要進(jìn)一步研究，以明確相關(guān)機(jī)制，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

2 慢性萎縮性胃炎合并肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)

楊晉翔認(rèn)為CAG 合并肺結(jié)節(jié)多由于外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等多種因素影響，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失健，升降失度，氣、濕、痰凝于肺，肺絡(luò)不通成為結(jié)節(jié)，脾胃之氣不足，氣血生化乏源，胃體腺體萎縮，發(fā)展成慢性萎縮性胃炎。脾胃與肺在五行及經(jīng)脈循行方面相互聯(lián)系。《素問(wèn)·經(jīng)脈》有云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺?！崩顤|垣在《脾胃論》中說(shuō)：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”因此，脾胃與肺相互影響，氣機(jī)郁滯、痰濕瘀毒內(nèi)生，致生二病。CAG 合并肺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)多為胃脘不適，可伴有納差、噯氣、呃逆、反酸、燒心、口干、咽不適、咳嗽、有痰等癥狀，病位主要位于脾胃、肺，涉及肝、腎等。其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾肺氣虛為主，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為氣滯、痰濕、瘀毒。

2.1 脾肺氣虛 肺司呼吸，清氣攝于肺；脾主運(yùn)化，谷氣化生于脾。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！狈蔚那鍤馀c脾的谷氣注于心脈以行五臟六腑，成為臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。故肺脾兩臟同為后天之氣的源泉，有醫(yī)家提出“肺胃共為后天之本”[15]，生理上具有互相協(xié)同、互相資生的作用，在病理上互相影響。若肺臟有病，不僅清氣吸入不足，谷氣的輸布亦受影響，此為“子病及母”，久之導(dǎo)致肺脾俱虧?；蛞蚱⒌纳δ芩ト?，生化之源不足，肺金失其滋養(yǎng)，亦致肺脾氣虛，此為“土不生金”。其病理變化主要反映在清氣和谷氣的不足方面，而清氣與谷氣合而化生為宗氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·根結(jié)第五》云：“宗氣者，陽(yáng)明之所生，上出于肺，以司呼吸?！弊跉獾纳砉δ芸杀憩F(xiàn)為：走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，宗心肺而主燮理，統(tǒng)諸氣而安臟腑、布津液，抵御外邪等[16]。脾肺氣虛則宗氣不足，患者表現(xiàn)為面色不華、神疲乏力、食少納差，呼吸急促、心悸、舌淡苔白、脈弱等。此時(shí)胃鏡多表現(xiàn)黏膜變薄，紅白相間，以白為主，黏膜下血管清晰可見，或黏膜粗糙顆粒感，胃壁蠕動(dòng)減弱[2]65。

2.2 氣機(jī)郁滯 百病皆生于氣，氣在人體運(yùn)行不止而貴在流布暢通，運(yùn)行窒礙，則為氣滯。氣以“升降出入”為基本運(yùn)動(dòng)形式，肝升肺降、脾升胃降在調(diào)整全身氣機(jī)中起著重要的作用，因此臟腑氣滯中尤以肺氣壅滯、肝氣郁滯、脾胃氣滯最為多見。葉天士提出：“脾臟居中，為上下升降之樞紐?！薄端貑?wèn)·五臟生成論》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”《靈樞·決氣》有云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”《臨證指南醫(yī)案》有云：“上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻……氣舒則胃醒食進(jìn)?！笨梢姺纹⒃跉鈾C(jī)升降運(yùn)化中至關(guān)重要。另外肺胃以降為順，肺主肅降，胃主通降，黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中指出：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆。胃氣不降，肺無(wú)下行之路。是以逆也?！币虼朔魏推⑽冈谝簧須鈾C(jī)升降中起重要作用，正如《癥因脈治·喘癥論》云：“諸經(jīng)皆令人喘，而多在肺胃二家。喘而咳逆咳痰者，肺也；喘而嘔吐者，胃也?！绷硗馕笧榱?，傳化物而不藏，胃氣通降，可助肺下行，以防肺氣上逆。肺與大腸相表里，大腸傳化物有賴肺氣的推動(dòng)，而《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，故胃氣通降又有賴于肺，二者相互為用。肺與CAG 合并肺結(jié)節(jié)患者的氣滯癥狀常見為腹脹而痛，時(shí)作時(shí)止，得矢氣、噯氣則舒，胸悶、咳喘，舌淡紅、苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)等。此時(shí)胃鏡多表現(xiàn)為：胃黏膜明顯萎縮、紅白相間，線狀發(fā)紅，尤以胃竇部黏膜病變較重[2]63。

2.3 濕邪痰濁 《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰?！鼻移樯抵矗螢橘A痰之器，肺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)與“窠囊”類似，喻昌在《寓意草》中有具體描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難”“而肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)，可以僑寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然”?？梢姡谓Y(jié)節(jié)多為痰邪阻于肺絡(luò)。朱丹溪云：“凡人上中下有塊者，多是痰。”余聽鴻也說(shuō)：“痰阻皮里膜外，氣多血少之處，無(wú)血肉化膿，有形可成，即成痰塊、痰包、痰核、瘰疬等證?！?外寒及寒飲入胃上傳于肺致寒飲停肺?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“形寒寒飲則傷肺。”《素問(wèn)·咳論》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒?！狈尾奈钢委煘橛行緩?。CAG 合并肺結(jié)節(jié)的濕邪痰濁癥狀常見為脘腹脹滿，惡心嘔吐，大便溏瀉，胸悶，咳嗽，喘促，喉有痰聲，口淡無(wú)味，苔膩脈滑等。此時(shí)胃鏡多表現(xiàn)為：胃黏膜紅白相間，以紅為主，局部萎縮，可有小丘狀隆起[2]64。

2.4 瘀毒內(nèi)阻 久病成瘀，各種氣血功能失調(diào)導(dǎo)致瘀血的形成，如氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行形成瘀血，氣滯血亦滯形成瘀血，濕邪淤滯阻礙氣血正常運(yùn)行而致瘀血。朱丹溪認(rèn)為痰夾瘀血，自成窠囊?！毒霸廊珪酚性疲骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯也?！?《諸病源候論·諸痞候》認(rèn)為痞證是由于“營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，血?dú)廑杖?，不得宣通所致?！奔碈AG 病程日久，胃絡(luò)瘀痹，此時(shí)邪實(shí)正盛，往往兼夾食、濕、熱、痰等，膠著不化蘊(yùn)而成毒。楊晉翔認(rèn)為瘀毒內(nèi)阻為慢性萎縮性胃炎的一大病機(jī)[17]。曹洪麗等研究發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌（Hp）陽(yáng)性為發(fā)生肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。黃妙靈等研究發(fā)現(xiàn)Hp 感染與慢性萎縮性胃炎有關(guān)，隨著胃黏膜萎縮的加重，感染率上升[19-20]。幽門螺旋桿菌從中醫(yī)學(xué)的角度可以看作廣義的毒邪[21]，毒邪既可以看作是加重本病并產(chǎn)生病情變化的原因，又是本病脾胃虛弱易遭毒邪之果。CAG 合并肺結(jié)節(jié)的瘀毒內(nèi)阻癥狀常見為胃脘、胸部痞悶刺痛，痛有定處而拒按，食后痛甚，納食減少，飽脹不舒，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。此時(shí)胃鏡多表現(xiàn)為：胃黏膜紅白相間，色澤變灰暗，伴出血點(diǎn)及暗紅斑區(qū)，或黏膜下血管顯露，或黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣增生，或凹凸不平[2]64。研究發(fā)現(xiàn)胃絡(luò)瘀血患者胃鏡病理顯示萎縮程度以重度萎縮為主，且異型增生的發(fā)生率最高，其癌變風(fēng)險(xiǎn)最大[22]，這與“久病入絡(luò)”的理論相符。

3 慢性萎縮性胃炎合并結(jié)節(jié)性疾病的治法

本病的治療原則為扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。扶正主要從補(bǔ)養(yǎng)脾肺，祛邪則根據(jù)痰瘀毒等邪氣的夾雜和盛衰分別或聯(lián)合運(yùn)用調(diào)氣、祛濕、化痰以及活血解毒等治法，同時(shí)不忘宣利肺氣。

3.1 補(bǔ)養(yǎng)脾肺法 患者發(fā)病多源于飲食不節(jié)，或憂思郁怒、勞倦內(nèi)傷、久弱多病等，乃脾氣虛弱不能輸精于肺，化源不足則肺氣不足導(dǎo)致肺脾虛弱，患者常表現(xiàn)為面色萎黃、倦怠乏力、氣短懶言、語(yǔ)聲低微、自汗或多汗、脈象虛弱等全身癥狀。楊晉翔常用參苓白術(shù)散合二陳湯加黃芪、山藥、木香等。飲冷傷胃，寒飲上逆犯肺，或中焦虛寒，清陽(yáng)不升，以致肺中虛冷，氣不化津，津凝不布，出現(xiàn)肺脾虛寒，患者常表現(xiàn)為胃脘隱痛，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，脘腹痞滿，咳嗽，痰多清稀，泛吐清水，口不渴，手足不溫，形寒畏冷，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲。楊晉翔常用小建中湯加黃芪、白術(shù)、陳皮、高良姜、白扁豆等。嗜食辛辣炙煿之品，助陽(yáng)劫陰，或吐瀉傷津，以致胃液干枯，土不生金，導(dǎo)致肺胃陰虛，患者多表現(xiàn)為胃脘痞悶不舒或隱痛，嘈雜似饑，饑不欲食，口咽干燥，嗆咳，少痰、咳痰不爽，舌紅少津、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)，常用一貫煎加太子參、香櫞、佛手等。

3.2 調(diào)氣通降法 慢性萎縮性胃炎合并肺結(jié)節(jié)患者無(wú)論虛實(shí)，實(shí)邪無(wú)論氣滯、濕阻、痰凝、血瘀，總由氣滯、中焦通降失司所致，故治療必須著眼于“通”，通則氣機(jī)才能順暢，通則脾升胃降，肺氣宣降，不致滯而為脹為滿。通之之法，各有不同，應(yīng)根據(jù)病機(jī)，采用相應(yīng)治法，但重要的是調(diào)氣通降，氣機(jī)通降，才有助于祛除其他病邪，補(bǔ)藥才能達(dá)于病所。而調(diào)氣通降藥的運(yùn)用，宣肺常用麻黃、紫蘇葉、牛蒡子、桑葉、豆豉，降肺常用杏仁、桔梗、紫蘇梗、前胡等。脾胃氣滯，不寒不熱、不膩不燥者常用紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手，組成加味香蘇飲，具舒暢氣機(jī)之功，偏寒加高良姜、蓽澄茄，脅脹加柴胡、白芍，食滯加雞內(nèi)金、檳榔，陰虛加麥冬、沙參、石斛，血瘀加川楝子、延胡索。

3.3 祛濕化痰法 祛濕之法，楊晉翔認(rèn)為當(dāng)以芳化為主，兼以淡滲，或參以苦溫燥濕，或側(cè)重一法，需根據(jù)具體病情而定。祛濕用藥宜輕靈，不可見癥重而以重劑治之，否則欲速不達(dá)。濕去六七，方可議理脾之法以善后。芳香化濕常用藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁，淡滲多用茯苓、通草、車前子、澤瀉、瞿麥、萹蓄，苦溫燥濕常用陳皮、蒼術(shù)、厚樸，中焦?jié)裰爻Ｓ们灏胂?、茵陳、厚樸、薏苡仁、茯苓、神曲，并加枳殼、竹茹、陳皮、大腹皮等以流暢氣機(jī)。痰濕阻肺，宜燥濕化痰，降氣平喘，藥用陳皮、清半夏、茯苓、紫蘇子、白芥子、瓜蔞、杏仁，痰濕盛，胸悶、納呆明顯加蒼術(shù)、厚樸，喘急不能平臥加葶藶子、白果，脾氣虛弱加黨參、白術(shù)。

3.4 化瘀解毒法 胃為多氣多血之腑，貴在氣血調(diào)暢，若胃氣壅滯，影響血行，或濕熱痰阻，日久則胃黏膜微循環(huán)障礙，缺血乏氧，胃絡(luò)損傷，形成血瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，治療時(shí)用調(diào)血和氣的方法，藥用川楝子、延胡索、香附、陳皮、枳殼、大腹皮治療瘀血內(nèi)停。川楝子入肝，疏肝氣，能行氣通滯；香附理氣開郁，主入氣分，行氣之中兼行氣中血滯，為氣中血藥；延胡索活血利氣，主入血分，行血之中，兼行血中氣滯，為血中氣藥。川楝子、延胡索、香附三者配合，既能活血止痛，又能理氣寬中。陳皮理氣和胃化濕，與延胡索、香附、川楝子配伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝理氣；配以大腹皮及與枳殼二藥，取其下氣消脹除滿，通利大小腸。如病人郁久化火，伴見燒心、吐酸者，可加黃連、吳茱萸清火解郁行氣，加煅瓦楞子化瘀止酸；如胃痛喜暖畏寒，可入高良姜、甘松以行氣散寒止痛；若心煩喜嘔，舌紅苔黃，有熱象者可入梔子、竹茹。另外治療CAG，常用三七、白花蛇舌草、藤犁根、半枝蓮、半邊蓮等防癌解毒。有研究表明，清熱解毒、活血化瘀藥可明顯改變胃黏膜癌前病變的病理狀態(tài)[23]。

4 病案舉例

患者，張某，女，59 歲，2019 年9 月2 日初診。主因“胃脘脹滿不適2 年余，加重伴噯氣1 個(gè)月”就診?；颊咂剿匚鸽涿洕M不適，甚則痛甚，伴噯氣呃逆，口干，咳嗽，咽不適，納眠尚可，大便黏膩不暢，小便可，近期體質(zhì)量無(wú)明顯減輕，舌暗紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈弦滑。胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，膽汁反流。肺部CT 示：肺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，膽汁反流，肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：胃痞病，中醫(yī)證型：肺脾虛弱，痰濕瘀毒。治法：祛濕化痰，化瘀解毒。中藥處方：白術(shù)10 g，預(yù)知子10 g，三七粉3 g，徐長(zhǎng)卿10 g，桔梗10 g，香櫞10 g，半邊蓮10 g，藤梨根10 g，六月雪10 g，北沙參15 g，佛手10 g，白芍15 g，北敗醬15 g，茯苓15 g，枇杷葉10 g，旋覆花10 g，代赭石30 g，黨參10 g，白花蛇舌草10 g，化橘紅10 g。7劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。囑調(diào)暢情志，忌食辛辣、生冷、油膩之品。

2 診（2019 年9 月9 日）：患者訴胃脘脹滿不適緩解，噯氣呃逆減輕，口干減輕，排便較前通暢，時(shí)有咳嗽，有黃痰，乏力。在原方基礎(chǔ)上去掉佛手、白芍、茯苓、枇杷葉、橘紅，加上半枝蓮 10 g，黃芪15 g，百部10 g，款冬花10 g，白茅根30 g。繼服7 劑，煎服法同前。

3 診（2019 年9 月16 日）：患者自訴胃脘脹滿、噯氣等癥狀漸消，仍時(shí)有咳嗽，咽不適，在上方基礎(chǔ)上去掉預(yù)知子、三七粉、北沙參、半枝蓮、白茅根，加上木蝴蝶10 g，錦燈籠3 g，前胡10 g，白前10 g，蜜紫菀10 g。繼服7 劑，煎服法同前。后據(jù)此方隨證加減，服藥8 個(gè)月后患者癥狀全無(wú)，復(fù)查胃鏡及肺部CT 結(jié)果顯示：慢性淺表性胃炎，肺部無(wú)明顯異常。

按：本例患者年老體衰，胃脘不適，胃氣上逆則噯氣呃逆，胃病日久及肺，肺脾虛弱，津液運(yùn)化失調(diào)則痰濕內(nèi)蘊(yùn)發(fā)為咳嗽，脈弦滑，喉為肺之門戶則咽不適，苔黃膩示有濕熱之象，熱灼津液，津不上承則口干，病程日久入絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻則見舌暗紅、舌下脈絡(luò)瘀阻。綜合四診，考慮診斷為胃痞病，辨證屬肺脾虛弱，痰濕瘀毒。全方以四君子湯變方為底方，患者噯氣呃逆，屬胃氣上逆，因此用旋覆代赭湯降逆化痰，益氣和胃，佐香櫞、佛手理氣疏肝和胃，患者口干予北沙參、白芍養(yǎng)陰生津，日久瘀血入絡(luò)，予北敗醬、預(yù)知子活血化瘀，予徐長(zhǎng)卿、化橘紅、六月雪祛濕化痰，桔梗宣肺祛痰，予三七粉、半邊蓮、藤犁根、白花蛇舌草防癌抗癌。患者胃脘情況減輕，肺部癥狀明顯，故2 診、3診著重解決肺部問(wèn)題，予款冬花、百部、蜜紫菀、白前、前胡潤(rùn)肺止咳化痰，錦燈籠、木蝴蝶清肺利咽化痰，肺胃同治，用藥精準(zhǔn)，療效確切。