曹培晨，付新利

（山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵犯四肢大小關(guān)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性多系統(tǒng)疾病，以中小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹首發(fā)或有周身關(guān)節(jié)游走性疼痛，后期往往會有“紐扣花樣”“天鵝頸樣”“掌指關(guān)節(jié)脫位”畸形，本病致殘率高。2006 年第2 次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：RA 是目前我國關(guān)節(jié)病所致肢體殘疾的第1 位原因[1]。西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素、抗炎止痛藥物及抗風濕藥物為主，臨床不良反應(yīng)較大，費用高昂，患者依從性較低。而中醫(yī)藥治療不僅可以控制病情，改善癥狀，也可以改善西藥帶來的不良反應(yīng)。

張鳴鶴（1928—），男，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)風濕病醫(yī)療、教學、研究工作60 余年，提出“熱毒致痹”學說，首倡清熱解毒法論治風濕免疫疾病，擅長治療類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等各種風濕免疫性疾病。筆者有幸跟師張鳴鶴教授5 年，現(xiàn)將其臨證思想與用藥經(jīng)驗闡述于下。

1 病因病機

類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“尪痹”范疇，其記載可追溯至《素問·痹論 》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……其熱者，陽氣多，陰氣少……故為痹熱?！苯?jīng)過數(shù)十年臨床實踐，張鳴鶴發(fā)現(xiàn)有的病人即使有惡風怕涼等陰證表現(xiàn)，但仍有關(guān)節(jié)撫之灼熱感或視之紅腫、口干眼干等陽性證候，診脈也大多表現(xiàn)為弦數(shù)，其表現(xiàn)正符合張鳴鶴“因炎致痛、炎生熱毒、熱灼則痛”的學術(shù)觀點[2]。其病因多為正氣不足，飲食失當，情志不暢，先傷肝脾，氣機暴亂，氣虛津液運行失常?！皻鉃檠畮洝?，氣機失調(diào)，則血不循經(jīng)；脾主運化，水濕、痰濁不運，流注骨節(jié)，則成水腫；勞逸起居失常、衛(wèi)外不固，熱、風、寒、濕之邪外侵，內(nèi)外相合，邪郁化火，火熱過盛則化毒為主要病因。其病機為邪氣阻滯于肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，氣血痹阻不通，不通則痛，加之毒熱邪氣灼筋傷絡(luò)，故臨床患者多以關(guān)節(jié)疼痛起病。尪痹日久，正氣愈虛，耗氣傷血，而見面黃或面白、乏力等氣血虧虛之象，關(guān)節(jié)無以濡養(yǎng)，不榮則痛；累及肝腎，肝主血，主疏泄，疏泄失司，痰濁、瘀血流滯于骨節(jié)，故見皮膚瘀斑、類風濕結(jié)節(jié)；腎主骨生髓，腎精虧虛，骨、髓無以正?；婈P(guān)節(jié)腫大畸形、骨質(zhì)疏松等癥。

2 治法方藥

2.1 清熱解毒貫徹始終 尤在涇《金匱翼》曰：“痹者閉也，以經(jīng)絡(luò)為邪所閉?！憋L寒濕邪易從陽化熱，加之內(nèi)生熱毒，攻注臟腑、血脈、關(guān)節(jié)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛?！额愖C治裁·痛風歷節(jié)風論治》認為“初因寒濕風郁痹陰分，久則化熱攻痛”，故針對核心病機，在治療時多用清熱解毒法。常用藥物：金銀花、黃柏、羚羊角、虎杖等。

金銀花甘寒清芳，性偏宣散，善治溫病血熱。張鳴鶴認為其內(nèi)除臟腑之熱毒，外治癰腫瘡毒、斑疹疥癬，并無敗胃傷正之不良反應(yīng)，臨證多應(yīng)用20～24 g。黃柏苦寒，可清熱燥濕、瀉火解毒、除蒸療瘡，《珍珠囊》載黃柏又可“補腎不足，壯骨髓”，可見其不僅可燥濕消腫，又可補腎壯骨，對于濕熱浸淫關(guān)節(jié)而見紅腫熱痛者，可用到15 g?！吨腥A本草》謂虎杖能清熱利濕解毒、活血散瘀、祛風通絡(luò)，其清熱消腫之力強，尤適合用于類風濕關(guān)節(jié)炎患者伴有關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、灼熱者?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，虎杖具有抗炎、減少炎性滲出的作用，其主要成分虎杖苷能夠降低血清炎性因子表達水平，促進滑膜細胞凋亡，改善關(guān)節(jié)腔炎癥狀態(tài)[3]，臨床常用至20 g，且療效較為顯著。羚羊角，《別錄》“苦，微寒，無毒”，入肝經(jīng)，可平肝熄風，清熱鎮(zhèn)驚，解毒?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，……其充在筋。”張鳴鶴認為人體疲勞、疼痛的感覺來源于肝?！端貑枴の迮K生成》：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”筋附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是連結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉、主司運動的組織，《本草綱目》載：羚羊角平肝舒筋。經(jīng)脈攣急、歷節(jié)掣痛時，羚羊角助肝司疏泄之職，使筋脈得以條暢，疼痛得以緩解?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，羚羊角的藥理作用主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、改變血管通透性、增強免疫等方面[4]。張鳴鶴在使用時常用1.2 g，分早晚2 次，水沖服。

2.2 活血通絡(luò)，緩急止痛 外邪侵襲人體，入里化熱，與血氣相搏交攻，故疼痛，正符合《諸病源候論》論述。朱丹溪在《格致余論·痛風論》中說“大率因血受熱己自沸騰”，后“熱血得寒”“污濁凝澀，所以作痛”[5]，則說明了病邪留滯于血脈經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故有不通則痛；榮衛(wèi)之氣及精微物質(zhì)運行不暢，無以榮養(yǎng)筋骨血脈，故有不榮則痛。在治療上，張鳴鶴主張使用忍冬藤、大血藤、雷公藤等藤類藥物及赤芍、制川烏等不單純具有活血通絡(luò)作用的藥物。

《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類藥物取象比類，大多具有通利經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、舒筋活血之效，但又因其藥性之間差異，臨床運用時也不盡相同。雷公藤，味苦，有大毒，《藥性論》中云“能治風疽，疝氣腫墜，凝血，除濕風”，患者關(guān)節(jié)癥狀較重者適宜使用，一般應(yīng)用9 g，若效果不顯，可加至15 g，但此藥煎煮不當、藥量較大時易產(chǎn)生肝、腎、生殖系統(tǒng)毒性[6]。忍冬藤甘、寒，可清熱解毒，疏風通絡(luò)，《綱目》載“治一切風濕氣及諸腫毒……散熱解毒”，既能清氣分絡(luò)中之熱，又可通絡(luò)中之滯，臨床常用20 g；大血藤苦、平，可解毒消癰、活血止痛、祛風除濕、殺蟲，臨床上常用至20 g。上兩藥常聯(lián)合使用，既可清解筋脈、骨節(jié)之中熱毒，又可活絡(luò)中之毒，蕩滌血中瘀滯而養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。赤芍，味苦、微酸，可清熱涼血，散瘀止痛，其色紅入血，故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血，涼熱血。張鳴鶴在運用時常與甘草同用，甘草味甘可緩急止痛，兩藥合用，酸甘化陰，緩急舒筋止痛?，F(xiàn)代藥理學研究，芍藥與甘草合用具有良好的減少炎性滲出、抗炎止痛作用[7]。制川烏，味辛、苦，性熱，具有祛風除濕、溫經(jīng)止痛之效。張鳴鶴在應(yīng)用時遵循《金匱要略》中烏頭煎之意，因其內(nèi)達外散，能升能降，開通、止痛之力強，且有大毒，在應(yīng)用時常用至6 g，并囑患者先煮30 min，以減輕毒性[8]。

2.3 調(diào)護中焦 《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》：“經(jīng)曰：安谷則昌，絕谷乃亡……胃氣一敗，百藥難施……谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》也強調(diào)脾胃在輸布精微物質(zhì)，滋養(yǎng)周身的重要性：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！奔{眠與二便的調(diào)暢，是病人質(zhì)量生活與治療疾病道路上不可避免的話題?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》說“谷入于胃，以傳與肺”“五臟六腑，皆以受氣”，水谷精氣中“清者為營，濁者為衛(wèi)”。脾胃為人體氣機升降出入的中樞、營衛(wèi)之氣的生成之本，清熱解毒藥大多為寒涼之品，易傷脾敗胃，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，致使機體祛邪無力。2.3.1 氣虛 《脾胃虛實傳變論》提出：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由所生也?！睔馓搫t運化水谷無力、肢體倦怠或有關(guān)節(jié)水腫，針對脾胃氣虛證患者使用黨參15 g，炒白術(shù)12 g，甘草6 g 補脾益氣。黨參補中益氣，和脾胃，《藥性論》言“白術(shù)主大風、頑痹……水腫脹滿，及胃氣虛”，炒制后更具補益中焦之力；甘草既可清熱解毒、補益中焦，又可調(diào)和諸藥，緩解藥物毒性兼能延長藥物作用時間，以便長時間發(fā)揮中藥療效。

2.3.2 陽虛 中焦陽衰，虛寒內(nèi)生，可見便溏、腹痛、消化不良等癥?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》載：“太陰濕土，得陽始運”，故在治療時對此類患者施用干姜6 g，蓽茇10 g 溫中散寒之品。氣滯證患者易蓽茇為蓽澄茄10 g 或加用桂枝10 g 溫中行氣。干姜性辛，辛則能散，散凝滯、痰結(jié)，可燥濕消痰；味溫，可溫中散寒，回陽通脈。蓽茇、蓽澄茄均可溫中散寒，蓽澄茄性能走，又添行氣止痛之功。張錫純謂桂枝力善宣通，能升大氣、降逆氣、散邪氣，為其味辛微甘，性溫，故又善和脾胃，溫中焦，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降……其宣通之力又能導引三焦下通膀胱以利小便[9]，此藥既能溫中行氣散寒又能利濕消腫，故臨床多用之。

2.4 調(diào)補先天，壯骨益髓 “命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”《景岳全書·命門余義》認為，腎之陰陽為臟腑陰陽之本。腎之陰陽虛衰，則腎精生化乏源，可見骨失濡養(yǎng)，髓弱骨空，導致骨、關(guān)節(jié)疼痛。王肯堂在《證治匯補》中記載，痹病的原因有風、濕、寒、熱、瘀、滯等原因，此皆標也，“腎虛，其本也”。故張鳴鶴在臨床上尤其重視調(diào)補先天之本，常用桑寄生、川牛膝、肉桂等。桑寄生補肝腎，強筋骨，除風濕，通經(jīng)絡(luò)，益血。肉桂辛、甘，大熱，有補火助陽、引火歸元、通經(jīng)散寒、活血止痛之效。張鳴鶴認為，桑寄生，攀附桑樹而生，得天氣相資，可補腎之精氣，且有上承之性，肉桂，味芳香濃烈，乃桂樹下段之皮，有下達之性，二者合用，內(nèi)而臟腑筋骨，外而經(jīng)絡(luò)腠理，周身上下，補益肝腎、祛風除濕通絡(luò)之力莫不通達。川牛膝有逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋之效，其味甘，則有補益之性，且能引藥下行，在患者下肢關(guān)節(jié)腫痛較明顯時，藥量常用至15 g。

3 病案舉例

丁某，女，40 歲，已婚。初診：2012 年4 月9 日。病史：全身多關(guān)節(jié)疼痛4 年。現(xiàn)仍右腕、兩手近指關(guān)節(jié)腫痛，兩膝腫痛，右膝尤重，勞累或遇陰雨天氣易加重。曾在當?shù)貦z查，診為類風濕關(guān)節(jié)炎，使用甲氨蝶呤、潑尼松及中成藥治療?，F(xiàn)仍日服潑尼松5 mg，甲氨蝶呤10 mg 每周1 次。查體：形體較肥胖，兩手近指關(guān)節(jié)輕腫，屈伸受限，右腕腫，強直不能屈曲，兩膝腫，右膝中度積液，舌質(zhì)暗紅、苔白厚、稍膩，脈滑略數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)正常；ESR 54 mm/h，ASO 101 IU/L，RF 121 IU/mL，CRP 14.4 mg/L，CCP 160 IU/mL；肝腎功（-）。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尪痹。處方：金銀花20 g，黃柏12 g，大血藤20 g，雷公藤15 g（先煎），田基黃20 g，貓眼草15 g，豬苓20 g，澤瀉15 g，車前草15 g，羌活15 g，獨活20 g，蓽澄茄10 g，桂枝10 g。水煎服，日1 劑，早晚溫服。西藥繼續(xù)服用醋酸潑尼松每日5 mg；鈣爾奇D，每日1 片。

2012 年6 月10 日復診：癥狀明顯減輕，兩膝消腫，疼痛減輕，右膝積液已除，兩手指節(jié)腫痛亦有好轉(zhuǎn)，但右腕腫痛仍明顯，局部觸壓痛明顯，手持無力，舌脈同上。中藥按上方去黃柏、車前草，加虎杖20 g，土茯苓20 g，水煎服，服法同上。西藥繼服潑尼松、鈣爾奇D，每日各1 片。同時給予倍他米松磷酸鈉注射液1 mL，加入2%利多卡因1 mL，右腕關(guān)節(jié)內(nèi)注射1 次，以后每2 周重復注射1 次。

2012 年8 月12 日3 診：癥狀續(xù)有改善，兩膝關(guān)節(jié)痛止，兩手指節(jié)腫消，但仍有脹痛不適，右腕腫痛明顯好轉(zhuǎn)，且能稍稍屈曲活動，苔薄白，脈沉緩。復查：血常規(guī)正常，ESR 32 mm/h，RF 58 IU/mL，CRP 9.39 mg/L，CCP 53 IU/mL。中藥按6 月10 日加減方繼續(xù)服用，服法同上。西藥潑尼松改為每2 日服用5 mg，右腕關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松改為每月1 次。

2012 年12 月10 日4 診：癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，兩手指節(jié)脹痛輕，右腕關(guān)節(jié)腫痛消失，能屈伸活動，但仍不耐握力，舌脈同上。復查：ESR 11 mm/ h，RF 38 IU/mL，CRP 0.24 mg/L，CCP 53 IU/mL。中藥仍按原方每2 日服用1 劑，鞏固療效。西藥完全停用。

按：患者素體痰濕偏盛，復感風濕熱邪，病程日久，攻注關(guān)節(jié)，可見指、腕關(guān)節(jié)疼痛；痹阻關(guān)節(jié)，氣血無以正常流通，故有右腕關(guān)節(jié)僵直；濕邪流注關(guān)節(jié)，可見膝關(guān)節(jié)水腫，舌苔脈象仍說明患者濕熱之邪較盛。故治療時仍以祛邪為主，以清熱解毒，祛風通絡(luò)、健脾利濕為原則，方以金銀花清熱解毒；黃柏清熱燥濕，田基黃、貓眼草清熱利濕，3藥合用更添祛濕清熱之力；大血藤、雷公藤既可清熱解毒，又可通絡(luò)活血；前人謂“治濕不利小便非其治也”，方中豬苓、澤瀉、車前草清熱利濕消腫；羌活、獨活合用祛風除濕止痛；蓽澄茄溫中行氣，桂枝性溫，又具發(fā)散之性，兩藥既可顧護中焦脾胃，防清熱藥寒涼敗胃，又兼有溫通行氣止痛之效，亦可推動藥力遍布周身。服用潑尼松5 mg 抑制免疫，同時應(yīng)用鈣劑預防骨質(zhì)疏松。2 診時，患者疼痛稍減，膝關(guān)節(jié)積液已消，仍有右腕腫痛，患者體內(nèi)熱毒、濕邪較前均有好轉(zhuǎn)，故去黃柏、車前草，加用虎杖祛風除濕，散瘀止痛；土茯苓清熱利濕，通利關(guān)節(jié)?；颊邌侮P(guān)節(jié)疼痛癥狀較明顯，治療時應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射長效激素治療，緩解癥狀，減輕痛苦。3 診時，患者炎性指標下降，且癥狀均改善，潑尼松改為2 日服用5 mg，效不更方。4 診時炎性指標明顯好轉(zhuǎn)，且關(guān)節(jié)癥狀僅有輕微不適，停用激素，囑患者守方繼服，鞏固療效。

4 結(jié)語

在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中，張鳴鶴緊抓核心病機“熱毒”，組方簡要，用量精準。張鳴鶴認為內(nèi)生、外感之風、寒、濕、熱邪往往相互為虐，熱毒與風、寒、濕邪“同氣相感”，相合為患，諸邪氣留注筋脈、骨節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈失養(yǎng)、拘急為本病的基本病機，而熱毒偏盛，火熱邪毒攻注關(guān)節(jié)、臟腑則為貫穿疾病始終的病理因素。在臨證之時，“清熱解毒法”收效迅速，為治療類風濕關(guān)節(jié)炎打開了新思路。