劉美斯,王一程,趙仕博,林婧婧,劉雪穎,符浩楠,趙永烈
(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)
偏頭痛為臨床常見的原發(fā)性頭痛,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中、重度搏動(dòng)性疼痛,伴惡心、畏聲、畏光等癥狀,影響生活質(zhì)量,增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來,偏頭痛發(fā)病機(jī)制取得重大進(jìn)展,尤其是對三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)及降鈣素基因相關(guān)肽的系列研究,有望改變偏頭痛的治療現(xiàn)狀[2]。目前治療偏頭痛主要以急性發(fā)作期的非特異治療為主,多數(shù)患者選擇自行應(yīng)用布洛芬等非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛,可能緩解疼痛,但有產(chǎn)生藥物依賴或進(jìn)展成為慢性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)[3]。新型降鈣素基因相關(guān)肽類藥物或處于臨床試驗(yàn)階段,或尚未引進(jìn)[4]。偏頭痛預(yù)防期藥物種類多樣,如鹽酸氟桂利嗪、阿米替林、托吡酯等均對偏頭痛的預(yù)防有效,但服用周期長,潛在不良反應(yīng)多,患者較難接受[5]。中醫(yī)藥治療偏頭痛有獨(dú)特優(yōu)勢,以整體觀念為核心的辨治體系,能夠調(diào)節(jié)氣血陰陽及臟腑功能,既適用于急性期止痛,又適用于預(yù)防期調(diào)整,最終達(dá)到降低發(fā)作頻率、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間的目的,同時(shí)還可以調(diào)節(jié)失眠、焦慮等共患疾病。脈象是辨治的重要依據(jù),能夠反映臟腑狀態(tài)及氣血盛衰。趙永烈教授多年來致力中醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究,在偏頭痛的臨床辨治中尤其重視脈象,長于調(diào)節(jié)肝脾功能[6],善用風(fēng)藥祛風(fēng)止痛[7]。
1.1 弦脈多見,解郁為主 《素問·宣明五氣篇》[8]曰:“五臟應(yīng)象,肝脈應(yīng)弦?!毕颐}狀若弓弦,乃木氣之郁象,主肝膽病、痛癥及水飲等。弦為肝之本脈,偏頭痛與肝密切相關(guān),故尤以弦脈多見,《四診抉微》[9]謂:“頭痛多弦”,《醫(yī)學(xué)入門》[10]曰:“雙弦者,肝氣有余”。肝主疏泄,為風(fēng)木之臟,若情志失調(diào),肝木失和,則氣郁化火,上擾清陽;或思慮過多,肝血暗耗,則腦竅失濡,均可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生?!杜R證指南醫(yī)案》[11]言:“脈弦,頭脹耳鳴火升,此肝陽上郁,清竅失司?!备文究似⑨劃裆?,痰火夾雜襲絡(luò),亦發(fā)為頭痛,表現(xiàn)為弦滑、弦數(shù)等脈。《醫(yī)碥》[12]載:“弦數(shù)為熱痛……弦滑為痰飲?!薄豆P花醫(yī)鏡》[13]載:“肝熱之癥,脈左關(guān)必弦數(shù),其癥為眩暈……為頭痛”?;蛴衅剿匾拙o張或高血壓病患者,可出現(xiàn)弦緊脈,《診家樞要》[14]載:“弦緊,癥痛?!壁w永烈在治療弦脈偏頭痛患者時(shí)多以柴胡劑化裁,如柴胡疏肝散、逍遙散、散偏湯等。若兼滑、數(shù),加溫膽湯清化痰熱;若兼細(xì),加四物湯補(bǔ)益氣血;若伴有焦慮緊張情緒,加玫瑰花、凌霄花等調(diào)暢情志;若有口苦、情緒急躁,則加龍膽、梔子等瀉火。
1.2 溢脈時(shí)有,治可潛陽 寸而上過,直達(dá)魚際,則為溢脈,《難經(jīng)》[15]曰:“上魚為溢,為外關(guān)內(nèi)格”,意指體內(nèi)陰盛,格陽于外。后世醫(yī)家認(rèn)為溢脈可指病位,虞摶[16]提出“脈溢者病在上”,常見于頭部及心肺疾病。溢脈可指病機(jī),《近代中醫(yī)珍本集》[17]曰:“上焦氣火沸騰,脈必應(yīng)之而上溢”,《名醫(yī)類案》[18]曰:“肝脈弦,出寸口者……肝火不泄,逆而上行”,即溢脈多為火熱熏蒸的表現(xiàn),尤其是肝火。除見于上述實(shí)證外,溢脈也可見于上實(shí)下虛,《脈學(xué)正義》[19]曰:“凡陽焰太甚,火升巔頂者,其脈必上溢入魚,而肝腎之火不藏”,即氣升太過,下失元陽固攝。溢脈也見于氣血旺盛之平人,《馮氏錦囊秘錄》[20]載:“有此脈者,此天稟之厚,元神充滿,上溢于魚也,其人必壽”。趙永烈臨床辨治溢脈偏頭痛患者,肝陽上亢者,以潛陽降逆之法,常用龍骨、牡蠣、鱉甲等;痰熱上擾者,加清化之品,如竹茹、枳實(shí)等;如有上實(shí)下虛之癥狀,佐引火歸元之肉桂、附子等。
1.3 浮緊風(fēng)寒,祛邪通絡(luò) 浮脈輕清表淺,《脈經(jīng)》[21]謂:“舉之有余,按之不足?!标P(guān)于浮脈主病,何廉臣[22]言:“浮為風(fēng)”,《脈訣匯辨》[23]曰:“浮病為陽,其病在表。左寸浮者,頭痛目?!薄oL(fēng)為陽邪,頭居陽位,易侵襲腦絡(luò),而致頭風(fēng)發(fā)作,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言:“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)。” 風(fēng)為百病之長,又易夾雜他邪共同為病,尤以寒邪為多,緊脈、浮緊脈多見。緊脈狀如轉(zhuǎn)索、如切繩,脈道緊束,因寒收引,《脈理求真》[24]曰:“緊為陰邪內(nèi)閉”,《三因極一病證方論》[25]曰:“緊為寒,為痛”。偏頭痛患者見浮脈或浮緊脈者,常伴惡風(fēng),汗多或無汗,均訴以頭部明顯,并多有頸項(xiàng)僵硬。趙永烈在治療時(shí)多以桂枝湯調(diào)其營衛(wèi),根據(jù)疼痛部位不同,加白芷、藁本、葛根、羌活等引經(jīng)藥,若寒象明顯,則合麻黃附子細(xì)辛湯化裁溫經(jīng)止痛;若風(fēng)寒阻絡(luò),瘀滯不通,再佐姜黃、雞血藤等活血化瘀。
1.4 沉弱細(xì)澀,通補(bǔ)并行 偏頭痛患者或病久體虛,或稟賦不足,繼而脈道不充,腦絡(luò)失榮,出現(xiàn)沉弱、細(xì)澀等脈?!秼D人大全良方》[26]載:“婦人患頭風(fēng)者,十居其半,每發(fā)必眩,如在車船上。蓋因血虛、肝有風(fēng)邪襲之爾”,邪氣侵襲腦絡(luò)發(fā)為頭風(fēng),責(zé)之機(jī)體正氣不足,氣血虧虛。若見沉弱細(xì)澀虛候脈象,趙永烈常投以黃芪補(bǔ)五臟之虛,并與行氣消積之莪術(shù)相配,使得補(bǔ)中有行不壅中。若是腎元虛冷者,則以重劑附子補(bǔ)火助陽。在大劑量黃芪、附子的使用中,多為逐漸加量,根據(jù)患者病況而定。
2.1 案1 魯某,女,31 歲,2019 年5 月7 日初診,頭痛13 年余,疼痛部位以兩顳側(cè)太陽至后枕部為主,發(fā)作前有先兆,視物模糊,呈水波紋樣,發(fā)作時(shí)伴畏光、畏聲、惡心,偶有嘔吐,搏動(dòng)樣疼痛,持續(xù)5 h 以上,視覺模擬評分(VAS)為7 分。平素納可,喜辣,二便調(diào),口干苦,睡眠欠佳。舌體暗紅,舌尖紅,苔白,左脈弦細(xì)數(shù),右脈沉滑數(shù)。既往有鼻炎史。其母有偏頭痛病史。診斷為偏頭痛,痰火上擾證。方用黃連溫膽湯合散偏湯加減,方藥組成:陳皮15 g,姜半夏15 g,茯苓15 g,枳實(shí)15 g,竹茹20 g,黃連10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,柴胡12 g,香附10 g,白芥子10 g,白芷10 g,川芎30 g,郁李仁15 g,白芍30 g,夏枯草30 g,刺五加30 g,7 劑。2019 年5 月14 日二診,訴頭痛減輕,VAS 評分為4 分,搏動(dòng)樣疼痛,睡眠改善不明顯,口干苦減輕。舌暗紅,苔薄白,脈沉滑數(shù),寸部上魚際,尺部弱。前方加肉桂6 g,生龍齒45 g,炒棗仁30 g,陳皮25 g,姜半夏25 g,白芥子6 g,7 劑。2019年5月21日三診,訴近1周頭痛未發(fā)作,睡眠好轉(zhuǎn),口干減輕,無口苦。舌暗紅,苔薄,脈沉滑數(shù),寸部上魚際,尺部弱。前方加川牛膝20 g,龜板15 g,7 劑。2019 年6 月4 日四診,訴頭痛未再發(fā)作,顏面部出現(xiàn)痤瘡,納可,口中和,眠可,偶有早醒,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈沉滑數(shù),寸部上魚際,尺部弱。前方去白芥子,加肉桂10 g,山萸肉20 g,生枇杷葉15 g,川芎減至6 g。此后頭痛偶有發(fā)作,仍以黃連溫膽湯合散偏湯加減,疼痛程度及頻次均較用藥前明顯減輕。
按:患者青年女性,頭痛10 余年,有偏頭痛家族史,稟賦不足,后天飲食失調(diào),釀濕生痰,加之易有情志失常,肝郁脾困,痰火夾雜上擾腦絡(luò),而致頭痛反復(fù)發(fā)作,見左脈弦細(xì)數(shù),右脈沉滑數(shù)。治以化痰解郁,通絡(luò)止痛,方用陳皮、半夏理氣燥濕化痰,茯苓健脾滲濕寧心神,枳實(shí)降氣消痰通痞塞,竹茹清化熱痰除煩,黃連清熱燥濕,石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、益智安神,柴胡、香附疏肝解郁,川芎活血散瘀、行氣開郁止痛,白芍養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,白芷祛風(fēng)散寒止痛,白芥子祛痰通絡(luò),郁李仁利水通導(dǎo),夏枯草清熱化痰,并與半夏交通陰陽以促眠,刺五加健脾益腎安神。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾祛痰、止痛安眠之功。二診時(shí)頭痛程度減輕,仍眠差,脈見沉滑數(shù),寸部上魚際,尺部弱,考慮痰火仍有,且氣血上涌,元陽稍有失固之勢,前方陳皮、姜半夏加量,增強(qiáng)理氣化痰之力,加生龍齒以重鎮(zhèn)安神斂肝陽,肉桂溫補(bǔ)命門火、散寒通血脈,加酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血以安神,減白芥子消散之力。三診頭痛未犯,睡眠好轉(zhuǎn),舌脈變化不大,仍為溢脈,用川牛膝以加強(qiáng)引藥下行之力,龜板滋陰潛陽,養(yǎng)血益腎。四診訴未頭痛,面部痤瘡,舌脈同前,尺脈仍弱,加肉桂引火歸元,另用山萸肉補(bǔ)精助陽,枇杷葉清肺胃火、祛痘瘡,頭痛既解,恐大劑量川芎辛散耗氣,減至小量調(diào)和氣血。
2.2 案2 吳某,女,40 歲,2019 年11 月14 日初診,主因“頭痛30 余年”就診,疼痛性質(zhì)為搏動(dòng)樣,部位為全頭,平均每周發(fā)作1 次,每次發(fā)作持續(xù)8 h 以上,VAS 評分8 分,伴惡心、嘔吐、畏光,雙眼外側(cè)偏盲,勞累、情緒緊張、睡眠不足時(shí)可誘發(fā)。平素頭部怕風(fēng),頭頂如有物壓迫,頭皮跳痛。易疲勞,胃時(shí)有不適,納可,眠差,二便調(diào)。舌暗,苔稍白膩,左脈弦細(xì)澀,右脈沉細(xì)澀。曾行頭顱核磁共振及頸部血管超聲檢查,均未見明顯異常。其母有偏頭痛史??紤]診斷偏頭痛,氣血不足證,方用當(dāng)歸四逆湯加減,方藥組成:桂枝12 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸20 g,細(xì)辛6 g,通草10 g,柴胡12 g,香附10 g,川芎15 g,熟地黃30 g,生黃芪60 g,莪術(shù)10 g,肉桂15 g,附子15 g,白芥子6 g,白芷10 g,黃精20 g,14 劑。2019 年12 月5 日二診,訴近3 周頭痛發(fā)作1 次,VAS 評分為 3 分,呈搏動(dòng)樣疼痛,持續(xù)18 h。頭部仍怕風(fēng),頭頂壓迫感仍有,夜間易醒,醒后可入睡,疲勞感好轉(zhuǎn),膝部時(shí)有疼痛。舌暗,少津,苔稍白膩,左脈弦細(xì)弱,右脈沉細(xì)澀。前方加雞血藤45 g,生黃芪80 g,附子20 g,白芍20 g,黃精30 g,14 劑。2019 年12 月19 日三診,訴近2 周頭痛未再發(fā)作,時(shí)有頭皮跳動(dòng)感,睡眠好轉(zhuǎn),疲勞感進(jìn)一步改善,頭部怕風(fēng)感仍有,近日出現(xiàn)口腔潰瘍。舌暗淡,苔白膩,左脈弦細(xì),右脈沉細(xì)澀。前方去生姜,大棗,加附子25 g,白芍30 g,炙甘草10 g,黃柏15 g,砂仁10 g。2020 年1 月2 日四診,訴近2 周未再頭痛,偶有頭皮跳動(dòng)感,眠淺,時(shí)覺疲勞,口腔潰瘍好轉(zhuǎn)。舌暗淡,苔稍白膩,左脈弦細(xì)緩,右脈沉細(xì)澀。前方去雞血藤、黃柏,加油松節(jié)10 g,威靈仙20 g,川芎25 g,生龍骨45 g,14 劑。2020 年1 月23 日五診,訴近2 周頭痛發(fā)作1 次,VAS 評分1~2 分,時(shí)覺頭部沉重,后枕部及眼眶部不適,睡眠好轉(zhuǎn),仍時(shí)覺疲勞。舌暗紅,苔稍白膩,左脈弦緩,右脈沉細(xì)澀。前方去細(xì)辛、通草、熟地黃,加生黃芪100 g,莪術(shù)15 g,白芷15 g,14 劑。病人此后因工作繁忙未再復(fù)診,電話隨訪訴頭痛偶有發(fā)作,程度及頻次均有改善。
按:患者中年女性,頭痛30 余年,有家族史,素體虧虛,飲食起居失節(jié),復(fù)又勞累,情緒欠佳,考慮氣血不足,皮膚肌肉失養(yǎng),脈道不充,營衛(wèi)失和,易感外邪,凝滯經(jīng)絡(luò),發(fā)為頭痛,見左脈弦細(xì)澀,右脈沉細(xì)澀。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血,溫經(jīng)散寒,方用桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒通血脈,白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛,生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)、建運(yùn)中焦,炙甘草調(diào)和諸藥,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,通草通經(jīng)活絡(luò),熟地黃滋養(yǎng)腎陰,肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽,黃精補(bǔ)腎益精,健脾益氣,黃芪大補(bǔ)元?dú)?,莪術(shù)行氣使補(bǔ)而不滯,柴胡、香附疏肝解郁,川芎活血止痛,白芥子化痰通絡(luò),白芷祛風(fēng)止痛。全方補(bǔ)氣和血,滋陰益陽。二診時(shí),頭痛程度減輕,疲勞感好轉(zhuǎn),左脈弦細(xì)弱,右脈沉細(xì)澀,前方已見效,脈仍澀弱,將黃芪、黃精、附子、白芍加量,以加強(qiáng)補(bǔ)益精氣、溫陽止痛之功,另加雞血藤補(bǔ)血活血,舒筋通絡(luò)。三診時(shí)頭痛未作,頭皮跳動(dòng),眠可,仍怕風(fēng),氣血漸復(fù),右脈仍沉細(xì)澀,去姜棗,附子加量至25 g,以通脈助陽、散寒止痛,白芍加量至30 g,助柔筋解痙之力,另加黃柏堅(jiān)腎瀉熱,砂仁扶土和胃,甘草加量調(diào)和中焦,達(dá)補(bǔ)土服火之用。四診時(shí),癥狀均有改善,去雞血藤、黃柏,川芎加至25 g,以活血止痛,加油松節(jié)、威靈仙去風(fēng)濕痹痛,生龍骨斂陽安神。五診時(shí),頭痛發(fā)作1 次,程度已明顯減輕,時(shí)疲勞,左脈弦緩,右脈沉細(xì)澀,黃芪加量至100 g 大補(bǔ)元?dú)?,莪術(shù)加量防過補(bǔ)滯氣,另加白芷祛風(fēng)散寒。
脈象作為疾病辨治中的重要依據(jù),不僅可以定病位之所在臟腑,亦可定病因之邪氣所屬與病性之虛實(shí)夾雜。由于疾病和機(jī)體的復(fù)雜性,臨床中以復(fù)合脈更為多見。偏頭痛以弦滑脈、寸溢脈多見,亦有弦細(xì)、沉弱者,臨癥中須仔細(xì)分辨,尤其是其他兼癥寒熱虛實(shí)不明顯時(shí),以脈為主辨治往往可取得較好的療效。趙永烈在治療偏頭痛時(shí),脈見弦滑者,常以散偏湯合溫膽湯化裁,如有寸部上魚際,則加潛陽降逆之品,其中川芎、白芍、半夏可投重劑,隨癥加減。對于部分脈見弦細(xì)、沉澀弱者,可以四物湯、當(dāng)歸四逆湯化裁,如有元陽虧虛,以大量黃芪、附子補(bǔ)之。趙永烈教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),在偏頭痛的辨治中以脈象為主,收效甚佳。