曾雪玲，康麗華，黃鳳娟

摘要：目的：通過對兇險性前置胎盤合并植入的彩色多普勒超聲圖像的分析，探究其診斷意義。方法：收集2019年1月-2021年4月在我院產前彩色多普勒超聲懷疑兇險性前置胎盤合并植入，后經住院剖宮產證實為兇險性前置胎盤的病例共41例，其中合并植入32例，回顧性分析其聲像圖特點。結果：在41例病例中，術中診斷未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盤粘連5例，胎盤淺植入7例，胎盤穿透性植入20例，其中穿透植入并累及膀胱2例。在采用不同途徑超聲檢查對植入診斷符合率上，單純經腹部超聲檢查符合率84.38%，而經腹部聯(lián)合經陰道超聲檢查達93.57%的符合率。兩者相比，經腹部聯(lián)合經陰道明顯高于前者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：彩色多普勒超聲經腹部聯(lián)合經陰道對兇險性前置胎盤合并胎盤植入可作出正確診斷，為臨床診治提供依據，是值得推薦的首選檢查手段。

關鍵詞：兇險性前置胎盤;剖宮產;胎盤植入

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.13

Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasound in Pernicious Placenta Previa with Placenta Accreta

ZENG Xue-ling， KANG Li-hua， HUANG Feng-juan

（Function Section， Maternal and Children Hospital，Maoming， Guangdong 525000， China）

Abstract： Objective： To explore the diagnostic significance of pernicious placenta previa with placenta accreta by color Doppler ultrasound image analysis. Methods：? From January 2019 to April 2021， 41 cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta suspected by prenatal color Doppler ultrasound in our hospital were collected， including 32 cases complicated with placenta accreta，The sonographic features were analyzed retrospectively. Results：? Among the 41 cases， 9 cases （21.95%） were not complicated with placenta accreta and 32 cases（78.05%） were complicated with placenta accreta. Among the 32 cases of placenta accreta， there were 5 cases of Placenta Adhesion， 7 cases of superficial placenta accreta and 20 cases of penetrating placenta accreta. Among them， 2 cases of penetrating placenta accreta involved the bladder。The coincidence rate of transabdominal ultrasound alone was 84.38%， while that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was 93.75%. The coincidence rate of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was significantly higher than that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound（P < 0.05）. Conclusion：? Color doppler ultrasound transabdominal combined with transvaginal in the diagnosis of pernicious placenta previa with placenta accreta can make a correct diagnosis， provide the basis for clinical diagnosis and treatment， is the preferred examination method worthy of recommendation.

Key Words： Dangerous placenta previa; Cesarean section; Placenta accreta

兇險性前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，是指既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除手術史，本次妊娠胎盤前置并附著于子宮手術瘢痕上，其可發(fā)生胎盤粘連、植入及致命性產后大出血，風險性極高，嚴重者要施行子宮切除術甚至可導致孕婦死亡[1]，為妊娠分娩最嚴重的合并癥。近幾年來，隨著多胎生育政策的開放，高齡妊娠的增加致剖宮產率增多，兇險性前置胎盤的發(fā)生率逐年上升。由于子宮瘢痕處肌層薄弱、胎盤植入，且難以剝離，如果產前得不到正確診斷及充足的術前準備，產后可引發(fā)難以控制的大出血，可危及母嬰生命。胎盤植入成為兇險性前置胎盤最常見的并發(fā)癥[2]。本文回顧分析了在我院經手術分娩證實為兇險性前置胎盤的病例資料41例，通過探討兇險性前置胎盤合并植入的多普勒超聲聲像特點，總結其在診斷兇險性前置胎盤中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月-2021年4月產期超聲懷疑兇險性前置胎盤合并植入，并在我院產科手術分娩證實為兇險性前置胎盤的病例41例，其中合并植入32例。年齡25-43歲，平均（34.20±2.03）歲，分娩孕周36至40周。均有1次以上剖宮手術史，包含3次剖宮產1例，2次剖宮產14例。本次分娩距上次剖宮產時間2年至8年不等，其中產前有過無痛性陰道不規(guī)則出血29例。

納入標準：所有病例都有剖宮手術史;今次妊娠為前置胎盤并胎盤部分附著子宮瘢痕上;單胎妊娠;無妊娠合并癥;無先天性子宮發(fā)育畸形;均在本院住院經剖宮手術分娩，有手術或病理結果。排除標準：先天性子宮畸形;多胎妊娠;有妊娠合并癥。

1.2 儀器

采用GE voluson E8，Philips HD15，Philips IU22型彩色超聲診斷儀，配備腹部探頭頻率3.0-5.5MHz，陰道探頭頻率3-9MHz。

1.3 方法

孕婦少量充盈膀胱，首先進行常規(guī)產科超聲檢查，觀察胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況，測量胎兒各項生長指標及觀察附屬器情況。重點觀察胎盤，包括胎盤下緣與宮頸內口的距離、胎盤附著處與子宮壁的分界及子宮壁厚度、胎盤后間隙、胎盤實質內回聲、胎盤與子宮間的血流信號等等，經腹部檢查初步判斷后，進一步結合經陰道彩色多普勒超聲補充掃查。通過多角度、多切面連續(xù)掃查，明確胎盤下緣與宮內口的關系，局部放大顯示胎盤與子宮壁之間分界，觀察子宮前壁瘢痕處肌層情況。如果肌層存在則測量肌層厚度，并觀察彩色多普勒血流情況，如若血供情況顯示欠佳，可用血流能量多普勒顯像，仔細觀察是否有穿枝血流，留圖并作好標記。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，使用X2檢驗計數資料，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術病理及兩種途徑超聲檢查對植入檢出率的比較

41例剖宮產證實為兇險性前置胎盤病例中，以手術結果（或病理）為診斷金標準。術中診斷未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盤粘連5例，胎盤淺植入7例，胎盤穿透性植入20例，其中穿透植入累及膀胱2例。22例術前進行了雙側髂內動脈球囊介入預置封堵，均有效預防了產后大出血的發(fā)生，2例因失血過多行全宮切除術。在采用不同途徑超聲對植入診斷符合率上，單純經腹部超聲檢查符合率84.38%，經腹部超聲檢查結合經陰道超聲檢查達93.75%的符合率，顯著高于單純經腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 32例合并植入的不同類型兇險性前置胎盤聲像特點

從表2可以看出，在兇險性前置胎盤合并植入的病例中，超聲聲像表現不是孤立存在，不同類型的植入幾乎都包含了多個典型超聲聲像表現。其聲像圖有如下特點：①子宮肌層菲薄甚至消失，胎盤附著部位肌層厚度小于2mm，局部變薄甚至肌層分辨不清（圖1、圖2）;②胎盤后間隙消失，子宮壁和胎盤之間分界不清（圖1、圖2）;③胎盤實質內回聲異常，包括胎盤增厚不均，內見多個血池，血池內見液體流動，呈“云霧狀”（圖3）;④胎盤后方異常豐富的血流信號，可見胎盤與子宮壁間異常豐富的紊亂及穿枝血流，甚至達膀胱（圖4）。

3 討論

近年來，隨著剖宮產率上升，再次妊娠后發(fā)生兇險性前置胎盤合并植入發(fā)病率也呈現逐年上升的趨勢[3]。通常情況下，孕婦的胎盤蛻膜組織反應能力和絨毛組織侵襲能力保持一種平衡的關系。如果蛻膜層本身就存在某些缺陷或者遭受了損傷，將會導致絨毛組織入侵到子宮肌層中，并引起胎盤種植異?，F象發(fā)生，這便是臨床上的胎盤植入。胎盤植入將會導致早產情況發(fā)生，同時還可能導致孕婦在分娩過程中或者分娩之后發(fā)生大出血癥狀，情節(jié)嚴重的將會導致孕婦出現產后感染、子宮穿孔等多種嚴重并發(fā)癥，甚至威脅母嬰生命。臨床根據胎盤植入的嚴重程度劃分成不同的疾病類型，包括粘連性胎盤、穿透性胎盤以及植入性胎盤等類型。其中，最為嚴重、兇險性最高的便是穿透性胎盤，這種類型的胎盤將穿透孕婦的子宮漿膜層，對子宮附近的膀胱壁、輸尿管、直腸等器官造成損傷，致使子宮破裂，導致大出血，危及生命安全。臨床研究顯示，導致胎盤植入發(fā)生的主要原因是胎盤自身發(fā)育不良、子宮蛻膜出現創(chuàng)傷性損傷等。人工流產術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等都會引起子宮創(chuàng)傷性損傷。胎盤發(fā)育不良一般是由子宮畸形、子宮腺肌病、子宮肌瘤等疾病導致的。相關研究顯示，前置胎盤是導致胎盤植入發(fā)生的一項獨立性危險因素。如果孕婦存在前置胎盤，那么其將存在9%的概率出現胎盤植入。由于人們思想觀念發(fā)生巨大改變，人工流產率顯著提高。同時大多數人想要無痛分娩，剖宮產率也明顯提高，這些都導致前置胎盤、胎盤植入等發(fā)生率隨之升高。針對兇險性前置胎盤合并植入，必須進行正確診斷，指引臨床提供較好的孕期監(jiān)護，做好充足的術前準備。避免因不可控制的產后大出血而子宮切除，對改善母嬰結局具有決定性的意義。

兇險性前置胎盤合并植入的發(fā)生機制： 剖宮產是發(fā)生胎盤植入的重要因素之一，2011年世界衛(wèi)生組織的調查報告顯示全中國剖宮產率已達46.5%[4]，術后再次懷孕的并發(fā)癥前置胎盤并植入也在逐年上升。前置胎盤合并植入的發(fā)生機制尚未明確，現多數學者認為剖宮產導致的子宮瘢痕具有的解剖缺陷為主要因素。因剖宮產手術造成肌層連續(xù)性中斷及子宮下段內膜基底層損傷，附著該部位的胎盤因子宮瘢痕的影響無法“移行”，絨毛便會趁機向瘢痕處子宮肌層侵入，引起前置胎盤合并胎盤植入[5]，時間長久可以穿透子宮肌層及周圍鄰近組織。其孕期有可能有無痛性陰道出血，在本組研究中占29例。也可無特殊臨床表現，僅在普通超聲篩查中發(fā)現，在本組研究中占12例。但一旦漏診沒做好充足的術前準備，發(fā)生產后大出血，后果不堪設想。

兇險性前置胎盤合并植入的聲像特點：典型的兇險性前置胎盤，因胎盤位于子宮前壁，在探頭較易探查范圍內。只要檢查者對每個有過剖宮產史的孕婦具有高度的警惕性，診斷并不困難。胎盤附著子宮前壁下段瘢痕上，該處子宮肌層菲薄，胎盤后間隙消失，胎盤實質增厚，內見大小不等的血池，子宮肌層弓狀動脈排列紊亂，彩色多普勒可見豐富的血流信號，及異常血流進入子宮肌層[6]，甚至達膀胱。以上特點一般多個同時存在，但也有極少數位于前壁瘢痕處。本研究中就有9例術前超聲檢查未排除合并植入的可能，術后的結果是未見植入。如果對該疾病認識不足或未注意到患者的剖宮產史，有可能忽視對瘢痕部位的觀察，導致漏診。

經腹部超聲聯(lián)合經陰道超聲檢查對兇險性前置胎盤合并植入的診斷優(yōu)勢：經腹部范圍廣，毗鄰關系顯示清晰，但分辨率差，對細微結構顯示欠清，并且容易受孕婦因素影響。如果孕婦腹壁脂肪層厚，胎盤與子宮壁的細微結構就顯示不清;胎頭位置低遮擋，胎盤下緣與宮頸內口的關系顯示不清，此時經陰道彩色多普勒超聲可以彌補經腹部檢查的不足。本組研究的41例病例中，均結合了經陰道超聲補充檢查。與經腹部彩色多普勒超聲掃查相比較，其優(yōu)勢顯著：首先不用憋尿，減少了就醫(yī)時間;并且經陰道多普勒超聲檢查避免腸道氣體的干擾，也不受腹部較厚脂肪層衰減的影響，更靠近宮頸及子宮下段，能清楚顯示宮頸內口及宮腔下段。而且經陰道檢查探頭頻率比經腹部檢查探頭分辨率更高，能清晰顯示子宮肌層的厚度及胎盤與子宮瘢痕的植入情況，對胎盤的血液供應情況顯示也比經腹部多普勒超聲要好很多。當然，無論是經腹部或是經陰道超聲檢查也還存在不足，在評價植入深度方面有局限性，特別是在粘連型和植入型的分型判斷上很困難[7]。MRI檢查能直觀顯示植入肌層的具體部位，判斷植入的范圍和深度，軟組織分辨率較高，并且不受胎位及母體因素的制約，可以提高胎盤植入的敏感度[8]，但是因MRI檢查費用高而不能用于常規(guī)檢查，超聲檢查經濟、方便，還是前置胎盤合并植入的首選檢查方法。

兇險性前置胎盤的孕期正確診斷非常重要，既能按照高危妊娠實施孕期監(jiān)護，減少出血的風險，又能在擇期手術前作好充足的準備（包括備血及髂內動脈球囊預置），以預防胎盤剝離后不可控制的大出血。對于確診的兇險性前置胎盤，現在的主張都是在做好準備之后擇期手術。本組病例中22例于剖宮產前在介入下做了球囊預置術，均有效預防了產后大出血。而有兩例因無法控制出血，為挽救產婦生命，不得不施行了子宮切除術。綜上所述，彩色多普勒超聲經腹聯(lián)合經陰道檢查對兇險性前置胎盤合并胎盤植入可作出正確診斷，為臨床診治提供依據，是值得推薦的首選檢查手段。

參考文獻：

[ 1 ] 付曉娟，劉明盛，吳曉蘭，等. 彩色多普勒超聲對兇險性前置胎盤合并植入的診斷價值研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2018，47（11）：1417-1419.

[ 2 ] 張金輝，鄭紅，張宇，等. 超聲聯(lián)合MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入對指導子宮動脈栓塞的價值研究[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志， 2019，35（9）：826-829.

[ 3 ] 齊垚. 彩色多普勒超聲產前診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價值[J]. 當代醫(yī)學，2018，24（6）：116-118.

[ 4 ] 陳沛明，劉芳，羅艷華. 剖腹產瘢痕部位妊娠23例臨床研究[J]. 現代醫(yī)院，2014，14（4）：23.

[ 5 ] 楊靜，趙揚玉.兇險性前置胎盤合并胎盤植入的影像學診斷研究進展[J].實用婦產科雜志，2017，33（9）：643-646.

[ 6 ] 王莉，劉潔. 彩色多普勒超聲在兇險性前置胎盤合并胎盤植入中的應用價值[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（12）：120-121+132.

[ 7 ] 李萍萍，彭麗珊，趙細輝，等. 產前超聲與 MRI 對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值[J]. 現代婦產科進展，2021，30（3）：208-211.

[ 8 ] 秦艷，肖智博. 經腹、經會陰超聲及 MRI 在前置胎盤診斷中的應用[J]. 臨床放射學雜志，2018，37（9）：1531-1534.