周巾　季淑英

[摘 要] 目的：探討介入治療與非介入手術(shù)治療在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法：將我院2012年8月～2014年8月收治的兇險性前置胎盤患者隨機分為介入組、非介入治療（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)）組。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后24h內(nèi)出血量、術(shù)后住院時間、子宮切除率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生情況以及患者有無產(chǎn)后出血及人絨毛膜促性腺激素變化情況。結(jié)果：介入組術(shù)中出血量、手術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時間、住院時間明顯低于非介入組，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；介入組的子宮切除率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率分別為0、2.04%、2.04%、2.04%，而非介入組的子宮切除率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率分別為8.16%、6.12%、8.16%、6.12%，非介入組明顯高于介入組，兩組子宮切除率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論：與非介入方法相比較，介入治療具有縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率等優(yōu)點，是一種安全、有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 介入治療；髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)；兇險性前置胎盤

中圖分類號：R719.8 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）06-039-03

DOI：10.11876/mimt201506016

Chattopadhyay等最早提出兇險性前置胎盤概念，指患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠是前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，多伴有胎盤植入 [2]。兇險性前置胎盤容易導致產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克、多器官功能衰竭等，對于產(chǎn)科醫(yī)生來說是一個極大挑戰(zhàn)，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵原因[3]。兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血治療方法包括宮腔填塞紗條、B-lynch 縫合、子宮方塊式縫合術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞cook 球囊、子宮下段環(huán)形縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等，若上述措施進行止血效果不理想，只能行子宮切除術(shù) [4-5]。因此，早期明確兇險性前置胎盤處置并預(yù)防控制產(chǎn)婦出血具有重要價值。本研究在介入血管科輔助下在剖宮產(chǎn)術(shù)前對患者進行子宮動脈置管，術(shù)中對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，獲得了良好治療效果，具體結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

98例病例來源于我院2012年8月～2014年8月收治兇險性前置胎盤患者。經(jīng)產(chǎn)前彩超及MRI診斷為兇險性前置胎盤，患者臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有出血傾向及免疫力低下者；（2）合并有心、肝、腎、肺等基礎(chǔ)性疾病者；（3）合并有腫瘤及精神病患者；（4）胎盤早剝者；（5）凝血功能異常者。按照隨機數(shù)字表法將納入病例分為介入組和非介入組，每組49例。兩組患者在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等一般資料方面不具有統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

介入組：局部麻醉，經(jīng)由雙側(cè)股動脈在髂內(nèi)動脈內(nèi)放置深靜脈導管，置管成功后，進行腰硬聯(lián)合麻醉，行中心靜脈置管。沿著原來瘢痕切口，進入腹部后再次評估患者病情，檢查患者子宮形態(tài)、血管怒張及分布情況、子宮肌層厚度等，打開子宮下段切口，避開胎盤處，從胎盤附著部位較薄處進入子宮內(nèi)，選擇適當子宮切口，可縱行或橫行，娩出胎兒，胎盤暫時留在體內(nèi)，鉗夾胎盤邊緣部位，用紗條填塞子宮下段進行止血，并進行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，完全阻塞髂內(nèi)動脈血液流動，堵塞血管時間越短越好，普遍認為1h內(nèi)相對較安全，仔細檢查子宮肌層與胎盤附著部位關(guān)系，在盡可能不損傷臟器完整性前提下，將胎盤剝離并取出，對于術(shù)中生命體征各項指標恢復正常者、止血成功者、子宮收縮自如并恢復血供者可拔除動脈導管。。

非介入組： 行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，待胎兒娩出后，將子宮體從盆腔中向外牽拉，充分暴露一側(cè)髂總動脈，在髂內(nèi)、外動脈分叉處以下5cm左右，將盆腹膜剪開，暴露髂內(nèi)動脈，推開動脈旁輸尿管，確認髂內(nèi)動脈無誤后，用血管鉗對髂內(nèi)動脈進行鉗夾，采用1號Dexon線縫合。同樣方法處理另一側(cè)血管。結(jié)扎后觀察15min，待出血減少后回納子宮，清除粘連胎盤及植入胎盤，對子宮切口進行縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后24h內(nèi)出血量、術(shù)后住院時間、子宮切除率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生情況以及患者有無產(chǎn)后出血及人絨毛膜促性腺激素（HCG）變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以絕對值或構(gòu)成比表示，如果計量資料呈正態(tài)分布且方差齊性則采用t檢驗，如果計量資料不符合正態(tài)性分布則用秩和檢驗，計數(shù)資料比較則采用χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

介入組術(shù)中出血量、手術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時間明顯低于非介入組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；介入組住院時間短于非介入組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

介入組子宮切除率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率分別為0、2.04%、2.04%、2.04%，而非介入組子宮切除率、產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率分別為8.16%、6.12%、8.16%、6.12%，非介入組明顯高于介入組，兩組患者在子宮切除率上差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率、新生兒窒息率上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果

兩組血HCG降至正常范圍內(nèi)，無產(chǎn)后晚期出血發(fā)生。

3 討論

兇險性前置胎盤導致難治性產(chǎn)后出血、DIC、休克，是造成孕產(chǎn)婦死亡主要原因[6]。研究表明，兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血量>2000mL者約為70%左右，而出血量超過5000mL者占20%左右[7-8]。由此可見，有效減少出血量是治療兇險性前置胎盤關(guān)鍵因素。近年來介入技術(shù)在產(chǎn)科應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，在治療由于胎盤因素引起難治性產(chǎn)后出血有了廣泛應(yīng)用前景[9-11]。介入治療中子宮動脈栓塞術(shù)是通過插管至髂內(nèi)動脈，造影顯示出血部位，在動脈內(nèi)注入栓塞劑，對動脈管腔進行閉鎖，從而發(fā)揮止血功效，栓劑是中效、可溶性栓塞物質(zhì)，在術(shù)后半個月即可吸收完全，而且在進行栓塞后子宮內(nèi)血流量及動脈壓會明顯降低，血壓下降，血流就會變慢，有利于血栓形成；子宮供血量降低，子宮平滑肌纖維由于缺血，會引起強烈收縮，進一步減少出血[12-13]。此外，由于盆腔器官特殊功能，在雙側(cè)子宮動脈進行栓塞后，子宮體可以通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)血液，不會引起子宮缺血及壞死，影響產(chǎn)婦月經(jīng)周期及再次妊娠。動脈栓塞還可以減少胎盤組織血液供應(yīng)，促進滋養(yǎng)層細胞缺血壞死[14]。

介入治療不良反應(yīng)有因栓塞后組織缺血引起局部疼痛，壞死組織吸收時引起身體發(fā)熱等，在進行對癥處理后可以緩解[15]。Akar等[16]研究了射線對于孕婦卵巢功能影響，卵巢在介入治療中所受到X線輻射劑量為17.84cGY，遠遠少于損傷劑量200～400cGY。大部分研究表明介入治療對卵巢功能影響可逆、短暫、輕微。本研究結(jié)果表明，采用介入方法治療兇險性前置胎盤患者，可以明顯降低患者術(shù)中出血量、手術(shù)后24h內(nèi)出血量、手術(shù)時間及住院時間，且介入組子宮切除率與非介入組相比，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；介入組產(chǎn)褥病率、DIC發(fā)生率及新生兒窒息率也低于非介入組。采用介入治療可以保留子宮，滿足患者再次生育要求。患者出院時血HCG降至正常范圍內(nèi)，無產(chǎn)后晚期出血發(fā)生，表明介入治療是一種安全、有效治療方法。

綜上所述，介入治療具有縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率等優(yōu)點，且安全、有效。

參 考 文 獻

[1] Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of in-travascular balloon catheters for placenta accreta[J]. Am J Obstet Gy- necol，2007，197（ 4） ： 401-402.

[2] Ouahba J，Piketty M，Huel C，et al. Uterine compression sutures for post partum bleeding with uterine atony[J]. Br J Obstet Gynaecol，2007，114（ 5） ： 619-622.

[3] 李巨， 唐曉霞， 陳震宇， 等. 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的止血方法探討[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2012， 47（9）： 695-696.

[4] 何鳳權(quán)， 趙鳳瓊， 羅慧瓊. 剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞紗條用于妊娠并前置胎盤且胎盤部分植入患者防止產(chǎn)后出血的臨床體會[J]. 吉林醫(yī)學， 2012， 33（10）： 2117-2118.

[5] 劉雁， 郭曉玲， 曾萌， 等. 兇險型前置胎盤并胎盤植入的診治研究[J]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志， 2013， 2（1）： 31-33.

[6] M.D. Dilauro，S. Dason，S. Athreya. Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta： Literature review and analysis[J]. Clinical Radiology . 2012，67（6）：515-520.

[7] Silver RM， landon MB. Ronse DJ， et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries [J]. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1266-1232.

[8] Tobias Angstmann，Gregory Gard，Tim Harrington， et al. Surgical management of placenta accreta： a cohort series and suggested approach[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2010，202 （1）：38-41.

[9] 馬舒寧.難治性產(chǎn)后出血不同治療方式對卵巢功能影響研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（1）：90-92.

[10] Tsz Kin Lo，W. K. Yung，W. L. Lau，et al Planned conservative management of placenta accreta – experience of a regional general hospital[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine . 2013，27 （3）：291-296.

[11] 唐佳華，蘇小容，洪紅，等.介入治療在中期妊娠兇險型胎盤前置狀態(tài)的臨床價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22（3）：249-250.

[12] 羅靜，呂毅，羅亞彬.剖宮產(chǎn)致產(chǎn)后出血經(jīng)介入治療失敗后行子宮全切術(shù)9例報道[J].昆明醫(yī)科大學學報，2013，34（11）：97-101.

[13] 陶真蘭，關(guān)紅瓊，林志東，等.介入治療在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].海南醫(yī)學，2014，25（13）：1991-1992，1993.

[14] M. Moore，J.P. Morales，T. Sabharwal，et al. Selective arterial embolisation： a first line measure for obstetric haemorrhage？[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia . 2008，17（1）：70-73.

[15] Stafford I，Belfort MA. Placenta accrete，increta，and per- creta： a team-based approach starts with prevention[J]. Contemp Ob / Gyn ， 2008， 53 （ 4 ）： 76 -82.

[16] Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al. Silencing of bcl-2 expression by small interfering RNA induces auto- phagic cell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（ 5） ： 669-679.