超聲引導(dǎo)下穿刺置雙管沖洗引流治療哺乳期乳腺膿腫的臨床應(yīng)用

許織文，羅登榜，位松

摘要：目的：探討超聲引導(dǎo)下穿刺置雙管沖洗引流治療哺乳期急性乳腺炎所致乳腺膿腫的臨床應(yīng)用。方法：選擇臨床診斷急性乳腺炎并超聲診斷為單側(cè)乳腺膿腫的70例哺乳期急性乳腺炎患者，在超聲引導(dǎo)下穿刺膿腔同時置入兩根引流管，一根為進水管，另一根為出水管。抽吸膿液后用生理鹽水、抗生素溶液經(jīng)進水管注入，從出水管引出，配以全身抗炎治療。結(jié)果：70例患者通過超聲引導(dǎo)下穿刺置雙管沖洗引流膿腫逐漸變小，膿腔閉合，超聲復(fù)查膿腔消失，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，經(jīng)7-10天治療后全部治愈。結(jié)論：采用超聲引導(dǎo)下穿刺置雙管沖洗引流治療急性乳腺炎的操作方法簡便，創(chuàng)傷小，患者痛苦少，療程短，治療效果顯著，是治療急性乳腺炎乳腺膿腫的較好方法。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);置雙管沖洗引流;乳腺膿腫

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.10

Clinical Application of Ultrasound-Guided Puncture and Double Tube Flushing and Drainage to Treat Breast Abscess During Lactation

Xu Zhi-wen（Corresponding author）1， Luo Deng-bang2， Wei Song3

（1. Department of Ultrasound， Huai'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Jiangsu 223001， China;2.Department of General Surgery， People's Hospital of Sihong County， Jiangsu Province， Jiangsu 223900， China;3.Department of Ultrasound， People's Hospital of Sihong County， Jiangsu Province， Jiangsu 223900， China）

Abstract： Objective： To explore the clinical application of ultrasound-guided puncture and double tube flushing and drainage in the treatment of breast abscess caused by acute mastitis during lactation. Methods： Seventy lactating patients with acute mastitis who were clinically diagnosed with acute mastitis and diagnosed as unilateral breast abscess by ultrasound were selected. Under the guidance of ultrasound， two drainage tubes were inserted into the abscess cavity at the same time， one was the inlet tube and the other was Outlet pipe. After sucking the pus， it is injected with normal saline and antibiotic solution through the water inlet pipe， and drawn from the water outlet pipe， with systemic anti-inflammatory treatment. Results： In 70 patients， the abscesses were gradually reduced and the abscess cavity was closed under ultrasound guidance. The abscess cavity disappeared after ultrasound review. The clinical symptoms were significantly improved， and all were cured after 7-10 days of treatment. Conclusion： Ultrasound-guided puncture and double-tube flushing and drainage treatment of acute mastitis has a simple operation method， less trauma， less patient pain， short treatment course， and significant therapeutic effect. It is a better treatment method for acute mastitis breast abscess.

Key Words： Ultrasound guidance; Double tube flushing and drainage; Breast abscess

母乳喂養(yǎng)為世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會所倡導(dǎo)，為了保障嬰兒健康成長，推薦母乳喂養(yǎng)到2歲[1]。哺乳期急性乳腺炎是哺乳期婦女較為常見的一種疾病，病因主要有以下兩方面：一是乳汁淤積;二是細菌入侵。部分急性乳腺炎患者在發(fā)病早期處理不當，病情快速發(fā)展形成乳腺膿腫。乳腺膿腫的治療方法主要包括：藥物治療、膿腫抽吸治療、手術(shù)引流治療。一般情況下對于癥狀比較輕微、膿腫液化不明顯或膿腔小的乳腺膿腫，可以采用藥物或膿腫抽吸治療，但是對于膿腫液化明顯，膿腔較大的乳腺膿腫，傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)引流，此法創(chuàng)傷大，換藥頻繁，患者十分痛苦。自2018年以來，超聲科與臨床科室合作，采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療哺乳期乳腺膿腫，取得了比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2018年12月至2020年12月收治的急性乳腺炎患者，行超聲檢查診斷為單側(cè)乳腺膿腫的患者70例，年齡16-39歲，均為產(chǎn)后哺乳期，初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦有哺乳經(jīng)驗者2例，產(chǎn)后39-52天。其中，表淺膿腫12例，深部膿腫40例，單房膿腫57例，膿腫內(nèi)有分隔13例，單發(fā)膿腫64例，兩處膿腫6例。所選70例患者穿刺膿腔最大徑線32-67mm。超聲表現(xiàn)為患側(cè)乳腺腺體層增厚，內(nèi)見液性區(qū)，透聲差，可見沉積物回聲，探頭加壓其內(nèi)見有液體流動，內(nèi)壁凹凸不平，彩色血流顯示乳腺腺體內(nèi)血流信號輕度增加，壁上可探及低速低阻的血流。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、脈快等全身表現(xiàn)，局部癥狀表現(xiàn)為患處脹乳、皮膚紅腫甚至呈橘皮樣改變，呈搏動性或持續(xù)性劇烈疼痛伴明顯觸痛，表淺者按之有明顯波動感?；炑Ｒ?guī)顯示白細胞和中性粒細胞的比例明顯增高。

1.2 儀器設(shè)備

采用GE LOGIC C9 Expert彩色超聲診斷儀，探頭型號11L，無需穿刺引導(dǎo)架。引流管采用8F-10F邦特一次性使用引流導(dǎo)管作為出水管，8F庫珀一次性使用引流導(dǎo)管作為進水管。

1.3 介入治療方法

所有患者在進行膿腫穿刺術(shù)前做常規(guī)化驗檢查，如血常規(guī)、出凝血時間。醫(yī)生履行介入治療告知義務(wù)，患者簽署介入治療知情同意書。行介入穿刺治療前，再次超聲檢查重點觀察乳腺膿腫的位置、形態(tài)、液性區(qū)內(nèi)透聲及其內(nèi)沉積物回聲情況、膿腫內(nèi)有無分隔、膿腔是否相通，確定最佳引流位置，彩色血流信號顯示膿腫周圍血供情況，選擇最佳進針點并用記號筆在體表定位兩處分別為進水管及出水管穿刺點。穿刺點選擇皮膚距離膿腔有一定厚度、血供相對稀少的區(qū)域，盡量遠離乳暈及皮膚紅腫區(qū)域。出水管放置于膿液豐富位置，靠近膿腔底部，進水管進入膿腔即可。

患者取平臥位，患側(cè)上肢外展充分暴露患乳。向患者說明穿刺過程中可能引起的疼痛，爭取患者理解與配合。常規(guī)皮膚消毒后鋪巾，在超聲引導(dǎo)下于體表定位穿刺點處1%利多卡因局麻至膿腔前壁，尖刀片破皮，根據(jù)膿腫內(nèi)透聲及有形沉積物回聲情況選擇管徑合適的引流管，一般選擇8-10F邦特豬尾巴引流導(dǎo)管，膿液稠厚者選擇徑線相對粗大的引流管，一步法沿麻醉針道穿入膿腔內(nèi)，一旦穿刺進入膿腫即可回退針芯，然后將帶硬針鞘引流導(dǎo)管繼續(xù)向前送入膿腔內(nèi)約10mm左右，邊回退硬針鞘邊向前推入外套引流導(dǎo)管，實時觀察見引流導(dǎo)管末端卷曲成環(huán)狀（圖1、圖2、圖3）。實時超聲引導(dǎo)下引流導(dǎo)管末端環(huán)狀卷曲放置于膿腔底部后，將硬針鞘連同針芯一同拔出，拉緊引流導(dǎo)管上絲線鎖扣并固定。抽取膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。在超聲引導(dǎo)下再以第二個體表定位穿刺點處局麻至膿腔前壁，尖刀片破皮，同樣一步法穿刺將8F庫珀豬尾巴引流管穿入膿腔內(nèi)，抽吸膿液（圖4、圖5）。

經(jīng)雙引流導(dǎo)管抽盡膿液后，庫珀豬尾巴引流管作為進水管連接三通，邦特豬尾巴引流管作為出水管連接三通后接引流袋。雙人合作，一人用10ml注射器抽取0.9%氯化鈉注射液經(jīng)進水管三通推入，另一人用20ml注射器連接出水管三通抽吸，可見沖洗液引出，通過旋轉(zhuǎn)三通將引流液推注入引流袋內(nèi)。如此反復(fù)生理鹽水沖洗后，改用廣譜抗生素溶液沖洗直至引流液清亮。最后，出水管連接引流袋保持開放狀態(tài)，進水管三通封口即可。兩處穿刺部位分別透明敷貼固定，交代患者注意事項，以免誤拉引流管。患者回病房后，根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感抗生素進行膿腫內(nèi)沖洗，并配以常規(guī)全身抗炎治療。沖洗抗生素溶液常為慶大霉素24萬單位加生理鹽水500毫升，沖洗液連接一次性輸液器，輸液器連接進水引流管，以最大速度快速輸注，如此沖洗液經(jīng)膿腔循環(huán)后再經(jīng)出水引流管排出。術(shù)后3-4天膿腔趨于閉合，拔除進水引流管，出水管繼續(xù)保持開放引流，直到無液體引出后復(fù)查超聲見膿腔消失，拔除出水引流管。經(jīng)7-10天治療后，70例患者臨床癥狀消失，治療期間停止哺乳，同時注射或口服雌激素回乳或飲服大麥芽水促使退乳。

2 結(jié)果

70例急性乳腺炎乳腺膿腫患者經(jīng)過7-10天的雙管沖洗引流后全部治愈，且無并發(fā)癥。其中的6例患乳兩處膿腫，均穿刺大膿腔置管，另外兩處膿腫一例未穿刺處理，另一例僅用5ml注射器連接20ml注射器針頭在高頻超聲引導(dǎo)下穿刺抽出少量膿液。治療期間所有患者均沖洗順利，疼痛感小，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

急性乳腺炎乳腺膿腫是乳腺的急性化膿性感染，多由金黃色葡萄球菌及無乳鏈球菌入侵感染。首次母乳喂養(yǎng)的婦女為急性乳腺炎的高發(fā)人群，可因先天解剖因素如先天性乳頭凹陷、乳管發(fā)育異常等，乳汁排出不暢導(dǎo)致乳汁淤積及不良哺乳喂養(yǎng)習(xí)慣引起。如經(jīng)常在喂奶后讓孩子含著乳頭睡覺，孩子口中的細菌通過乳頭逆流侵入乳腺組織，乳汁淤積成為細菌良好的培養(yǎng)皿，從而引發(fā)感染。患者在急性乳腺炎發(fā)病早期因缺乏醫(yī)學(xué)常識，過度采用高負壓吸乳及非醫(yī)務(wù)人員按摩乳房等不良措施，導(dǎo)致乳腺炎進一步發(fā)展成為乳腺膿腫[2]。哺乳期急性乳腺炎所致的乳腺膿腫并不少見，一旦膿腫形成，僅行抗炎治療無法徹底消除膿腔[3]，尤其是較大范圍的乳腺膿腫治療是外科難點之一[4]。乳腺膿腫的治療原則是充分徹底引流。以往外科多選擇傳統(tǒng)手術(shù)引流，膿腔較大時甚至需要切開對口引流，該治療方法創(chuàng)傷大，且需要反復(fù)多次換藥，療程長，給患者心理和身體均造成巨大創(chuàng)傷，切口愈合后手術(shù)瘢痕難看且組織硬，甚至瘢痕牽拉導(dǎo)致乳房變形。

近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸沖洗治療乳腺膿腫的介入微創(chuàng)治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外已經(jīng)有很多項相關(guān)研究顯示，該介入法治療乳腺膿腫達到了很好的療效[5-9]。目前傳統(tǒng)手術(shù)已有被微創(chuàng)穿刺治療所取代的趨勢，國內(nèi)有研究顯示，微創(chuàng)穿刺治療哺乳期乳腺膿腫治愈率高達94.5%[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師采用穿刺沖洗的方法治療乳腺膿腫。

微創(chuàng)穿刺沖洗治療主要有以下三種方法：不置管多次穿刺抽吸沖洗、置單管引流沖洗及置雙管引流沖洗。不置管多次穿刺抽吸沖洗，相對適用于膿腔小、膿液稀的乳腺膿腫，穿刺針相對較引流導(dǎo)管細，膿液引流效果不如引流導(dǎo)管，尤其是對于較大的乳腺膿腫，需反復(fù)多次穿刺，患者舒適度差且療程長。置雙管沖洗引流較置單管引流，療程更為縮短，穿刺術(shù)后沖洗方便簡單，膿腔沖洗引流更加徹底，更有利于膿腫的愈合。雙引流導(dǎo)管均采用一步法穿刺進入膿腔，可以有效避免膿液外滲污染穿刺針道，出水引流導(dǎo)管所選邦特豬尾巴引流管側(cè)孔為橢圓形，引流效果相對圓形側(cè)孔引流好，利于壞死組織排出，進水引流導(dǎo)管選用庫珀圓形側(cè)孔豬尾巴引流管，既可滿足灌注沖洗目的又價格實惠，同時導(dǎo)管柔軟度好。雙引流導(dǎo)管抽盡膿液后，雙人合作，一人推注沖洗液的同時，另一人抽吸，利于沖洗液進入膿腔循環(huán)后快速被引出，以免膿腔高壓導(dǎo)致膿液擴散感染區(qū)擴大，同時避免了患者因膿腔高壓導(dǎo)致的脹痛。注入、抽吸幾次后，旋轉(zhuǎn)三通，使出水引流導(dǎo)管與引流袋相通，僅需將沖洗液從進水引流管注入膿腔，沖洗液即可自行經(jīng)出水引流管排出，后續(xù)回病房連續(xù)三天同樣方法進行膿腔沖洗。雙引流導(dǎo)管連接三通，可以減少引流管連接處膿液污染，同時在雙人合作沖洗膿腔時，不拔除注射器的情況下僅通過旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)即可將反復(fù)沖洗的引流液直接推入引流袋內(nèi)，操作更為便捷，而且減少污染。

膿腫位于乳腺中央?yún)^(qū)者，皮膚紅腫發(fā)亮，幾乎破潰，超聲引導(dǎo)下選擇遠離膿腫表淺處、距離膿腔15-20mm處進針，可以有效避免皮膚穿刺破損，膿液抽吸后可見膿腫壁塌陷出現(xiàn)皮膚凹陷（圖6、圖7）。

穿刺治療期間及時回乳，有利于縮短療程。對于不愿意回乳者，沖洗液用生理鹽水。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下置雙管沖洗引流乳腺膿腫，微創(chuàng)操作，快速簡便、療程短、療效顯著、痛苦小、并發(fā)癥少且不留瘢痕。治愈后乳腺柔軟度好，患者滿意度高，為急性乳腺炎乳腺膿腫較好的治療手段。

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