丁宏 高麗 肖風(fēng)琴 顧榮榮 陳震

近年來，隨著起搏器植入量明顯增加，雖然起搏器并發(fā)癥發(fā)生比例明顯下降，圍手術(shù)期并發(fā)癥無法完全避免[1]。其中囊袋并發(fā)癥后果嚴(yán)重，在較大的心臟中心發(fā)生率仍可達(dá)1%～10%[2—4]，輕者出現(xiàn)囊袋血腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)囊袋破潰不愈，可導(dǎo)致住院時間延長，甚至需要反復(fù)手術(shù)，遷延不愈[5]。

囊袋出血是囊袋感染的重要危險因素，特別是同時服用抗血小板藥物或抗凝藥物時，囊袋制作是影響囊袋出血的重要環(huán)節(jié)。切口出血處理相對簡單，而避免囊袋出血成為關(guān)鍵。因為筋膜內(nèi)不存在血管，理論上如準(zhǔn)確將囊袋制作于筋膜內(nèi)，可以避免囊袋出血發(fā)生，但如何有質(zhì)量的制作囊袋，文獻(xiàn)描述并不詳細(xì)且方法不一[6—7]，成為囊袋制作的難點。

以往較主流的方法是皮膚切開后，多采用大止血鉗分離并剪斷分離組織，逐層分離至筋膜層，再使用大止血鉗鈍性分離筋膜層制作囊袋[7]。我科2019～2020年采用“解剖法”進(jìn)行囊袋的分離和制作，并與常規(guī)方法比較，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2019年1月至2020年12月江蘇省泰興市人民醫(yī)院收治的需要安裝永久起搏器的患者153例，以囊袋制作方法不同分為常規(guī)組及解剖組，分別按“常規(guī)法”及“解剖法”植入心臟起搏器。兩組手術(shù)醫(yī)生均為獨(dú)立植入200例起搏器以上熟練術(shù)者。所有患者均明確診斷并符合永久性起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 起搏器植入方法 所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善心電圖、血生化等檢查。除起搏依賴并植入臨時起搏電極的患者，均完善心臟超聲、胸部CT 等術(shù)前檢查。

常規(guī)組，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，對于長期抗凝藥者，如口服華法林，在術(shù)前停藥至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）1.5左右；服用達(dá)比加群酯等新型口服抗凝藥者，術(shù)前停用一次；服用阿司匹林等抗血小板藥物者，根據(jù)病情，盡可能停用3～5天。術(shù)中按常規(guī)方法進(jìn)行操作[7]。所有患者切皮前穿刺一根鎖骨下靜脈或者腋靜脈，如需植入兩根或三根電極，則于囊袋制作完再作穿刺。術(shù)中如靜脈出血，予壓迫止血。動脈出血，予血管鉗夾閉。如上述情況不能止血，予血管結(jié)扎或電刀止血。術(shù)后常規(guī)500 g沙袋間斷壓迫6 h。

解剖組，除新型口服抗凝藥者術(shù)前停用一次外，其余所有患者均不停用抗凝藥物及抗血小板藥物。術(shù)中按以下要點制作囊袋:①切皮后，用兩只小彎止血鉗將組織向切口兩側(cè)外上方拉起（圖1），用手術(shù)刀切開。②依次精確切開整個手術(shù)切口，當(dāng)切口下方見淡黃或白色疏松結(jié)締組織時，提示到達(dá)胸大肌筋膜層（圖2）。③小彎止血鉗提起切口下緣組織（圖3），用另一只小彎止血鉗制作囊袋開口（圖4），后用右手食指和中指鈍性分離，制作大小適合囊袋。④無菌紗布折疊后，表面沾少許生理鹽水填塞囊袋。穿刺及出血處理等與常規(guī)組相同。

圖1 單人操作分離組織

圖2 分離至淡黃色筋膜組織

圖3 提起切口下緣組織

圖4 小彎分離筋膜，制作囊袋開口

1.3 觀察指標(biāo) ①囊袋制作時間:從皮膚切開到囊袋制作完成。②術(shù)中電刀使用例數(shù)、血管結(jié)扎例數(shù)。③囊袋周邊部位青紫面積:表現(xiàn)為僅有囊袋及切口周邊青紫，而不累及囊袋。④囊袋出血[8]:分別為囊袋瘀斑，指囊袋部位出現(xiàn)皮膚瘀斑，囊袋無波動感；囊袋血腫，指囊袋可觸及隆起和波動感，但皮膚張力不大，患者無疼痛等不適；嚴(yán)重出血:指大囊袋血腫，囊袋明顯隆起，局部有明顯的疼痛或腫脹感，囊袋需再次手術(shù)處理或穿刺抽液。⑤囊袋感染:包括切口不愈、囊袋破潰，需要再次手術(shù)處理。

1.4 統(tǒng)計方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)和（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；百分比和率的比較采用Pearson 2 檢驗；理論頻數(shù)小于5 時，以Fisher確切概率下結(jié)論。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間年齡、性別、植入單雙腔起搏器比例[埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）及心臟再同步化治療（CRT）數(shù)量較少，與雙腔起搏合并計算]、高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物比例等指標(biāo)無差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料及術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)觀察指標(biāo)比較 術(shù)中制作囊袋時間解剖組較常規(guī)組明顯縮短（P＜0.05）。常規(guī)組術(shù)中使用電刀止血較解剖組多（P＜0.05），血管結(jié)扎兩組無差異（P＞0.05）。常規(guī)組囊袋的青紫、青紫面積及囊袋瘀斑例數(shù)均多（大）于解剖組（P＜0.05）。兩組囊袋血腫、囊袋感染無差異（P＞0.05）。兩組各出現(xiàn)1例囊袋感染，常規(guī)組進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，解剖組保守治療后愈合。

3 討論

雖然隨著導(dǎo)管室條件、手術(shù)熟練程度的改善，各種起搏器植入并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，但囊袋感染仍是令人生畏的并發(fā)癥。目前避免囊袋感染的措施包括:術(shù)中使用抗菌貼膜保護(hù)切口，暫?；驕p少各種抗凝或抗血小板藥物，術(shù)中電凝[6]，抗生素沖洗[2]，術(shù)后嚴(yán)格無菌換藥等等，但術(shù)中操作方式的改進(jìn)并沒有足夠的重視。

前期的臨床觀察提示解剖法安全性高，并可能優(yōu)于常規(guī)法，故本研究中解剖法未嚴(yán)格要求術(shù)前停用或減少抗凝或抗血小板藥物的使用。研究結(jié)果也證明解剖法在防止囊袋并發(fā)癥方面優(yōu)于常規(guī)法?！敖馄史ā钡膬?yōu)點在于:①用小彎止血鉗切口兩側(cè)外上方拉起，一方面可以方便手術(shù)刀的切割，另一方面通過牽拉，使筋膜遠(yuǎn)離肌肉，可以避免大彎止血鉗無意中損傷胸大肌表面筋膜及肌肉組織。②手術(shù)刀精確切開時，視野清晰，可以同時觀察切開處下方的組織情況，當(dāng)?shù)竭_(dá)胸大肌筋膜層時，切口下方可見淡黃或白色疏松結(jié)締組織，從而能準(zhǔn)確分離至深筋膜處。③小彎止血鉗分離囊袋開口，可以避免用力或方向不當(dāng)，分離過深損傷肌肉或分離過淺至脂肪組織內(nèi)。④沿囊袋開口，用食指及中指鈍性分離，主要以指腹及指背稍加用力，基本都能順利分離，分離時手指可體會到組織被分開的感覺。這種分離方法較用刀背、止血鉗分離，創(chuàng)傷更小?；颊咛弁锤忻黠@減少，舒適度明顯提高。⑤無菌紗布折疊后，沾少許生理鹽水填塞囊袋。一方面可以防止紗布表面碎屑脫落至囊袋內(nèi)，另一方面內(nèi)部干燥的紗布可以將囊袋內(nèi)的滲血吸盡。待紗布取出時，可以通過紗布染血情況判斷囊袋內(nèi)的出血情況和出血部位（圖5，6）。⑥幾乎不使用電刀，減少了電刀使用時造成的組織壞死及脂肪液化風(fēng)險。⑦上述操作，均可單人完成，手術(shù)全程使用器械少，基本限于兩個小彎止血鉗（牽位組織用）、兩個小直止血鉗（夾閉血管用）、一個中彎止血鉗備用（大型設(shè)備，如ICD、CRT 備用）、一個拉勾（極度肥胖患者備用）及刀柄、剪刀、鑷子。人員及器械的減少，均能進(jìn)一步減少污染的機(jī)會。

圖5 取出紗布，觀察表面出血情況圖

圖6 展開紗布，觀察紗布內(nèi)情況

起搏器植入圍手術(shù)期抗凝藥物及抗血小板藥物的使用是影響囊袋的重要因素。以往指南建議術(shù)前停用抗凝藥物或進(jìn)行肝素橋接，近年較多研究提示圍手術(shù)期不停用抗凝藥物及抗血小板藥物，不增加出血風(fēng)險，但囊袋相關(guān)并發(fā)癥仍較高[6，8—9]。本研究常規(guī)組術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物，而解剖組未停用，理論上會增加解剖組的囊袋并發(fā)癥風(fēng)險。但本囊袋制作法通過精確解剖筋膜，最大限度上減少了出血的可能，消除了囊袋出血的基礎(chǔ)。由于本操作法不常規(guī)進(jìn)行切口部位結(jié)扎及電凝，減少了縫線的異物進(jìn)入及組織破壞。雖然部分患者術(shù)后出現(xiàn)了切口周圍的較大范圍青紫，但均未波及囊袋，后均自行吸收消散。