周毅，王勝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肺結(jié)節(jié)病是呼吸科常見疾病，其本質(zhì)為無菌性肉芽腫性炎癥，具有典型的臨床和免疫學(xué)特征。其炎癥浸潤(rùn)雖可緩解，但也可長(zhǎng)期存在，并可能導(dǎo)致肺纖維化，并且一小部分肺癌的早期影像學(xué)形態(tài)也呈結(jié)節(jié)樣占位，較難分辨[1]。其最常見的西醫(yī)治療手段為穿刺活檢及肺楔形切除術(shù)，中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)病多以保守治療為主。隨著手術(shù)治療率的提高，術(shù)后并發(fā)癥的治療及術(shù)后恢復(fù)中醫(yī)治療的重要性也隨之提升。作為“腫瘤”類疾病，其核心病機(jī)在“正虛邪伏”，同時(shí)需兼顧術(shù)后及肺葉損傷后正氣不足一系列變化及“肺為水之上源”的生理特點(diǎn)。筆者認(rèn)真研究了安徽省中醫(yī)院王勝教授治療我院呼吸內(nèi)科、胸外科常見的肺結(jié)節(jié)術(shù)后的中醫(yī)治療方案，歸納出其最常見證型為氣陰兩虛證，研究其治則益氣養(yǎng)陰散結(jié)，同時(shí)合理運(yùn)用最新的中藥抗腫瘤方案。研究同時(shí)啟發(fā)我們，氣陰兩虛可不拘于肺結(jié)節(jié)術(shù)后一種疾病，也可為肺術(shù)后、肺損傷、肺放療后的常見證型，可為類似疾病的“異病同治”研究做淺顯前期準(zhǔn)備。

病因病機(jī)

1 總體病機(jī)為正虛邪實(shí)

肺結(jié)節(jié)為癌前病變，與惡性腫瘤類似，其總體病機(jī)為“正虛邪實(shí)”，治療大法為扶正結(jié)合祛邪。王勝教授認(rèn)為，對(duì)于腫瘤類疾病術(shù)后患者，中醫(yī)藥治療更需要重視清除余毒，旨在防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。最新的理論研究認(rèn)為，腫瘤術(shù)后的病機(jī)的重心應(yīng)由“正虛”漸至“邪實(shí)”，即從“扶正培本”轉(zhuǎn)變到“固本清源”[2]，進(jìn)而為根據(jù)不同病機(jī)狀態(tài)分段治療。

具體到以肺結(jié)節(jié)為代表的肺部腫瘤來說，肺為陽中之陰，為嬌臟，通氣于天，與外界相通，外邪最易隨呼吸進(jìn)入人體肺部，損害肺體，發(fā)生病變；內(nèi)生邪毒則隱匿侵襲臟腑，耗傷正氣，若先天稟賦不足或者后天失養(yǎng)至正氣虛損，更易受犯，肺部嬌弱之臟受侵，出現(xiàn)有形之小結(jié)節(jié)，[3]如果不及時(shí)加以干預(yù)治療并認(rèn)真定期隨診，可能出現(xiàn)進(jìn)一步病變甚至腫瘤。

2 正虛表現(xiàn)為氣虛

有研究認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病是以肺脾腎三臟氣血陰陽虛弱為本，涉及心肝，由外來六淫邪氣或霧霾毒邪引發(fā)，以痰瘀互結(jié)為主要病理表現(xiàn)，無純虛純實(shí)之證，病程短而癥狀輕者，正氣雖虛，但是邪實(shí)為主；病久或素體虧虛者，則以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，不耐一味的攻伐[4]。王教授認(rèn)為，術(shù)后患者臟腑本就積毒甚深，且毒邪久羈機(jī)體，傷津耗氣，煎灼精血。今手術(shù)金刃之傷直中臟腑血絡(luò)，襲于太陰肺經(jīng)，且切除部分肺葉，息道受損，宗氣不行，呼吸不司，外部清氣不能吸納，進(jìn)而易傷津耗氣，煎灼精血，損傷人體正氣[5]，臨床多表現(xiàn)為氣短，神疲，乏力，呼吸短促等一系列氣虛 癥狀。

3 肺術(shù)后多為陰虛

肺結(jié)節(jié)患者，術(shù)前多有長(zhǎng)期吸煙、嗜食辛辣刺激者，本已肺陰灼傷太過，術(shù)后肺葉受損，水液代謝能力不足，不能布散，燥熱于內(nèi)，熱灼津液而生痰，痰隨氣升貯積于肺[6]?！兜は姆ā酚涊d：“偏于陰虛，臟腑燥熱?！迸R床多見口咽干燥、渴欲飲水、手足心熱、盜汗、失眠等表現(xiàn)。

陰虛體質(zhì)對(duì)燥熱有傾向性，亦對(duì)燥邪具有易感性，又因同氣相求，燥易傷于肺[7]，而致肺陰虧虛。肺主調(diào)節(jié)水液代謝之職，術(shù)后肺失濡養(yǎng)，肺氣運(yùn)行乏力，氣機(jī)壅滯，可能再次形成痰、瘀作為病理產(chǎn)物；加之津液不足則容易使得肺部失去潤(rùn)養(yǎng)，可進(jìn)一步壅塞肺氣，礙其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蘊(yùn)毒，釀生癌腫，繼發(fā)為惡性病變，造成前功盡棄。

手術(shù)是最強(qiáng)烈的治療手段，在中醫(yī)理論體系中，可歸為最強(qiáng)烈的“解毒祛邪”類療法[8]。與常見的“汗、吐、下、清”等法類似，其可能造成氣血耗傷，營(yíng)衛(wèi)失和，繼而臟腑失調(diào)。王教授指出肺結(jié)節(jié)患者本就易耗氣傷津，加之手術(shù)后致虛火內(nèi)生，陰津被擾，外泄而出，久而傷及其氣，以致“氣不足不能生津，津不足無以化氣”，氣隨津脫，津隨氣出，最終形成氣陰兩虛的嚴(yán)重后果[9]。

治則治法

1 養(yǎng)陰不妄滋膩

肺結(jié)節(jié)術(shù)后常見肺氣陰兩虛，治則養(yǎng)陰益氣[10]，但少有滋膩之品；一者，肺結(jié)節(jié)本質(zhì)為痰瘀之邪，雖然手術(shù)已切除較大結(jié)節(jié)，但可能仍有體積較小者，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的微小病變，此類病灶屬于“伏邪”，是一種病邪潛伏的病理狀態(tài)，現(xiàn)代研究認(rèn)為致病因素?zé)o論是六淫還是痰、瘀、食、積等，只要符合病邪潛伏、逾時(shí)再發(fā)的致病特點(diǎn)，均可納入伏邪范疇[11]，有觀點(diǎn)認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的增生、結(jié)節(jié)、息肉等同樣符合上述概念[12]。養(yǎng)陰時(shí)妄用滋膩藥物，則可能反而滋長(zhǎng)病灶，引起新的微小結(jié)節(jié)及癥狀[13]。

二者術(shù)后氣陰兩虛者，也可能因虛火灼肺而煉液成痰，如妄加滋膩之藥，則可能導(dǎo)致痰邪重濁不分，熱瘀互結(jié)，加重咳嗽、氣喘等不適癥狀，如朱慧志提出，肺結(jié)節(jié)的用藥方案需 “忌一味補(bǔ)益”[14]。所以在選方用藥上，多以黃芪、白術(shù)等常見扶正益氣類藥物[15]，也有布散水液，調(diào)達(dá)宗氣之效，而避免采用滋水培陰的重濁咸寒之品。

2 注意邪實(shí)，仍需散結(jié)

對(duì)氣陰兩虛的患者，王教授以養(yǎng)陰益氣為治療根本大法，但仍時(shí)刻顧及“伏邪”的存在，認(rèn)為散結(jié)祛邪的治法仍是必要不可少的。臨床診療中常參考其他良惡性腫瘤的術(shù)后治療方案，并結(jié)合肺臟的特點(diǎn)，常選散結(jié)、行氣、疏肝兼具的藥物。

散結(jié)顧名思義，有散去伏邪之效，而選其藥性多輕散者，如夏枯草，老鸛草、貓爪草[16]等，此類藥物一兼養(yǎng)陰之功，對(duì)煉液成痰亦有較好的化痰作用；二兼行氣之效，可配合益氣藥物沖盈布散胸中宗氣，促進(jìn)“肺司呼吸”作用的恢復(fù)，也防止益氣不順氣導(dǎo)致的氣機(jī)郁結(jié)，再次成癥；三兼走肝經(jīng)散肝火[17]，如潘永福等治療肺小結(jié)節(jié)的方案中，同樣十分重視疏肝理氣的作用，多使用疏肝理氣、化痰散結(jié)藥物[18]，如路路通等藥，防止“木火刑金”之虞，可一舉兩得。

3 固護(hù)脾胃，培土生金，

在中醫(yī)傳統(tǒng)藏象理論中，肺脾兩者為母子關(guān)系。故《醫(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺氣先受其益，是為脾土生肺金”。肺脾氣機(jī)虛損，一則運(yùn)化無力，不能運(yùn)化水濕等陰邪，無法“驅(qū)邪外出”；二則脾土不能生養(yǎng)肺金，則可致肺氣不足，終致宗氣不足，呼吸不司，臨床癥狀進(jìn)一步加重。所以肺結(jié)節(jié)術(shù)后肺陰虛損者，擬方遣藥時(shí)可按虛則補(bǔ)其母的原則，以培土生金之法間接補(bǔ)益肺氣，解決肺結(jié)節(jié)病“正氣虧虛”的根本病機(jī)。臨床可加入茯苓、澤瀉、白術(shù)等藥物運(yùn)脾化濕[19]，同時(shí)助肺宣肅，促進(jìn)伏邪隨痰液排出體外，以杜絕生痰之源，抑制產(chǎn)生結(jié)節(jié)的病理因素。

病案舉隅

劉某，2022年1月因“發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位”行胸腔鏡肺右肺楔形切除術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性腺癌（1x0.7x0.8cm）；周圍型，脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯、胸膜浸潤(rùn)、支氣管切緣均為陰性。術(shù)后1月余出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳吐少量黃白粘痰，質(zhì)地稠，術(shù)后復(fù)查CT提示“術(shù)后改變，未見新發(fā)結(jié)節(jié)”，2022年2月18日血常規(guī)：WBC：9.64×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比：72.80%；CRP：14.96mg/L；腫瘤標(biāo)志物：CA125：37.4U/mL；2022年2月20日初診，刻下癥：胸悶氣短，偶感胸痛，語聲低微，活動(dòng)后易咳，咳痰量少，色偏黃，口干，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：肺積 證屬氣陰兩虛；西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)術(shù)后；治以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺，散結(jié)消癥。處方：黃芪10g，黨參10g，麥冬10g，五味子10g，太子參10g，北沙參10g，綠梅花10g，仙鶴草10g，貓爪草10g，天花粉10g，夏枯草10g，1劑/d，常法煎服。

3月2 日二診?；颊咴V咽部干癢，少量黃黏痰，較前稍易咳出，胸部稍有悶痛，吸氣時(shí)稍有窒悶感，寐差，舌苔膩，舌質(zhì)紫，脈細(xì)數(shù)。證屬氣陰兩傷，本虛標(biāo)實(shí)，肺氣不足失司，熱毒痰瘀互結(jié)。邪不去則正不安，故當(dāng)解毒化痰、消癥散結(jié)攻邪為主，輔以益氣養(yǎng)陰固本。處方：黃芪10g，麥冬10g，五味子10g，太子參10g，北沙參10g，生地10g，川楝子10g，老鸛草10g，仙鶴草10g，貓爪草10g，知母10g，夏枯草10g，紫苑10g，百部10g，1劑/d，常法煎服。

3月2日二診。咳嗽較前明顯緩解，少許干咳，胸悶較前好轉(zhuǎn)，肩背酸，易汗，疲勞，苔薄白膩質(zhì)暗，脈細(xì)。上方去紫苑、百部，加南沙參10g，繼服14劑

4月25日四診?？人砸巡伙@，偶有胸悶，無窒息感，肩背酸痛已不顯，舌苔淡黃薄膩，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。CT平掃檢查示：“右肺術(shù)后改變，隨訪”；繼予益氣養(yǎng)陰、扶正消積。處方：南北沙參（各）12g，天冬10g，麥冬12g，生黃芪15g，天花粉12g，枸杞子10g，川楝子10g，茯苓10g，白術(shù)10g，密蒙花10g，夏枯草10g，綠萼梅10g，五味子10g。1劑/d，常法煎服。

按：本例病人為右肺結(jié)節(jié)病，手術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，氣短，易汗、疲勞等不適癥狀，痰少黃黏，脈細(xì)滑，四診合參，辨為氣陰兩虛證。在治療過程中，牢牢把握益氣養(yǎng)陰化痰散結(jié)的治療大法，同時(shí)兼顧養(yǎng)陰疏肝，方藥大致為簡(jiǎn)單的生脈散合一貫煎加減，但其有效準(zhǔn)確精煉，同時(shí)配伍散結(jié)類中藥加強(qiáng)抗瘤之效，其療效明顯，有效抑制臨床進(jìn)展[20]。方藥中黃芪、白術(shù)具有補(bǔ)氣生陽、益衛(wèi)固表之功效；太子參、黨參等補(bǔ)肺氣、補(bǔ)血、生津；五味子斂肺止咳化痰；北沙參、南沙參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺，川楝子、枸杞子養(yǎng)陰疏肝，行氣通肺麥冬養(yǎng)肺陰，清心火，生津液。以上同為君臣類藥物。

同時(shí)，在中西醫(yī)防治腫瘤的研究進(jìn)展中，需重視結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)，選擇既符合中醫(yī)辨證，又具有一定的抗癌作用的中藥，并盡量精簡(jiǎn)藥味，力求一藥多用。此種配伍方法已在多位中醫(yī)藥防治腫瘤大家的臨床經(jīng)驗(yàn)中得到運(yùn)用[21]而且中藥的抗腫瘤作用并不僅僅體現(xiàn)在“散結(jié)、活血、消癥”類藥物上，如在益氣養(yǎng)陰常見藥物中，就有研究表明五味子其主要成分五味子多糖對(duì)lewis肺癌細(xì)胞增殖有抑制作用，說明有相當(dāng)程度的抗結(jié)節(jié)抗腫瘤作用；[22]北沙參可上調(diào)肺癌細(xì)胞對(duì)TIMP2的表達(dá)與分泌，從而抑制其遷移和侵襲活動(dòng)，故對(duì)于肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者亦有防治“伏邪”之效[23]；養(yǎng)陰疏肝類藥物如川楝子，其主要成分川楝素也具有抗腫瘤功效[24]，麥冬的有效成分中包含麥冬皂苷，李麗秋等對(duì)周仲瑛教授的抗肺癌的有效驗(yàn)方“周氏克金巖方”中麥冬皂苷B（Ophiopogonin-B，OP-B）的研究中，證實(shí)其可抑制NSCLC細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲，誘導(dǎo)自噬和凋亡；同樣具有較好的抗腫瘤能力[25]。

佐使類藥物如老鸛草、夏枯草、貓爪草、密蒙花等藥物，一則這些藥物搜風(fēng)通絡(luò)活血，是中醫(yī)藥防治腫瘤的常見藥物，現(xiàn)代研究表明其所含成分有一定的抗腫瘤作用，如有研究證實(shí)老鸛草素[26]可顯著抑制去勢(shì)抵抗性前列腺癌細(xì)胞DU145的增殖和遷移能力。夏枯草[27]提取物可抑肺癌相關(guān)A549細(xì)胞和肝癌HepG_2細(xì)胞的增殖和遷移；貓爪草[28]的主要化學(xué)成分含多種重要的抗腫瘤活性成分，其抗腫瘤的主要機(jī)制有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤生長(zhǎng)增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、減少氧化應(yīng)激損傷等。密蒙花[29]中也含有芹菜素，屬黃酮類化合物，研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、抗氧化、抗炎和鎮(zhèn)靜等作用。二者這些藥物大多如肝經(jīng)，有行氣疏肝之效，可邪木旺之火保護(hù)肺金，與川楝子等藥共同形成疏肝瀉熱，理氣止痛之效。

結(jié)語

肺結(jié)節(jié)疾病發(fā)病隱匿，病程呈漸進(jìn)性，啟示醫(yī)者要明察秋毫、見微知著，仔細(xì)審視患者病情，力求診斷清晰準(zhǔn)確。同時(shí)不應(yīng)拘泥于中醫(yī)或西醫(yī)一隅，有手術(shù)治療指征時(shí)因明確建議患者手術(shù)治療，以獲得最大的治療收益。

手術(shù)不代表治療的結(jié)束，而是治療的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，中醫(yī)中藥對(duì)腫瘤、結(jié)節(jié)類疾病術(shù)后的長(zhǎng)期隨診有著較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)[30]，王教授認(rèn)為，臨床上需認(rèn)清中醫(yī)西醫(yī)、手術(shù)保守相關(guān)的優(yōu)劣長(zhǎng)短，以患者獲益為最大追求，提出最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

王教授同時(shí)指出，辨證論治需條理清晰，不應(yīng)局限于發(fā)病臟腑，可從相關(guān)臟腑或可能累及到的臟腑著手論治。在治療疾病過程中積極治療原發(fā)病，時(shí)刻注意“腫瘤”、“伏邪”的防治，減輕患者痛苦，做好未病先防，既病防變。