史正剛運(yùn)用溫肺運(yùn)脾法治療小兒肺系疾病經(jīng)驗(yàn)介紹

談慧媛，史正剛，尉苗苗，崔潤芝

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 甘肅蘭州 730000

寒邪是中醫(yī)學(xué)中很常見的致病因素，有外寒和內(nèi)寒之分。古醫(yī)籍將經(jīng)皮毛受寒的途徑稱為“外寒”，由消化道感寒的途徑喚作“內(nèi)寒”，故外寒指外感六淫中的寒邪，內(nèi)寒則由人體內(nèi)產(chǎn)生。寒邪是引起肺系疾病極為重要的病因，常單獨(dú)或兼夾他邪致病，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》首見“形寒飲冷則傷肺”之說，此句中“形寒”即外寒，“飲冷”則指內(nèi)寒。小兒常見的肺系疾病有肺炎、咳嗽、哮喘等，史正剛教授臨證三十余年，認(rèn)為形寒飲冷與脾運(yùn)失健是小兒肺系疾病發(fā)生發(fā)展的重要病因，擅長運(yùn)用溫肺運(yùn)脾法治療小兒肺系疾病，臨證常獲良效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

理論依據(jù)

外感寒邪，內(nèi)傷生冷，外有寒邪侵襲，內(nèi)有寒飲食攝入，如此則寒邪傷中，脾虛不運(yùn)，外內(nèi)合邪，客肺致病，即所謂“兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”。

1 外寒客肺

人體外感寒邪的途徑有多種，換季寒溫交替、活動(dòng)出汗受風(fēng)、暑天空調(diào)制冷等均可使寒邪從皮毛口鼻而入致“形寒”，肺主皮毛，開竅于鼻，故形寒傷肺，正如《素問·咳論》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”；又因肺為華蓋，其位最高，易受邪侵，加之小兒肺常不足，且肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，故外邪襲人，最易傷肺，六淫邪氣中又以寒邪傷肺最為多見[1]。若有邪氣來犯則外有虛邪賊風(fēng)，內(nèi)有肺臟不足，兩虛相得，寒客于肺，《靈樞·百病始生》篇：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。又寒為陰邪，主收引、凝滯，故人體感寒常致腠理閉塞，外邪束表，肺氣不得宣降，輕則咳嗽，重則氣喘，從而引發(fā)肺系疾病。

2 寒飲傷肺

寒飲食入胃，長期納寒飲涼，過食生冷，一者人身之陽氣被傷，寒則生濕，濕聚痰生內(nèi)儲(chǔ)于肺，肺氣不利，痰涌氣道必致咳嗽咳痰；再者母病及子，脾病犯肺，而見肺系諸癥，如高世栻所說：“土灌四旁，痹則土氣不灌，氣惟上逆，故咳”；三者手太陰肺脈“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，由此可見寒飲食入胃后循經(jīng)傷肺，其所生之寒氣通過肺脈循行，經(jīng)胃至肺可引發(fā)肺系諸癥。

3 寒邪傷中

脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得脾陽溫煦則內(nèi)運(yùn)健旺。長期納寒飲冷易致寒氣入體，使中焦脾胃受寒，脾陽不振，其運(yùn)化水液力量減弱，水飲內(nèi)停，聚而形成痰濕，而脾惡濕困，故生冷之物最易傷脾。小兒為稚陰稚陽之體，各臟器成而未全，全而未壯，其脾常不足，對于飲食物的質(zhì)地、寒熱、口味等均有要求。脾主運(yùn)化，若小兒貪涼飲冷或家長喂養(yǎng)不當(dāng)，均可使脾運(yùn)不及，水谷不化精微，留而成痰，上漬犯肺，導(dǎo)致咳嗽痰多，肺脾為子母之臟，寒邪客肺后常子盜母氣而傷脾，亦使脾運(yùn)失健。臨床多種小兒肺系疾病常因寒邪傷中而反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

治則治法

史正剛教授認(rèn)為小兒肺系疾病病位不止于肺，治當(dāng)肺、脾、腸三臟通調(diào)[2]。對于外感病證不單祛風(fēng)解表，也結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，治療時(shí)常兼顧他證，隨證施方，靈活化裁。臨證總以祛風(fēng)散寒、消風(fēng)化痰、運(yùn)脾行滯三法為多。

1 祛風(fēng)散寒法

小兒外感病初期，外邪客肺，邪氣在表，以風(fēng)寒證為主，治需祛風(fēng)散寒。常見癥狀有惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、咳嗽、鼻流清涕、痰白質(zhì)稀，無咽紅咽痛，諸癥于活動(dòng)后加重。因傷于風(fēng)者，上先受之，肺先受邪，故治當(dāng)以肺為主，又風(fēng)邪善行，為百病之長，外來邪氣常以風(fēng)為先導(dǎo)，病初攜寒致病而成風(fēng)寒之證，故治以祛風(fēng)散寒為大法，使用發(fā)散風(fēng)寒藥。史正剛教授臨床常用治療外感風(fēng)寒證的藥對有旋覆花-防風(fēng)，兩藥一降一升，以溫肺祛風(fēng)；羌活-白芷以解表祛風(fēng)散寒；僵蠶-蟬衣以祛風(fēng)利咽。

2 消風(fēng)化痰法

筆者隨導(dǎo)師臨床跟診過程中發(fā)現(xiàn)小兒肺系疾患中屬風(fēng)痰證者最為多見，具體又有風(fēng)痰內(nèi)郁、痰郁化熱之別，風(fēng)痰者消風(fēng)化痰，痰熱者祛痰清熱。臨床常見咳嗽咳痰、喉間轆轆有聲、喘息鼻鳴等癥?；純褐L(fēng)受涼后，因風(fēng)為陽邪，易襲陽位，首先犯肺，使肺主行水之生理功能失用，津液輸布不利故而形成痰飲，內(nèi)儲(chǔ)于肺，與外來風(fēng)邪相合形成風(fēng)痰之證，史正剛教授常用白芥子、前胡、姜半夏、陳皮以消痰，防風(fēng)、荊芥以祛風(fēng)。若初起之時(shí)未能及時(shí)診治使痰飲郁而化熱形成痰郁化熱之證，則用浙貝母、全瓜蔞、淡竹茹、天竺黃、桔梗、海浮石等清熱化痰。

3 運(yùn)脾行滯法

小兒脾常不足的特殊生理特點(diǎn)使其罹患外感肺系疾病的同時(shí)常伴有痰食內(nèi)滯、脾虛夾積之證；又因西北地高氣寒，久居寒涼之地則易生脹病，如《素問·五常政大論》云“高者氣寒……故適寒涼者脹之……下之則脹已”。小兒神識(shí)未開，飲食不知自節(jié)，積于胃腸影響睡眠，而見寐中翻身踢被，夜眠哭鬧易醒；眼胞屬脾，稱為肉輪，脾虛血少則見患兒眼袋色暗發(fā)青；又肺與大腸相表里，肺失肅降，累及大腸，外感患兒多有大便干結(jié)，數(shù)日一行之癥；此外家屬常訴患兒有食少納呆、消化不良等癥，望其舌苔多垢膩，如此諸癥皆為脾失健運(yùn)、飲食積滯之象，故而史正剛教授在治療疾病過程中不忘運(yùn)脾消積除脹。常以保和丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，以達(dá)運(yùn)脾開胃、行氣消積之功。用姜半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)健脾消痰，以萊菔子、炒神曲、炒谷芽、炒麥芽、焦山楂行氣消積。若見氣虛疲乏者加炙黃芪、太子參以益氣健脾，腹脹易積者加砂仁、佛手、甘松以理氣除脹，腹痛者加莪術(shù)、元胡以行氣止痛，大便數(shù)日一行者加火麻仁、柏子仁以潤腸通便。

臨床運(yùn)用

1 小兒肺炎

肺炎是兒科常見的肺系疾病之一，俗稱“馬脾風(fēng)”，中醫(yī)學(xué)稱之為“肺炎喘嗽”?；純撼１憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、氣急等癥。因“天（陽氣）不足西北，左（北方）寒而右（西方）涼”，西北特殊的地理環(huán)境決定了其偏于寒涼的氣候特點(diǎn)，故臨床以風(fēng)寒者為多。風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽被遏則見惡寒發(fā)熱、無汗等癥；肺氣郁閉，失于宣肅，肺氣上逆加之肺不行水，則見咳嗽氣急、咳痰，甚則喉間痰鳴轆轆。史正剛教授在治療肺炎喘嗽之風(fēng)寒閉肺證時(shí)善用風(fēng)藥，以解表祛風(fēng)散寒為主，常用藥物有旋覆花、防風(fēng)、僵蠶、蟬衣等。對于惡寒甚者加紫蘇葉、蜜麻黃、羌活、白芷以祛風(fēng)散寒；發(fā)熱者加連翹、石膏、淡滑石以疏風(fēng)清熱；虛熱者加青蒿、白薇以清肺退熱；痰鳴者加前胡、白芥子以降氣消痰；嘔吐者加淡竹茹、姜半夏以和胃止嘔；夾滯者加炒神曲、焦山楂以消積導(dǎo)滯；夾驚者加鉤藤、膽南星、天竺黃以息風(fēng)定驚。

2 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，其臨床癥狀較單一，僅表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間及凌晨尤甚，其主要臨床表現(xiàn)雖為咳嗽，但治療時(shí)單純止咳無效，需按哮喘來治療。該病的發(fā)生不僅與小兒平時(shí)多貪飲料、飲食生冷傷及脾胃中陽而及肺有關(guān)，各種注射制劑及臨床抗生素的不規(guī)范使用亦是導(dǎo)致體內(nèi)聚寒、聚飲、聚濕而致咳的重要原因，日久為本病的纏綿難愈埋下了頑固之根，所以僅?？人砸话Y而反復(fù)不 愈[3]。家長常訴患兒間斷咳嗽，病程遷延反復(fù)，求醫(yī)問藥許久收效甚微。史正剛教授依據(jù)《素問·咳論》“此皆聚于胃，關(guān)于肺，是人多涕唾而面目浮腫氣逆也”之言，認(rèn)為雖五臟六腑皆令人咳，但與肺胃關(guān)系最為密切，故治療上需肺胃同治，以旋覆代赭湯為主方加減化裁，將胃虛氣逆之方變通后用以治療肺氣上逆之咳 嗽[4]。風(fēng)痰者重祛風(fēng)，加忍冬藤、紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)以解表散風(fēng)，輔以白芥子、前胡等消痰；有熱者加桑白皮、地骨皮、白屈菜以清肺降火；身熱夾痰者加魚腥草、虎杖、浙貝母、全瓜蔞以清熱消痰；風(fēng)燥傷肺者加桑葉、玄參、麥冬以清肺潤燥；喘息氣促者加蜜麻黃、白果、炙五味子以斂肺定喘；若見夜咳甚者常用苦杏仁、枇杷葉、葶藶子以止咳祛痰，避免咳嗽痰多影響睡眠；若患兒易積食且見舌苔垢膩，則辨為痰食內(nèi)滯證，常加姜半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)以健脾消痰行滯，囑節(jié)飲食，宜清淡，強(qiáng)調(diào)食積不消則咳嗽難止。

驗(yàn)案舉隅

趙某，女，4歲，2022年2月19日初診。主訴：咳嗽5天，加重伴發(fā)熱氣急2天。現(xiàn)病史：患兒于5天前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，有白痰，2天前患兒咳嗽加重伴見發(fā)熱（腋溫37.5～38.5 ℃）、輕微氣促，且進(jìn)食后嘔吐，病初自服小兒止咳糖漿，發(fā)熱后外用退熱貼，癥狀未見明顯改善。門診癥見：患兒咳嗽氣急，痰白清稀，惡寒發(fā)熱，無汗，咽痛，進(jìn)食后嘔吐，胃納差，夜寐可，大便偏干，1～2d/次，小便正常。既往史：既往有喉炎病史。查體：神清，精神可，咽后壁有濾泡，舌淡紅苔白膩，脈浮。診斷：肺炎喘嗽；風(fēng)寒閉肺證。予以中藥配方顆粒，處方：旋覆花8g，忍冬藤8g，炙麻黃8g，杏仁8g，枇杷葉8g，魚腥草12g，虎杖12g，桔梗8g，羌活8g，白芷8g，石膏20g，淡滑石10g，青蒿8 g，白薇8g，淡竹茹8g，姜半夏8g，全瓜蔞10g，葶藶子8g，檳榔8g，莪術(shù)8g，焦山楂8g。4劑，開水沖服，1劑/d，分2～3次服。囑：避風(fēng)寒，節(jié)飲食。

2022年2月23日復(fù)診。服藥4劑后患兒癥狀明顯改善，僅少許咳嗽伴見咽癢，余無明顯不適，將上方去忍冬藤、炙麻黃、羌活、白芷、石膏、淡滑石、青蒿、白薇、淡竹茹，加陳皮8 g，前胡8g，浙貝母10g，海浮石10g，萊菔子10g，白鮮皮10g，僵蠶8g，蟬衣8g，訶子8g，炒神曲8 g，全方在祛風(fēng)消痰止咳的基礎(chǔ)上運(yùn)脾行滯以善后，服法同上，囑忌食生冷，此方服5劑后電話隨訪，患兒諸癥平穩(wěn)。

按：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及查體，史正剛教授將其診斷為肺炎喘嗽之風(fēng)寒閉肺證。在治療初期，患兒惡寒發(fā)熱，無汗，咳嗽氣急，痰白清稀，舌淡紅苔白膩，脈浮，為風(fēng)寒證的表現(xiàn)，考慮到患兒體溫升高，熱勢不退，故急則治標(biāo)，在辛溫宣肺的同時(shí)不忘清肺退熱；患兒又有胃納欠佳、食后嘔吐之癥，且大便偏干，1～2d/次，此為脾虛不運(yùn)、飲食內(nèi)積之象，予以淡竹茹、姜半夏以和胃止嘔，配合檳榔、莪術(shù)、焦山楂以消積運(yùn)脾；復(fù)診患兒外感表證基本消失，僅有少許咳嗽伴見咽癢，又考慮到患兒既往有喉炎病史，故予以蟬衣、僵蠶、訶子以清肺利咽；針對患兒脾胃虛弱之癥再加陳皮、萊菔子、炒神曲等以行氣健脾，全方肺脾同調(diào)，緩圖治本，以達(dá)脾健痰消嗽止之功。此案例中，治療外感引起的肺炎喘嗽之風(fēng)寒閉肺證，在消痰止咳的同時(shí)不忘運(yùn)脾行滯，兼顧內(nèi)外，治標(biāo)固本，取得良效。

結(jié)語

臨床上對于小兒肺炎、咳嗽、哮喘等肺系疾病的治療西醫(yī)多用抗病毒治療及對癥治療，但由于缺乏特異性的抗病毒藥物，故多以抗生素治療為主。而咳嗽變異性哮喘的發(fā)作有季節(jié)性和時(shí)間節(jié)律性，常反復(fù)發(fā)作，病程遷延，西藥的使用易產(chǎn)生耐藥性，且我國兒童抗生素的濫用現(xiàn)象突出，包括抗生素使用頻率過高、習(xí)慣靜脈注射、濫用高級(jí)抗生素等，不合理的使用還會(huì)有耳毒性危害、肝腎功損害等副作用[5]，故而越來越多的家長更傾向于選擇中醫(yī)藥治療手段，且歷代醫(yī)家對于小兒肺系疾病的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，常獲良好臨床效果。史正剛教授從“形寒飲冷則傷肺”與脾運(yùn)失健來認(rèn)識(shí)小兒肺系疾病發(fā)生發(fā)展的原因，針對小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，臨證以“脾健貴在運(yùn)”為指導(dǎo)思想，運(yùn)用“運(yùn)脾法”為治療大法，使脾胃調(diào)和，內(nèi)運(yùn)健 旺[6]。在治療中強(qiáng)調(diào)肺脾同治、內(nèi)外共調(diào)、標(biāo)本兼顧，注重溫肺運(yùn)脾。在服藥方面主張低齡兒及服藥困難患兒可少量多次服藥，預(yù)防調(diào)護(hù)上常囑患兒避免著風(fēng)受涼，飲食宜清淡，切忌生冷及飲料，睡前1h不宜進(jìn)食，以免生痰生濕，礙胃傷脾，影響疾病痊愈。