基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱選穴規(guī)律

韓鵬，付淵博，楊友信，張玉琢，孫敬青

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

近年來，交通事故和高空墜落事件的發(fā)生率逐年增長，脊髓損傷在全球的發(fā)病率也逐漸升高。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。腎功能衰竭是神經(jīng)源性膀胱晚期可危及生命的并發(fā)癥，已成為神經(jīng)源性膀胱的主要死亡原因。目前，臨床主要采用間歇導尿術(shù)、膀胱護理、口服藥物、注射肉毒神經(jīng)毒素、手術(shù)等方法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，但存在不同程度的不良反應，或可能導致潛在的并發(fā)癥。針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效已得到證實，且具有安全、簡便的優(yōu)勢。本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的選穴規(guī)律進行分析，為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（萬方數(shù)據(jù)）、維普中文期刊服務平臺（VIP）、PubMed、Cochrane Library、Web of Science建庫至2020年10月收錄的針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究文獻。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫檢索表達式為：（針刺 OR電針 OR體針OR腹針OR耳針OR頭皮針OR眼針OR皮內(nèi)針OR皮膚針OR撳針OR針灸OR穴位注射OR穴位OR小針刀OR三棱針OR火針OR毫針OR艾灸OR灸OR溫針灸OR灸法）AND（神經(jīng)源性膀胱OR尿潴留OR尿失禁OR神經(jīng)源性膀胱功能障礙OR神經(jīng)源性膀胱功能紊亂OR無抑制性膀胱OR膀胱功能障礙OR小便失禁OR排尿障礙OR癃閉OR尿儲留OR膀胱失調(diào)）AND（脊髓損傷OR脊柱外傷OR脊髓挫傷OR截癱OR外傷性OR創(chuàng)傷性）。

英文數(shù)據(jù)庫檢索方法：“脊髓損傷”檢索詞包括spinal cord injury、spinal cord trauma、spinal cord contusion、spinal cord lesion、paraplegia，“神經(jīng)源性膀胱”檢索詞包括 neurogenic bladder、bladder disorder、uninhibited bladder、bladder dysfunction、emiction disorder、aconuresis、incontinence、retention、uroschesis，“針灸”檢索詞包括 acupuncture、electroacupuncture、fire needle、body acupuncture、warm needle、auricular acupuncture、scalp acupuncture、elongated needle、intradermal needle、moxibustion、moxa，檢索表達式為“脊髓損傷”“神經(jīng)源性膀胱”“針灸”檢索詞間以“and”連接。

1.3 納入標準

①干預對象為有明確診斷的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者。②有明確的穴位處方，有明確療效。③觀察組的主要干預措施為針刺或艾灸治療，可合并其他中西醫(yī)治療方法，針灸取穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，不限制針具規(guī)格及廠商；對照組可為空白對照、安慰劑對照、除針灸以外其他中醫(yī)處理因素或西醫(yī)療法等。④研究類型為臨床研究且有確定結(jié)局指標。⑤文獻提及明確規(guī)范的診斷、納入和療效評估標準，診斷標準為國際或國內(nèi)公認。

1.4 排除標準

①研究類型為動物實驗的文獻；②文獻類型為個案報道型、個人經(jīng)驗報道型以及綜述型的文獻；③同一研究結(jié)果重復發(fā)表的文獻只保留1篇；④選穴配穴方法為子午流注針法、靈龜八法等文獻；⑤觀察組干預方法為耳針、腕踝針、頭皮針、穴位注射、穴位按摩、穴位電刺激等非體針療法的文獻；⑥無對照組的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)預處理及數(shù)據(jù)庫建立

穴位名稱及歸經(jīng)均依據(jù)《腧穴名稱與定位》（GB12346－2006）進行規(guī)范化處理?！鞍梭s”具體化為“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4個穴位，分別錄入?！吧耜I至曲骨”具體化為“曲骨”“中極”“關(guān)元”“石門”“氣海”“陰交”“神闕”7個穴位，分別錄入?！傍F尾至中極”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣海”“石門”“關(guān)元”“中極”13個穴位，分別錄入。“鳩尾至恥骨聯(lián)合”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣?！薄笆T”“關(guān)元”“中極”“曲骨”14個穴位，分別錄入?！爸袠O至中脘穴區(qū)”具體化為“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣?！薄笆T”“關(guān)元”“中極”10個穴位，分別錄入?！按笞抵裂帷本唧w化為“大椎”“陶道”“身柱”“神道”“靈臺”“至陽”“筋縮”“中樞”“脊中”“懸樞”“命門”“腰陽關(guān)”“腰俞”13個穴位，分別錄入。處方中有“損傷節(jié)段（或平面）上下督脈經(jīng)穴”描述的，按照損傷節(jié)段上下督脈經(jīng)穴組單個錄入；處方中有“損傷節(jié)段（或平面）上下夾脊穴”及“L1～L5夾脊穴”等均按照“夾脊穴”單個穴錄入?！案裟毦摹薄澳毦摹薄胺竽殹本浫霝椤吧耜I”。

若文獻中涉及多個證型辨證取穴則僅錄入主穴，只涉及單一證型的錄入全部穴位。采用Excel建立名為“針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱”的數(shù)據(jù)庫，并進行頻次分析。

1.6 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS22.0軟件進行聚類分析（Ward聚類法）并繪制樹狀圖，使用SPSS Modeler 18.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（Apriori算法）并繪制復雜網(wǎng)絡圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢得到文獻1 672篇，最終納入文獻123篇，含123首針灸處方，涉及75個穴位，腧穴使用總頻次為710次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱文獻篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

使用頻次排名前3位的穴位為關(guān)元、中極、次髎，分別占腧穴使用總頻次的 10.00%（71/710）、9.58%（68/710）和7.89%（56/710）。使用頻次≥10的腧穴共19個，見圖2。

圖2 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱常用腧穴（頻次≥10）

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

選取頻次≥10的腧穴作為高頻穴位，采用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，制作針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴網(wǎng)絡，結(jié)果見圖3，得出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的核心腧穴組合為“關(guān)元-中極”。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設置支持度為15%、置信度為 95%，共得到符合條件的腧穴組合18組，包括中髎-上髎、下髎-上髎、次髎-上髎、關(guān)元-足三里等，見表1。

圖3 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴網(wǎng)絡（頻次≥10）

表1 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度＞15%，置信度＞95%）

2.4 聚類分析

運用SPSS22.0軟件Ward聚類法對頻次≥10的高頻穴位進行聚類分析，結(jié)果見圖4。針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱高頻穴位可以分為4類：第一類為中髎、上髎、下髎、次髎和會陽，第二類為膀胱俞、腎俞、命門、水道和石門，第三類為關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里，第四類為神闕。

圖4 針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱腧穴聚類分析樹狀圖（頻次≥10）

3 討論

根據(jù)臨床癥狀，神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學“癃閉”“遺溺”范疇?！端貑?宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑?標本病傳論篇》有“膀胱病，小便閉”，《素問?五常政大論篇》有“其病癃閉，邪傷腎也”，認為外傷致人體督脈受損，經(jīng)絡瘀血阻滯，而督脈主人體一身之陽氣，為陽脈之海，督脈瘀滯則膀胱和下焦之氣運行不暢，無力推動氣血運行；下焦腎氣受損，膀胱氣化功能失調(diào)，則排尿功能出現(xiàn)障礙，導致尿潴留或尿失禁。因此，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病位在督脈、腎和膀胱，并與肺、脾密切相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，關(guān)元-中極為針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱核心腧穴組合。關(guān)元、中極均為任脈腧穴，關(guān)元為小腸募穴，中極為膀胱募穴，中極、關(guān)元均為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，《靈樞?四時氣》“按其所過之經(jīng)以調(diào)之”，又《針灸問對》“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機心變之理”。針灸治療中，循經(jīng)取穴發(fā)揮重要作用。關(guān)元、中極均屬任脈，任脈從腹部經(jīng)過，經(jīng)脈所過，主治所及，此兩穴均善于治療泌尿系疾病?！瓣P(guān)元”是人之元陰元陽關(guān)藏之所，為“陰中之陽穴”，關(guān)元位于下腹部，距膀胱較近，針灸關(guān)元可對局部產(chǎn)生刺激，反射性調(diào)節(jié)脊髓排尿中樞功能，進而影響膀胱，調(diào)整排尿功能。臨床研究表明，電針中極、關(guān)元二穴可增加膀胱容量，降低膀胱壓和逼尿肌壓力，提升膀胱順應性，將逼尿肌和括約肌功能失衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧∪獾墓?jié)律性收縮，進而改善膀胱功能狀態(tài)。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，相關(guān)性較高的組穴為八髎。八髎位于骶部，是第1～4骶后孔的體表投影，為膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)針灸近治原則，可增強膀胱順應性以利膀胱經(jīng)之氣血?！夺樉拇蟪伞氛J為“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”。有研究顯示，針刺次髎可對腰骶處的植物神經(jīng)功能進行有效調(diào)節(jié)，還能使膀胱逼尿肌和括約肌得到收縮及舒張，進而改善膀胱排尿功能。

本研究聚類分析顯示可將高頻腧穴分為4類。第一類為八髎和會陽。八髎、會陽均為膀胱經(jīng)腧穴，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化的功效。二者正對骶骨神經(jīng)八孔及尾骨的裂孔，從此處傳出的神經(jīng)，向內(nèi)可對子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器進行支配，向外可分布于前后二陰，共同調(diào)節(jié)二便功能。電針八髎和會陽可對骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)進行直接刺激，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律地收縮和舒張運動，增強二者的協(xié)調(diào)作用，有利于排尿反射形成。電針還可刺激傳入神經(jīng)，反射性興奮脊髓以及高級排尿中樞，使排尿中樞釋放沖動，通過傳出神經(jīng)下行至膀胱，對膀胱逼尿肌及括約肌進行支配，促進二者協(xié)調(diào)運動，從而完成排尿反射。第二類為膀胱俞、腎俞、命門、水道和石門。命門、水道為局部取穴，“腧穴所在，主治所及”，取下腹部腧穴可以有效改善患者尿潴留癥狀。膀胱俞、腎俞分別為膀胱和腎的背俞穴，石門為三焦募穴。氣化不利是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病機之一，而五臟六腑之氣皆輸注募穴（胸腹部）及背俞穴（腰背部），臨床俞募配穴，可以達到通調(diào)臟腑、調(diào)節(jié)氣血的作用。有研究表明，以俞募穴的體表-內(nèi)臟相關(guān)內(nèi)涵為依據(jù)，刺激俞募穴能暢通人體氣機、恢復臟腑失調(diào)狀態(tài)、達到有效治療疾病的目的。第三類為關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里。關(guān)元、中極、氣海、中脘、曲骨為近部取穴，三陰交、陰陵泉和足三里為遠部取穴。近部取穴與遠部取穴均為針灸常用的選穴方法，且二者常配合使用。將遠部取穴與近部取穴相結(jié)合，療效優(yōu)于單純遠部取穴或近部取穴。第四類為神闕。主要為艾灸取穴?！峨y經(jīng)?六十六難》言“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本”，認為臍為先天之命蒂，后天之氣舍，為經(jīng)氣之匯海，五臟六腑之本。艾灸神闕以穴位和經(jīng)絡作為載體通道，能夠?qū)⑺幬镏苯幼饔糜谙嚓P(guān)臟腑。實驗研究表明，隔鹽隔姜灸神闕能有效減少膀胱逼尿肌 M2受體蛋白的表達，進而抑制神經(jīng)源性膀胱的逼尿肌過度活動狀態(tài)。

綜上所述，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)臨床治療本病針灸并用，重視局部取穴、遠近結(jié)合取穴及俞募配穴。通過腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的核心腧穴處方和穴位聚類結(jié)果，可為臨床治療該病提供參考。