針形刀預(yù)切開術(shù)在老年患者膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄支架置入中的應(yīng)用

韓曉娟，邵東

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

膽胰疾病在老年人群中發(fā)病率較高[1-2]。膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄包括：膽道遠(yuǎn)端癌、壺腹部癌、胰腺癌和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移后壓迫膽道等，多發(fā)生于老年人，診斷明確時常已為腫瘤晚期，失去了手術(shù)機(jī)會[3]。目前，姑息性治療主要包括：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiodrainage， PTCD）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽道引流。PTCD有一定創(chuàng)傷，且并發(fā)癥較多，體外引流容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，對患者生活質(zhì)量影響較大；而ERCP下膽道引流具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、總體并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽道梗阻的重要手段，高齡不再是手術(shù)禁忌[4]。選擇性乳頭插管是ERCP診治的關(guān)鍵，但對于膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄的患者來說，常規(guī)插管成功率明顯較低；對于膽管插管失敗者來說，可選擇導(dǎo)絲輔助插管術(shù)、經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)或針形刀乳頭預(yù)切開術(shù)等。其中，針形刀乳頭預(yù)切開術(shù)是常規(guī)插管失敗后，最后采用的一種提高插管成功率的方法。近年來，本科室對膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄伴有插管困難的老年患者行針形刀乳頭預(yù)切開術(shù)，取得了良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年1月在本科室明確診斷為膽管遠(yuǎn)端惡性狹窄且常規(guī)插管失敗而行針形刀預(yù)切開術(shù)的老年患者（年齡>70 歲）47 例。其中，男29例，女18例；年齡71～93歲，平均81.04歲；十二指腸乳頭癌6 例，胰腺癌19 例，膽管遠(yuǎn)端癌14 例，惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移壓迫膽道8 例；5 例患者曾行畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)。47 例患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱和黃疸，均不宜或拒絕外科手術(shù)治療，且無內(nèi)鏡檢查禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。本研究通過常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 器械

Olympus JF 260 電子十二指腸鏡，高頻電裝置，標(biāo)準(zhǔn)及超滑親水導(dǎo)絲，針形刀，Olympus 切開刀，標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管，鼻膽引流管，膽道塑料支架，膽道金屬支架，胰管支架。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行磁共振胰膽管成像或CT檢查，了解病情及膽管狹窄部位，為ERCP提供操作及治療參考。對于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，如：高血壓、糖尿病和心肌缺血等，術(shù)前均已積極治療，并達(dá)到行ERCP的手術(shù)條件。術(shù)前靜脈推注山莨菪堿10 mg 抑制腸道蠕動及腺體分泌，哌替啶50 mg 靜脈推注止痛，考慮老年人心肺功能較差，所有患者未肌注地西泮，全程進(jìn)行吸氧、血氧飽和度及心電監(jiān)測。

1.3.2 內(nèi)鏡操作進(jìn)鏡至十二指腸降部后，尋找十二指腸乳頭，調(diào)整鏡身使乳頭位于正中以利于插管。其中，9例患者導(dǎo)絲數(shù)次進(jìn)入胰管，行胰管導(dǎo)絲占據(jù)或經(jīng)胰管括約肌弓形刀預(yù)切開術(shù)仍無法進(jìn)入膽道。膽道插管困難者一般為常規(guī)插管方法時間長于10 min仍無法進(jìn)入膽道者。見附圖A。

1.3.3 針形刀預(yù)切開術(shù)預(yù)切開點(diǎn)選擇位于乳頭背側(cè)正中線上，從乳頭腸壁內(nèi)隆起部頂點(diǎn)至乳頭開口的中間部位。如導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，則保留導(dǎo)絲行預(yù)切開術(shù)，根據(jù)乳頭位置，通過拉直或放松導(dǎo)絲來調(diào)整角度，以便于預(yù)切開。針形刀沿膽道軸線，用混合電流逐層切開乳頭黏膜，根據(jù)乳頭大小盡量多切開，方便暴露膽管括約肌，見膽汁流出或看到膽管括約肌后，表示預(yù)切開成功（附圖B 和C）。如預(yù)切開后初次插管未成功，再次更換針形刀，對膽道開口行點(diǎn)狀切開，直至插入膽管（附圖D）。切開過程中如有出血，用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗創(chuàng)面，必要時用針形刀電凝出血部位，以保持視野清晰。插管成功后，先盡量抽吸出淤積膽汁，輕推造影劑以明確狹窄部位及長度。膽道留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入相應(yīng)長度的塑料或金屬支架；如置入金屬支架，常規(guī)置入鼻膽管1根，引流3～5 d不等。

附圖 電子十二指腸鏡所示Attached fig.Imaging of electronic duodenoscopy

1.3.4 術(shù)后處理常規(guī)予以抗感染、止血、補(bǔ)液和抑制胰酶分泌等處理，分別于術(shù)后24 h查血淀粉酶和血常規(guī)，術(shù)后1周復(fù)查肝功能，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱和出血等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用GraphPad Prism 8.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)切開成功率

47 例患者均成功行針形刀預(yù)切開術(shù)，同時完成了ERCP 下膽管支架置入，預(yù)切開總成功率為100.00%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

47例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例（6.38%），術(shù)后急性胰腺炎2 例（4.26%），予以生長抑素維持后恢復(fù)正常。無術(shù)中大出血導(dǎo)致操作失敗的患者。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血1 例（2.13%），予以禁食、抑酸、生長抑素維持和止血等處理后，出血自行停止。未發(fā)生術(shù)后穿孔、重癥胰腺炎和重癥膽管炎等嚴(yán)重等并發(fā)癥。

2.3 支架置入術(shù)后肝功能改變

術(shù)后1 周膽紅素和酶學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善。見附表。

附表 術(shù)后1周肝功能與術(shù)前比較 （±s）Attached table Comparison of liver function 1 week after operation and before operation （±s）

附表 術(shù)后1周肝功能與術(shù)前比較 （±s）Attached table Comparison of liver function 1 week after operation and before operation （±s）

時點(diǎn)術(shù)前術(shù)后t值P值谷氨酰轉(zhuǎn)移酶/（u/L）725.60±32.49 326.80±17.11 10.86 0.000堿性磷酸酶/（u/L）412.50±20.56 219.60±11.75 8.15 0.000總膽紅素/（μmol/L）164.50±9.44 97.91±7.35 5.57 0.000直接膽紅素/（μmol/L）134.80±8.34 78.55±6.10 5.43 0.000

3 討論

惡性膽道狹窄通常起病隱匿，缺乏特異癥狀，且隨著年齡增長，發(fā)病率也隨之升高，患者就診時多數(shù)已到晚期，手術(shù)難以切除。有效的膽管引流可延長患者生命，提高生存質(zhì)量。相對于外科的姑息性內(nèi)、外引流術(shù)，ERCP 下膽道支架置入操作成熟，創(chuàng)傷小，無膽汁丟失，更符合患者的生理狀態(tài)，術(shù)后也無需特殊護(hù)理，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。對于手術(shù)風(fēng)險較大或喪失根治機(jī)會的晚期膽管惡性梗阻患者，是較好的姑息性治療手段[5-6]。乳頭插管成功是治療性ERCP 的前提，但常因十二指腸乳頭局部解剖變異或疾病等，影響ERCP膽管插管成功率。尤其是膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄患者，由于局部膽管受壓推移、腫瘤浸潤、狹窄扭曲和組織水腫，導(dǎo)致常規(guī)插管難度大大增加[7-8]。對于插管失敗的患者，乳頭預(yù)切開術(shù)可顯露膽胰管和增加插管成功率，步驟是先切開乳頭再進(jìn)行插管。針形切開刀推動了乳頭預(yù)切開術(shù)的臨床應(yīng)用，但在增加插管成功率的同時，也增加了操作風(fēng)險[9-10]，尤其是老年患者，常伴有重要臟器功能減退，同時合并高血壓、糖尿病和冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，無疑增加了ERCP 治療的風(fēng)險。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，老年患者行ERCP 的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于中青年患者。因此，對于ERCP插管困難需使用針形刀預(yù)切開術(shù)的老年患者，術(shù)中要注意其風(fēng)險性。筆者建議，在對膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄老年患者行針形刀乳頭預(yù)切開術(shù)時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①方向要正確：一般膽道軸線為11 點(diǎn)至12 點(diǎn)方向，但部分患者由于腫瘤壓迫和牽拉等原因，膽道方向可發(fā)生偏移，所以正確判斷膽管走向尤為重要，如果盲目切開，容易操作失敗，甚至發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；②要逐層切開：避免盲目切開導(dǎo)致深淺不一，對于乳頭較小的惡性狹窄患者來說，輕則發(fā)生出血使視野不清導(dǎo)致預(yù)切開失敗，重則導(dǎo)致乳頭穿孔；③邊切開邊觀察：注意區(qū)別膽道括約肌與周邊黏膜，膽道括約肌是預(yù)切開成功的關(guān)鍵，如發(fā)現(xiàn)膽汁流出，即可判斷插管成功；④尋找膽道括約?。侯A(yù)切開過程中根據(jù)乳頭大小可盡量切開乳頭黏膜，這樣容易找到膽道括約肌，找到膽道括約肌后使用針形刀行點(diǎn)狀切開，再插管即可成功；⑤使用造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲插管：預(yù)切開后建議使用造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲插管，而不建議使用乳頭切開刀帶導(dǎo)絲插管，因造影導(dǎo)管直徑較小，更容易找到切開的膽管開口，可以增加插管的安全性及成功率。

本研究中，如導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，則保留導(dǎo)絲行針形刀預(yù)切開術(shù)，優(yōu)勢在于：①膽管遠(yuǎn)端惡性狹窄常常導(dǎo)致乳頭偏位，預(yù)切開不容易調(diào)整方向，而胰管導(dǎo)絲可以通過導(dǎo)絲的拉伸作用控制乳頭位置，有利于預(yù)切開；②胰管導(dǎo)絲可以明確胰管方向，有利于預(yù)切開沿膽管方向進(jìn)行，提高預(yù)切開成功率；③預(yù)切開成功后便于置入胰管支架，降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示：針形刀預(yù)切開成功率為100.00%，同時完成了ERCP 下膽管支架置入；患者在支架引流術(shù)后膽道酶學(xué)指標(biāo)、總膽紅素及直接膽紅素明顯下降，術(shù)中未發(fā)生影響操作的嚴(yán)重出血；術(shù)后主要并發(fā)癥為高淀粉酶血癥，發(fā)生率為6.38%，急性胰腺炎發(fā)生率為4.26%。本研究均為常規(guī)ERCP 反復(fù)插管未能成功者，部分患者導(dǎo)絲數(shù)次進(jìn)入胰管后乳頭已有創(chuàng)傷和水腫，本身即為胰腺炎的高危因素，這是導(dǎo)致胰腺炎及高淀粉酶血癥的主要原因，術(shù)后導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的患者均放置了胰管支架。有報道[12-13]指出，預(yù)防性放置可自然脫落胰管支架，可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，而針形刀預(yù)切開術(shù)避開了胰管開口，不會增加胰腺炎的發(fā)生率。本研究中，遲發(fā)性出血發(fā)生率為2.13%。預(yù)切開為非正常通道進(jìn)入膽道，且膽管惡性狹窄患者存在膽道受壓、解剖變異、血管豐富和營養(yǎng)狀況較差等情況，可導(dǎo)致腸壁水腫，切開時有較高的出血風(fēng)險，但只要注意操作方法，即可降低出血發(fā)生率。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的病例分別經(jīng)過積極抗感染、抑制胰酶分泌、止血和補(bǔ)液等處理，均恢復(fù)正常。本研究中，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重出血，術(shù)后發(fā)生1例遲發(fā)性出血，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%。據(jù)報道，預(yù)切開術(shù)較正常插管患者并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]，高齡患者行ERCP 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%～10.00%[16]。本研究的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)[16]報道相似，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，完善術(shù)前準(zhǔn)備、全程術(shù)中監(jiān)護(hù)、規(guī)范內(nèi)鏡操作及術(shù)后護(hù)理可提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，膽道遠(yuǎn)端惡性狹窄插管困難的老年患者常規(guī)插管失敗，應(yīng)用針形刀行乳頭預(yù)切開術(shù)可以有效提高ERCP診治成功率，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。