馬文翰,史大楨,2,趙亞利*
為了應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境和逐步加重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),基層醫(yī)療服務(wù)提供者的組織結(jié)構(gòu)開(kāi)始由單一的全科醫(yī)生向以患者為中心的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)變[1],發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)(簡(jiǎn)稱家醫(yī)團(tuán)隊(duì))越來(lái)越被視為是提供優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療保健服務(wù)的重要手段[2]。但僅將來(lái)自不同背景的醫(yī)療專業(yè)人員安排到一個(gè)團(tuán)隊(duì)中并不意味著其就能實(shí)現(xiàn)良好的協(xié)同配合,真正高效的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在知識(shí)、技能、分工,還有責(zé)任、目標(biāo)、感知等多個(gè)領(lǐng)域做到互補(bǔ)與統(tǒng)一[3]。因此,需要相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的有效性進(jìn)行評(píng)估[4],從而讓團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)識(shí)到工作中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的問(wèn)題,最終促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展建設(shè)[5]。目前,專門(mén)用于衡量家醫(yī)團(tuán)隊(duì)有效性的工具還較少[6],特別是我國(guó)近年來(lái)才開(kāi)始以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的形式提供服務(wù),現(xiàn)有的團(tuán)隊(duì)考評(píng)大多沿用了機(jī)構(gòu)評(píng)估的指標(biāo)[2]。這些指標(biāo)通常圍繞投入、結(jié)果結(jié)構(gòu)構(gòu)建,以績(jī)效達(dá)標(biāo)為目的,缺乏對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系、運(yùn)行機(jī)制和團(tuán)隊(duì)整體效率的關(guān)注[7]。針對(duì)以上問(wèn)題,筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)際上有研究者開(kāi)發(fā)了投入-中介-產(chǎn)出-再投入(input-mediator-output-input,IMOI)模型,其在中介結(jié)構(gòu)中評(píng)估團(tuán)隊(duì)成員之間交互的動(dòng)態(tài)性,并創(chuàng)新性地提出了“團(tuán)隊(duì)合作”的突生狀態(tài)。依據(jù)這一模型構(gòu)建指標(biāo)可以充分反映基層醫(yī)療復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境對(duì)團(tuán)隊(duì)效率的影響,并發(fā)揮結(jié)果反饋促進(jìn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的作用,形成一個(gè)迭代、動(dòng)態(tài)、可持續(xù)發(fā)展的反饋回路[8]。因此,本研究選擇采用IMOI 模型對(duì)國(guó)內(nèi)外構(gòu)建的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行重新分類,比較并分析指標(biāo)的特點(diǎn),以指導(dǎo)后續(xù)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建工作。
1.1 文獻(xiàn)檢索策略 英文方面以(primary care OR family doctor OR general practitioner OR family physician)AND(team OR teamwork)AND(measure OR measurement OR assess OR assessment OR evaluate OR evaluation OR index OR indicator)為檢索詞,檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù);中文方面以(“家庭醫(yī)生”O(jiān)R“全科”O(jiān)R“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”)AND(“團(tuán)隊(duì)”)AND(“評(píng)估”O(jiān)R“評(píng)價(jià)” OR“考核”)為中文檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行主題檢索。檢索時(shí)限為2000年1 月至2020 年10 月,同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相似文獻(xiàn)及被引用文獻(xiàn)等。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)原始研究;(2)研究?jī)?nèi)容為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)(基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì))評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建;(3)中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表;(2)框架模型的構(gòu)建研究;(3)僅針對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)某一維度構(gòu)建指標(biāo)的研究;(4)研究對(duì)象為家醫(yī)團(tuán)隊(duì),但實(shí)際指標(biāo)與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)關(guān)系不緊密的文獻(xiàn);(5)由國(guó)家或地區(qū)頒布的與基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn);(6)無(wú)法下載全文的文獻(xiàn);(7)使用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)為低質(zhì)量(分)的文獻(xiàn);(8)與??萍膊≌兆o(hù)相關(guān)的研究。
1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用混合方法評(píng)估工具(MMAT,2018)對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具是專門(mén)為系統(tǒng)評(píng)估定性、定量(包括隨機(jī)對(duì)照、非隨機(jī)對(duì)照和描述性)和混合方法研究而設(shè)計(jì)的,其可信性、可用性和內(nèi)容有效性已被驗(yàn)證,并在全球范圍內(nèi)被廣泛使用[9]。MMAT 針對(duì)每種研究方法有5 個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),并且每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均以通過(guò)(1 分)、不通過(guò)(0 分)或無(wú)法判斷(-)進(jìn)行評(píng)分[10]。結(jié)果得出方法學(xué)質(zhì)量的綜合得分,設(shè)定綜合得分≤2 分為低質(zhì)量,3 分為中等質(zhì)量,4 分為相當(dāng)質(zhì)量,5 分為高質(zhì)量,3 分及以上評(píng)分為合格文獻(xiàn)。由于本研究所分析文獻(xiàn)全部采用定性、定量描述或混合性研究方法,故選擇對(duì)應(yīng)的定性、定量描述及混合研究評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者獨(dú)立實(shí)施,分歧處由課題組討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。
1.4 指標(biāo)提取 在對(duì)篩選出的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行歸納整理時(shí),將表述含義相近或相同的指標(biāo)進(jìn)行合并后提取。對(duì)于不同條目或單獨(dú)出現(xiàn)的條目進(jìn)行主觀分析,判斷其是否與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估相關(guān),再進(jìn)行提取。由2 名研究人員獨(dú)立判斷是否作為評(píng)估指標(biāo)提取并編入評(píng)估指標(biāo)條目池中,通過(guò)會(huì)議討論解決分歧。
1.5 指標(biāo)映射 依照IMOI 模型,將篩選文獻(xiàn)中的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)映射到模型對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)中[11]。其中,團(tuán)隊(duì)投入(I)是團(tuán)隊(duì)為組建、運(yùn)行、發(fā)展而爭(zhēng)取獲得的各類人、財(cái)、物資助支持的集合,是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ);團(tuán)隊(duì)中介(M)包含一些突生的團(tuán)隊(duì)認(rèn)知或情感狀態(tài)及“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的特性,具體表現(xiàn)為團(tuán)隊(duì)內(nèi)部管理和運(yùn)行,是團(tuán)隊(duì)發(fā)展的重要影響因素;產(chǎn)出績(jī)效(O)是團(tuán)隊(duì)活動(dòng)所產(chǎn)生的可以被量化的成果;團(tuán)隊(duì)再投入(I')是與前面3 個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)可以對(duì)團(tuán)隊(duì)形成長(zhǎng)期影響并不斷積累的成果[12]。進(jìn)一步在各維度里分成組織環(huán)境、團(tuán)隊(duì)層面及團(tuán)隊(duì)個(gè)人層面3 層。由2 名研究者根據(jù)以上分類進(jìn)行獨(dú)立判斷,通過(guò)課題組會(huì)議解決分歧。
2.1 文獻(xiàn)篩選 檢索共得到4 812 篇文獻(xiàn),其中PubMed 4 029篇、中國(guó)知網(wǎng) 618篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)148篇、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 17 篇,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),剔除不相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)果共納入14 篇文獻(xiàn),見(jiàn)圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening
2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 14 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。納入的定性研究文獻(xiàn)存在的不足主要在數(shù)據(jù)收集方法、數(shù)據(jù)本身、數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果的支持與解釋方面,如未對(duì)專家訪談數(shù)據(jù)收集方法進(jìn)行交代,數(shù)據(jù)本身過(guò)于簡(jiǎn)單不足以得出結(jié)論,缺少對(duì)指標(biāo)結(jié)果的解釋分析等?;旌闲匝芯康闹饕獑?wèn)題是未對(duì)定性和定量組成部分的結(jié)果進(jìn)行充分解釋,還有定性、定量結(jié)果之間的分歧沒(méi)有處理,如未對(duì)指標(biāo)結(jié)果和權(quán)重進(jìn)行分析,以及專家打分后對(duì)指標(biāo)的篩選過(guò)程未曾描述等。
表1 MMAT 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Results of MMAT quality evaluation
2.3 國(guó)內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)的特征 對(duì)國(guó)內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建研究的理論模型、核心維度、指標(biāo)情況進(jìn)行歸納總結(jié),從評(píng)估指標(biāo)的核心維度上可以看出各研究所側(cè)重的方面不同:DONNELLY 等[2]主要關(guān)注團(tuán)隊(duì)內(nèi)的合作及為患者服務(wù);PROUDFOOT 等[13]注重團(tuán)隊(duì)內(nèi)部角色、技能的配合;ANSARI 等[14]在意患者的感受與服務(wù),以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)的關(guān)系;蔡惠勇等[17]則根據(jù)初級(jí)保健的一些屬性(如可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性等)構(gòu)建核心維度;SONG 等[15]從團(tuán)隊(duì)效能的角度出發(fā)側(cè)重團(tuán)隊(duì)績(jī)效、成員滿意度、團(tuán)隊(duì)適應(yīng)性;其余國(guó)內(nèi)研究則分別從各層面構(gòu)建了涵蓋團(tuán)隊(duì)建設(shè)、團(tuán)隊(duì)活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)績(jī)效等多元維度,相對(duì)國(guó)外研究,維度的覆蓋面更廣。但對(duì)于團(tuán)隊(duì)運(yùn)作、團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員情感關(guān)系、心理建設(shè)等影響團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系和整體效率的方面關(guān)注不夠[2,13-25],見(jiàn)表2。
表2 國(guó)內(nèi)外家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)研究的指標(biāo)特征與構(gòu)成Table 2 Characteristics and composition of domestic and foreign research on indicators assessing the effectiveness of a family doctor team
2.4 按IMOI 模型結(jié)構(gòu)分類的指標(biāo)分析 研究者對(duì)納入研究的指標(biāo)核心維度按照IMOI 模型進(jìn)行投射分類。分類過(guò)程中,將含義相同或意思相近的維度進(jìn)行合并,刪除了表述不清或與我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)無(wú)關(guān)的維度。結(jié)果顯示:投入(I)的核心維度主要與組織環(huán)境、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、規(guī)章制度、人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施、財(cái)務(wù)資金、患者需求、技能、監(jiān)督等有關(guān);中介(M)關(guān)注團(tuán)隊(duì)內(nèi)的流程、協(xié)作、溝通、情感關(guān)系、解決沖突、適應(yīng)環(huán)境、信念目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)效率、信任、共情、感知、滿意度等,從認(rèn)知、情感關(guān)系、行為3 個(gè)角度評(píng)估“團(tuán)隊(duì)合作”的狀態(tài);產(chǎn)出(O)則以衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)能力、家庭醫(yī)生簽約情況、持續(xù)照護(hù)、以患者為中心的照護(hù)等為主;再投入(I')相關(guān)的維度未能納入指標(biāo),見(jiàn)表3。
表3 按IMOI 模型結(jié)構(gòu)分類的構(gòu)建指標(biāo)研究核心維度Table 3 Three core dimensions of each indicator set classified by the IMOI framework structure
本研究從質(zhì)量、指標(biāo)的特征與構(gòu)成、核心維度方面對(duì)14 篇家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。14 項(xiàng)研究均達(dá)到中等及以上質(zhì)量,其中2 項(xiàng)中文研究為中等質(zhì)量。14 篇文獻(xiàn)中7 項(xiàng)研究缺乏理論模型的指導(dǎo),構(gòu)建指標(biāo)時(shí)的結(jié)構(gòu)層次欠清晰。針對(duì)這一問(wèn)題,團(tuán)隊(duì)有效性理論從較為廣泛的視角提供了評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)的維度,不僅關(guān)注團(tuán)隊(duì)的客觀產(chǎn)出,還包括協(xié)作過(guò)程、成員工作能力及成員心理感受等特征。應(yīng)以此為基礎(chǔ),結(jié)合家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的功能、特點(diǎn)、定位,選擇或開(kāi)發(fā)合適的指標(biāo)來(lái)構(gòu)建理論模型[26]。全面的團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)體系往往是復(fù)雜且精細(xì)的,但個(gè)別研究指標(biāo)數(shù)目較少,評(píng)估不夠深入,評(píng)估結(jié)果不能很好反映出家醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作的有效程度。評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建研究的核心維度較為多樣,但少數(shù)存在套用針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)估指標(biāo)核心維度的情況,而這類維度并不適合家醫(yī)團(tuán)隊(duì)層面的評(píng)估[2];也有一部分研究盡管研究目標(biāo)為構(gòu)建團(tuán)隊(duì)整體指標(biāo),但實(shí)際只針對(duì)了團(tuán)隊(duì)工作中的某一方面進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建,如單純構(gòu)建團(tuán)隊(duì)投入指標(biāo)或團(tuán)隊(duì)結(jié)果指標(biāo),整體性未能兼顧。
從國(guó)內(nèi)與國(guó)外研究對(duì)比的角度來(lái)看。國(guó)外研究整體指標(biāo)量較少,特別是二、三級(jí)指標(biāo),只是給出了評(píng)估的方向,缺乏具體標(biāo)準(zhǔn),需要自行結(jié)合各評(píng)估機(jī)構(gòu)的文件及相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)研究指標(biāo)條目則更多,評(píng)估的內(nèi)容更為細(xì)致。指標(biāo)的核心維度也不同,國(guó)外研究的核心維度往往聚焦模型中的某一個(gè)結(jié)構(gòu),如DONNELLY 等[2]和ANSARI 等[14]注重中介相關(guān)的維度;PROUDFOOT 等[13]主要關(guān)注投入相關(guān)的維度;SONG等[15]則構(gòu)建了中介、產(chǎn)出兩個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)的維度。國(guó)內(nèi)研究核心維度的范圍較廣,涉及模型的多個(gè)結(jié)構(gòu),如團(tuán)隊(duì)建設(shè)類的投入相關(guān)維度、服務(wù)內(nèi)容類的中介相關(guān)維度、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量類的產(chǎn)出相關(guān)維度,但反映團(tuán)隊(duì)內(nèi)部“突生狀態(tài)”這類中介相關(guān)維度的較少。
IMOI 模型可以較好地評(píng)估穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)內(nèi)部動(dòng)態(tài)性和適應(yīng)性,且尤其適用于小型團(tuán)隊(duì),這與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)規(guī)模小、成員相對(duì)固定的特點(diǎn)相契合[27]。按照IMOI 模型對(duì)篩選文獻(xiàn)中的指標(biāo)維度進(jìn)行重新分類時(shí)發(fā)現(xiàn),在投入(I)中組織環(huán)境層面的核心維度主要體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的支持。由于對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行的,此時(shí)各團(tuán)隊(duì)的組織環(huán)境背景相同,那么在后續(xù)評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建時(shí)可以考慮省去組織環(huán)境這一層面的維度。中介(M)是IMOI 模型重點(diǎn)關(guān)注的部分。團(tuán)隊(duì)內(nèi)的復(fù)雜交互與關(guān)系會(huì)產(chǎn)生更大的內(nèi)生力量從而影響團(tuán)隊(duì)有效性[28]。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科專業(yè)人員組成,像團(tuán)隊(duì)一樣工作、協(xié)同治療、工作流程是對(duì)角色分配及專業(yè)配合有重要影響的維度;溝通、部門(mén)間聯(lián)系、解決沖突的流程、相互尊重這些維度則可以促進(jìn)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員共享積極的情感、緩解沖突、構(gòu)建信任;家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員還有共同的目標(biāo)和責(zé)任,那么構(gòu)建團(tuán)隊(duì)共識(shí)和感知團(tuán)隊(duì)效能、態(tài)度、價(jià)值觀、信念的維度就可以很好地評(píng)估這一屬性[29]。產(chǎn)出(O)的主要維度中,基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、個(gè)性化服務(wù)等都在各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中有所體現(xiàn)[30],可直接提取當(dāng)?shù)卣呶募械闹笜?biāo),進(jìn)行團(tuán)隊(duì)化改造后以便應(yīng)用。14 篇文獻(xiàn)缺乏能夠直接體現(xiàn)再投入(I')的維度。按照IMOI 模型各個(gè)結(jié)構(gòu)構(gòu)成循環(huán)反饋閉環(huán)的特點(diǎn)。I、M、O結(jié)構(gòu)中的每一個(gè)維度及其指標(biāo)都可以作為I'進(jìn)入下一輪循環(huán),影響團(tuán)隊(duì)的后續(xù)發(fā)展。
總體而言,以認(rèn)知、情感關(guān)系、行為為代表的中介指標(biāo)在以往的研究中很少能夠系統(tǒng)化構(gòu)建[31]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn),團(tuán)隊(duì)視角的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估日益受到關(guān)注和重視[20,29]。本文依照IMOI 模型對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)評(píng)估指標(biāo)核心維度進(jìn)行分類分析,可為后續(xù)指標(biāo)構(gòu)建研究提供借鑒與參考。
受限于研究方法,本文只分類分析了核心維度,具體指標(biāo)還需要在后續(xù)研究中補(bǔ)充,如參考其他學(xué)科領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)評(píng)估的相關(guān)研究、團(tuán)隊(duì)氛圍評(píng)估量表、國(guó)家/地區(qū)家庭醫(yī)生質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)生簽約政策文件等,以豐富指標(biāo)條目池。建議指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中引入專家咨詢,借助專家經(jīng)驗(yàn)對(duì)符合模型結(jié)構(gòu)的具體指標(biāo)進(jìn)行解讀和篩選,以遴選出更加符合我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)發(fā)展的評(píng)估指標(biāo)。
作者貢獻(xiàn):馬文翰構(gòu)思主題,查詢、分析文獻(xiàn),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,撰寫(xiě)文章;史大楨查詢、分析文獻(xiàn);趙亞利構(gòu)思主題,指導(dǎo)文章撰寫(xiě),修改、審核文章。
本文無(wú)利益沖突。