慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具及影響因素的研究進(jìn)展

鄒浩，姜東旭，張琳琳

就醫(yī)延遲（patient delay）的概念最早由PACK 等［1］提出，指患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的間隔時(shí)間≥3 個(gè)月。國內(nèi)學(xué)者將就醫(yī)延遲定義為個(gè)體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀后，因客觀或主觀原因未能及時(shí)就醫(yī)的行為，即求醫(yī)行為滯后［2］。慢性病患者就醫(yī)延遲發(fā)生率為26%～90%，其中，良性前列腺增生、卒中、糖尿病、肺結(jié)核、乳腺癌和直腸癌等患者更易發(fā)生就醫(yī)延遲［3-9］。若患有急性心肌梗死（AMI）、主動(dòng)脈夾層等起病急驟的疾病，就醫(yī)延遲會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)；若患有糖尿病、前列腺增生和癌癥等病程較長、發(fā)病隱匿、病情遷延不愈的疾病，就醫(yī)延遲可導(dǎo)致患者就診時(shí)疾病已處于嚴(yán)重階段，不僅會(huì)大大降低疾病的臨床治療效果，還會(huì)增加患者的治療負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懫浣?、遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。早期識(shí)別就醫(yī)延遲高風(fēng)險(xiǎn)人群，并采取針對危險(xiǎn)因素的個(gè)體化干預(yù)策略是改善慢性病患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀、提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具種類多樣、效能各異，且影響不同種類慢性病患者就醫(yī)延遲的因素既存在共性，又存在差異。本文通過對國內(nèi)外慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具和影響因素進(jìn)行系統(tǒng)梳理與總結(jié)，旨在為評估工具的快速、合理選擇和就醫(yī)延遲評估與干預(yù)方案的構(gòu)建提供借鑒，進(jìn)而改善慢性病患者就醫(yī)延遲發(fā)生率較高這一現(xiàn)狀。

1 慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具

現(xiàn)存的慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具包括：就醫(yī)障礙自評量表（BACE）、就醫(yī)決策障礙感知量表（PBHSD）、腦卒中院前延遲意向測評量表（SPDBI）、糖尿病診治延誤認(rèn)知行為意向量表（DMDBIS）和FISCHER 就醫(yī)態(tài)度量表（ATMHSS）。

1.1 BACE 為評估精神疾病患者不尋求救治或出現(xiàn)就醫(yī)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，英國學(xué)者CLEMENT 等［10］通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢及量表驗(yàn)證3 個(gè)步驟編制了BACE。BACE 共包含30 個(gè)條目，由污名與非污名2 個(gè)分量表組成。其中，污名分量表包括12個(gè)條目，主要用于測量由病恥感因素引起的就醫(yī)障礙，如“害怕自己被他人輕視”“害怕自己被視為‘瘋子’”等；非污名分量表包括18 個(gè)條目，主要用于測量由非污名因素引起的就醫(yī)障礙，如就醫(yī)便捷程度、經(jīng)濟(jì)因素及藥物不良反應(yīng)等。BACE 為自評量表，每個(gè)條目采用Likert 4 級計(jì)分法，“完全不符合”～“完全符合”分別計(jì)0～3 分，每個(gè)分量表得分為所含條目得分之和，總量表得分為各分量表得分之和，得分范圍為0～90 分，得分越高，表示患者出現(xiàn)就醫(yī)障礙的可能性越大。BACE 具有良好的信度，總量表、污名分量表和非污名分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.91、0.86、0.86。另外，BACE 污名分量表得分還與接受心理幫助污名量表（SSRPH）得分、精神病病恥感評定量表（ISMI）得分呈正相關(guān)，且顯示出了良好的同時(shí)效度，這也驗(yàn)證了CLEMENT 等［10］提出的病恥感是精神疾病患者拒絕就醫(yī)的關(guān)鍵因素這一觀點(diǎn)。2016年高萍等［11］對BACE 進(jìn)行了漢化，在原版內(nèi)容基礎(chǔ)上刪除了污名分量表中的條目21“不想在我的醫(yī)療記錄本上留有關(guān)于精神健康問題的記錄”，以使其更適用于我國人群，并證實(shí)中文版BACE 具有較好的信度（總量表、污名分量表和非污名分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.815、0.894 和0.715）。目前，BACE 被運(yùn)用于社區(qū)精神疾病患者就醫(yī)需求［12］、農(nóng)村婦女產(chǎn)后抑郁求助行為［13］和青年群體心理健康求助障礙［14］等的測量。BACE 具有條目簡單的特點(diǎn)，難度級數(shù)為5.9，即11 歲以上人群皆能較好地理解量表內(nèi)容，但BACE 的條目來源于23 篇精神疾病患者就醫(yī)行為相關(guān)文獻(xiàn)，其較為注重從病恥感和外部條件兩方面對患者就醫(yī)延遲的可能性進(jìn)行評估，但對于先兆癥狀警覺度、認(rèn)知水平對患者就醫(yī)延遲產(chǎn)生的影響關(guān)注程度不足，具有一定局限性。

1.2 PBHSD PBHSD 由約旦學(xué)者AL-HASSAN 等［15］編制，用于評估個(gè)體出現(xiàn)AMI 癥狀時(shí)的就醫(yī)決策感知障礙。雖然AMI 為急性心血管事件，但動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管狹窄是逐漸形成的，且約2/3 的AMI 發(fā)病前有前兆癥狀，如胸痛、心慌、胸悶和乏力等。因此，筆者認(rèn)為該量表可用于評估心肌缺血性壞死前、心肌梗死（MI）慢性期及恢復(fù)期患者就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)和影響因素。但需要指出的是，對于AMI 患者而言，就醫(yī)延遲主要由院前延遲（可分為決策延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲兩個(gè)階段）和院內(nèi)延遲兩個(gè)階段構(gòu)成。其中院前延遲的內(nèi)涵與PACK 等［1］提出的就醫(yī)延遲的內(nèi)涵基本相同（但仍存在某種程度的差異），即從發(fā)病至到達(dá)首診醫(yī)院的時(shí)間延遲。而院前延遲中的決策延遲階段是就醫(yī)延遲過程中持續(xù)時(shí)間最長的階段，指從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間延遲，對整個(gè)就醫(yī)延遲過程起著決定性作用［16］。AL-HASSAN 等［15］以健康信念模型為理論基礎(chǔ)，提出了就醫(yī)延遲的發(fā)生與MI 患者感受到更多的“障礙”有關(guān)，如“MI比其他疾病危險(xiǎn)”“MI 會(huì)導(dǎo)致突然死亡”“就醫(yī)會(huì)使我被迫改變生活方式”“我可能會(huì)因MI 而離職”和“就醫(yī)會(huì)影響我的經(jīng)濟(jì)狀況”等。為了證實(shí)猜想，AL-HASSAN 等［15］構(gòu)建了PBHSD，并比較了就醫(yī)延遲組與非就醫(yī)延遲組患者PBHSD得分情況。結(jié)果表明，就醫(yī)延遲組PBHSD 得分明顯高于非就醫(yī)延遲組，即PBHSD 可用來評估患者發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性，且PBHSD 得分越高，患者發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性越大。PBHSD 為自評量表，包含“感知就醫(yī)障礙”和“感知疾病嚴(yán)重性”兩個(gè)維度，共有24 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 6 級評分法，“強(qiáng)烈不同意”～“強(qiáng)烈同意”分別計(jì)1～6 分，得分范圍為24～144 分。PBHSD 具有良好的信度，“感知就醫(yī)障礙”和“感知疾病嚴(yán)重性”分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.74、0.84。2014 年香港學(xué)者LI 等［17］為了增強(qiáng)PBHSD 在我國臨床實(shí)踐中的適用性，將其漢化后在急性冠脈綜合征患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，最終開發(fā)了中文版PBHSD（PBHSD-C）。PBHSD-C 為單維度量表，僅包含10 個(gè)條目，采用的評分方法與PBHSD的評分方法一致。PBHSD-C的內(nèi)容效度為0.88～1.00，Cronbach'sα系數(shù)為0.74。雖然PBHSD-C 條目簡單明了，但多從客觀因素角度評估患者就醫(yī)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并未充分關(guān)注到MI 患者的疾病態(tài)度、疾病認(rèn)知水平和社會(huì)支持水平在其就醫(yī)延遲發(fā)生中發(fā)揮的作用，亦具有一定的局限性。

1.3 SPDBI 針對及時(shí)就醫(yī)的腦卒中患者比例相對較低這一問題，ZHAO 等［18］根據(jù)腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素（如自感所患疾病不嚴(yán)重、就醫(yī)態(tài)度消極和無法自行尋求幫助等），編制了SPDBI。SPDBI 為自評量表，共有27 個(gè)條目，包含5 個(gè)維度，即癥狀警覺（9 個(gè)條目）、不就醫(yī)行為合理化（8 個(gè)條目）、癥狀歸因（4 個(gè)條目）、習(xí)慣反應(yīng)樣式（3個(gè)條目）和急救系統(tǒng)使用（3 個(gè)條目），每個(gè)條目采用Likert 5 級評分法，“非常不同意”～“非常同意”分別計(jì)1～5 分，得分范圍為27～135 分，得分越高表示患者就醫(yī)延遲意向越強(qiáng)烈、可能性越大。SPDBI 具有良好的信度，Cronbach'sα系數(shù)為0.808。2015 年，趙秋利等［19］制定了黑龍江省SPDBI 常模，并將SPDBI 得分根據(jù)就醫(yī)延遲發(fā)生可能性大小從低到高分劃為5 個(gè)等級，即得分≤50 分者發(fā)生就醫(yī)延遲可能性非常小，51～65 分者發(fā)生就醫(yī)延遲可能性較小，66～96 分者就醫(yī)延遲意向呈中等水平，97～111 分者發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性較大，≥112 分者發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性非常大。除腦卒中患者外，SPDBI 也被運(yùn)用于股骨頭缺血性壞死、糖尿病等其他類型慢性病患者的就醫(yī)延遲意向評估。劉延錦等［20］在探討股骨頭缺血性壞死患者健康素養(yǎng)和應(yīng)對方式對其就醫(yī)延遲意向的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)SPDBI 的Cronbach'sα系數(shù)為0.873，各分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.722～0.873。梁白雪［21］在對糖尿病與非糖尿病AMI 患者的院前延遲行為進(jìn)行比較研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)SPDBI 具有較好的信度，Cronbach'sα系數(shù)為0.744。與BACE、PBHSD 相比，SPDBI 涉及的評估內(nèi)容較為全面，但SPDBI 中的“急救系統(tǒng)使用”維度僅適用于急性病或慢性病急性發(fā)作期患者，在糖尿病、前列腺增生等慢性?。ň徛M(jìn)展性疾?。┗颊咧械倪m用性不足。

1.4 DMDBIS 王蕊琪等［22］以診治延誤（包括就醫(yī)延遲和治療延誤）為核心概念，以計(jì)劃行為理論（TPB）為理論框架，在主要采用訪談法確定量表?xiàng)l目池的基礎(chǔ)上，研制了DMDBIS。王蕊琪等［22］認(rèn)為，診治延誤是一種行為現(xiàn)象，其背后是一系列心理活動(dòng)，即疾病控制與習(xí)慣反應(yīng)樣式（行為態(tài)度）、疾病知識(shí)與癥狀警覺（主觀規(guī)范）和阻礙就醫(yī)因素（知覺行為控制）可通過影響患者的就診行為意向進(jìn)而影響其就醫(yī)行為［23］。DMDBIS 為自評量表，共有20 個(gè)條目，由糖尿病知識(shí)（6 個(gè)條目）、阻礙就醫(yī)因素（4 個(gè)條目）、習(xí)慣反應(yīng)樣式（3 個(gè)條目）、癥狀警覺（4 個(gè)條目）和疾病控制（3 個(gè)條目）5 個(gè)維度組成。除條目5、7、9、10、18、19 和20 用于評估治療延誤外，其余條目可用于評估患者發(fā)生就醫(yī)延遲的可能性。DMDBIS 每個(gè)條目采用Likert 5 級評分法，從低分到高分分別賦予1～5 分，得分范圍為20～100 分，得分越高，說明患者診治延誤認(rèn)知行為意向越好。DMDBIS 的Cronbach'sα系數(shù)為0.809，各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.902、0.914、0.822 和0.801，重測信度為0.856。在構(gòu)建DMDBIS 時(shí)，選取的研究對象為存在診治延誤現(xiàn)象的糖尿病患者，但對于血糖升高的程度未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群而言，其也存在就醫(yī)需求及就醫(yī)延遲的現(xiàn)象，而DMDBIS 能否運(yùn)用于此類人群的就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)測仍有待進(jìn)一步探討。

1.5 ATMHSS 根據(jù)TPB，態(tài)度是行為發(fā)生的重要預(yù)測因素［23］。就醫(yī)態(tài)度指患者在面對疾病時(shí)對尋求醫(yī)療幫助的觀點(diǎn)和看法，就醫(yī)態(tài)度越積極，患者延遲就醫(yī)的可能性就越小。因此，就醫(yī)態(tài)度量表也適用于個(gè)體/患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評估［24］。現(xiàn)存就醫(yī)態(tài)度量表多為針對特定疾病、人群而開發(fā)的量表，而ATMHSS 作為普適性量表在各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用［25-26］，故本文僅對ATMHSS 進(jìn)行介紹。ATMHSS 為自評量表，由行為意向（12 個(gè)條目）、非宿命論（11 個(gè)條目）、醫(yī)療信任（7個(gè)條目）和非回避態(tài)度（5 個(gè)條目）4 個(gè)維度組成，共有35個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級評分法，“不同意”～“同意”分別計(jì)0～3 分，得分范圍為0～105 分，得分越高，表明患者的就醫(yī)態(tài)度越積極［27］。ATMHSS 最初主要用于研究青少年的健康行為，其Cronbach'sα系數(shù)為0.82，重測信度為0.85，預(yù)測效度為0.62［27］。2014 年，ATMHSS 被嘗試性應(yīng)用于跨種族就醫(yī)態(tài)度研究中，各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.86（行為意向）、0.84（非宿命論）、0.75（醫(yī)療信任）和0.80（非回避態(tài)度）［26］。近期，國內(nèi)學(xué)者已對ATMHSS 進(jìn)行了漢化，在原始量表的基礎(chǔ)上刪除了條目4、5、7、30、32，最終構(gòu)建了30 個(gè)條目的中文版ATMHSS（行為意向維度包含10 個(gè)條目、非宿命論維度包含10 個(gè)條目、醫(yī)療信任維度包含6 個(gè)條目、非回避態(tài)度維度包含4 個(gè)條目）［24］。中文版ATMHSS 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.726～0.879，重測信度為0.622～0.736，可作為測量就醫(yī)態(tài)度、預(yù)測就醫(yī)延遲行為的有力工具。雖然慢性病發(fā)病呈年輕化趨勢，但大部分慢性病仍好發(fā)于中老年人群。中文版ATMHSS 主要在青中年人群中施測，為了更好地推廣此量表，未來還需驗(yàn)證其在老年慢性病人群中的信效度。

改善慢性病患者就醫(yī)延遲發(fā)生率高這一現(xiàn)狀，首先需根據(jù)慢性病種類選擇合適的工具早期篩查就醫(yī)延遲高風(fēng)險(xiǎn)人群。上述5 種量表中，僅ATMHSS 的開發(fā)者在構(gòu)建量表的過程中對量表的預(yù)測效度（測量工具作為未來情況預(yù)測指標(biāo)的有效程度）進(jìn)行了評價(jià)，其余量表能否有效預(yù)測慢性病患者就醫(yī)延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍有待深入探究。另外，現(xiàn)存就醫(yī)延遲評定量表的適用人群主要分為兩類，一類為確診的慢性病患者（BACE、PBHSD、DMDBIS），另一類為疾病高危人群（SPDBI、ATMHSS）。無論是確診的慢性病患者，還是有疾病癥狀/體征但未達(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體均有就醫(yī)需求，且均有可能發(fā)生就醫(yī)延遲。因此，今后在研制慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具時(shí)，應(yīng)將上述兩類人群共同作為研究對象，以增強(qiáng)量表的普適性。

2 慢性病患者就醫(yī)延遲影響因素

目前，許多研究者以可控和不可控因素作為分層依據(jù)，從社會(huì)人口學(xué)、疾病特征、心理因素和認(rèn)知因素角度出發(fā)，對影響慢性病患者就醫(yī)延遲的因素進(jìn)行了探討［7-8，28-44］。慢性病患者就醫(yī)延遲影響因素見表1。

表1 慢性病患者就醫(yī)延遲影響因素Table 1 Associated factors of patient delay in patients with chronic diseases

2.1 不可控因素

2.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 社會(huì)人口學(xué)因素對慢性病患者就醫(yī)延遲的影響較為廣泛。MAJEED 等［28］的研究結(jié)果表明，年齡>50 歲、文盲、月收入<500 元的乳腺癌患者就醫(yī)延遲的時(shí)間更長，這與趙春善等［7］的研究結(jié)果一致。在乳腺癌、前列腺增生和慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者中，高齡患者更傾向于不就醫(yī)［29］。其原因主要有三方面：一是缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，二是擔(dān)心就醫(yī)會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，三是患者的負(fù)性情緒對就醫(yī)決策產(chǎn)生了不利影響。部分高齡患者因生理功能衰退（如視/聽覺功能下降、行動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙等），與外界接觸機(jī)會(huì)減少，再加上其獲取知識(shí)的途徑較為單一，導(dǎo)致其對疾病病因、癥狀表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度缺乏了解，進(jìn)而易發(fā)生就醫(yī)延遲。若患者家庭的主要收入來源為家中中青年勞動(dòng)力外出務(wù)工，老年患者常擔(dān)心治療費(fèi)用會(huì)給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而選擇隱瞞病情，最終發(fā)生就醫(yī)延遲。此外，高齡患者常患有數(shù)種慢性病。因病情遷延不愈、疾病反復(fù)發(fā)作，高齡患者常出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，甚至對生活產(chǎn)生了無力感，認(rèn)為活著無意義，從而選擇逃避就醫(yī)［30］。隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加速，老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加，如何確保醫(yī)療資源與老年人實(shí)際就醫(yī)需求相匹配仍值得深入研究。

教育可以提高個(gè)體對健康知識(shí)的理解能力和個(gè)體的健康意識(shí)、素養(yǎng)［33］，進(jìn)而影響個(gè)體對疾病的應(yīng)對方式。相較于受教育程度較高的患者，受教育水平較低的患者更易發(fā)生就醫(yī)延遲。EMERSON 等［31］的研究發(fā)現(xiàn)，種族是乳腺癌患者就醫(yī)延遲的影響因素，與白種人相比，美國北卡羅來納州黑種人的就醫(yī)延遲發(fā)生率更高，這可能與美國黑種人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（SES）較低導(dǎo)致其在獲得醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)上面臨諸多障礙有關(guān)。環(huán)境是患者就醫(yī)延遲發(fā)生的影響因素，與居住于城市的乳腺癌患者相比，居住所在地為農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的乳腺癌患者易發(fā)生就醫(yī)延遲［7］。既往研究多歸因于農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）地區(qū)醫(yī)療設(shè)施匱乏、交通不便，但隨著我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療資源正在加速下沉基層，故現(xiàn)今農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居民就醫(yī)延遲發(fā)生率高的原因可能為：就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和疾病認(rèn)知程度較低導(dǎo)致其就醫(yī)態(tài)度消極。此外，重大公共衛(wèi)生事件也可能導(dǎo)致慢性病患者就醫(yī)延遲。例如，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門/急診患者和住院患者的嚴(yán)格管理、醫(yī)療資源的短缺和不平衡配置及對疫情過度恐慌/擔(dān)憂等因素，均可導(dǎo)致慢性病患者就醫(yī)延遲［32］。

對于高齡、經(jīng)濟(jì)狀況差、受教育程度低和居住地為農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的慢性病患者：一方面，基層應(yīng)加大慢性病知識(shí)宣傳教育力度（如通過移動(dòng)宣傳車、微信群等載體，拓寬知識(shí)宣傳途徑）、提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率，以充分發(fā)揮基層醫(yī)療的基礎(chǔ)性作用；另一方面，政府也需完善社會(huì)和醫(yī)療保障制度，如提高慢性病報(bào)銷比例，擴(kuò)大慢性病報(bào)銷范圍，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍等，以改善慢性病患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，政府也應(yīng)及時(shí)貫徹落實(shí)并不斷完善、調(diào)整綜合醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案，以確保醫(yī)療資源的公平分配，保障特殊時(shí)期慢性病患者的基本就醫(yī)需求，進(jìn)而緩解突發(fā)公共衛(wèi)生事件給慢性病患者就醫(yī)帶來的不利影響。

2.1.2 疾病特征 疾病癥狀/表現(xiàn)是慢性病患者就醫(yī)延遲的影響因素。在ANDERSEN 就醫(yī)行為模型中，傾向性因素、能力因素和需要因素是影響個(gè)體就醫(yī)行為的主要因素，其中，需要因素是影響個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的最為重要的因素，包括患者對疾病或疼痛的感受、自評疾病嚴(yán)重程度、疾病癥狀/表現(xiàn)及其持續(xù)時(shí)間等［33］。例如，對于癌癥患者，當(dāng)其僅出現(xiàn)咳嗽、體質(zhì)量減輕、糞便帶血和排便習(xí)慣改變等常見的非特異性癥狀時(shí)，其易忽視上述癥狀而發(fā)生就醫(yī)延遲；部分老年前列腺增生患者對前列腺增生引起的下尿路癥狀的警惕性較低、自感不嚴(yán)重，認(rèn)為尿頻、尿急、夜尿增多和排尿困難等癥狀是老年人隨著年齡增長而出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，從而導(dǎo)致其延遲就醫(yī)。慢性病患者是否選擇就醫(yī)往往取決于其自身對疾病嚴(yán)重程度的判別，而非疾病癥狀是否出現(xiàn)/明顯，只有當(dāng)其預(yù)感疾病發(fā)作會(huì)嚴(yán)重影響自身生活、活動(dòng)能力時(shí)，其才更有可能選擇及時(shí)就醫(yī)。因此，社區(qū)應(yīng)大力開展中老年人健康體檢工作，并應(yīng)加強(qiáng)對于早期癥狀/表現(xiàn)不典型慢性病的知識(shí)宣傳，以提高患者對慢性病的感知能力和積極防范意識(shí)。

2.2 可控因素

2.2.1 心理因素 TPB 可以用來預(yù)測和解釋行為，已被廣泛運(yùn)用于就醫(yī)行為研究中，筆者從TPB 視角來探討影響慢性病患者就醫(yī)延遲的心理因素。TPB 認(rèn)為，態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制通過影響行為意向進(jìn)而影響實(shí)際行為的發(fā)生。在眾多對慢性病就醫(yī)延遲患者進(jìn)行的訪談中，當(dāng)被問及就醫(yī)延遲的原因，許多受訪者表示“沒有時(shí)間就診”“有比這更重要的事情要做”“自己生命期限到了，生命該結(jié)束了”和“這個(gè)病好多年了，反正看不好”［34-36］。消極就醫(yī)態(tài)度的形成多受就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病認(rèn)知狀況和負(fù)性情緒的影響。精神疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和傳染性疾病等患者常遭受社會(huì)的排斥或歧視，而病恥感也成為阻礙患者積極就醫(yī)的重要原因。LIN等［37］利用結(jié)構(gòu)方程模型證明了病恥感程度與女性癲癇患者就醫(yī)行為呈負(fù)相關(guān)。王亞婷［38］發(fā)現(xiàn)，老年女性尿失禁患者病恥感水平與其求醫(yī)意向亦呈負(fù)相關(guān)。降低患者病恥感，并提高其疾病適應(yīng)能力是促進(jìn)其就醫(yī)行為發(fā)生改變的可行方法。社會(huì)支持與TPB 中主觀規(guī)范概念相近。研究發(fā)現(xiàn)，患者的就醫(yī)決策常受到其家人、朋友的影響。如馮雪峰等［39］發(fā)現(xiàn)，家庭支持程度越高的患者，就醫(yī)延遲時(shí)間越短；PEDERSEN 等［40］的研究結(jié)果也表明，癌癥患者伴侶提供的支持越多，癌癥患者就醫(yī)延遲發(fā)生率越低。家人、朋友與患者接觸、交流密切，當(dāng)患者對是否就醫(yī)猶豫不決時(shí)，往往會(huì)向其家人、朋友尋求幫助并聽取其建議。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者病恥感與其社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)［45］，故可通過提高慢性病患者的社會(huì)支持水平，如加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增強(qiáng)患者參與社區(qū)慢性病管理的意愿，提高家庭醫(yī)生簽約覆蓋率和服務(wù)質(zhì)量與效果，開展鄰里互助志愿服務(wù)進(jìn)社區(qū)等活動(dòng)以擴(kuò)大支持者來源范圍等，進(jìn)而降低其病恥感，從而改善其就醫(yī)延遲現(xiàn)況。TPB 中的感知行為控制與自我效能在概念上相近［46］。自我效能是健康行為的預(yù)測因子，可直接影響患者對疾病的應(yīng)對方式。在就醫(yī)行為領(lǐng)域的研究中，石穎［43］發(fā)現(xiàn)，自我效能水平越高的痔瘡患者，面對疾病時(shí)越容易選擇自我治療，而非前往醫(yī)院求助，這也導(dǎo)致其就醫(yī)延遲時(shí)間更長；而陳曉萍等［44］則指出，自我效能越低，患者越無法正確認(rèn)識(shí)自身所患疾病，也更易產(chǎn)生頻繁及不必要的就診行為，這在一定程度上不利于急診醫(yī)療資源的合理利用。如何為不同種類慢性病制定個(gè)性化的健康教育方案，以使其正確認(rèn)識(shí)疾病，引導(dǎo)其合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，避免其因盲目自我治療而出現(xiàn)就醫(yī)延遲和病情加重，或因?qū)膊≌J(rèn)知不足而過分依賴醫(yī)療進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，仍值得深入探討。

2.2.2 疾病認(rèn)知 美國學(xué)者梅奧提出的知信行（KAP）理論，強(qiáng)調(diào)知識(shí)對行為發(fā)生的重要作用。KAP 將行為變化過程劃分為3 個(gè)連續(xù)的階段，即獲取知識(shí)、形成信念和形成行為。將KAP 運(yùn)用于就醫(yī)行為研究中，獲取知識(shí)即等同于獲取疾病知識(shí)（包括疾病辨識(shí)、癥狀嚴(yán)重程度、病因、可控性等），形成信念即等同于形成積極就醫(yī)態(tài)度，形成行為即等同于形成積極就醫(yī)行為。因此，若患者對疾病缺乏認(rèn)知，則更易發(fā)生就醫(yī)延遲。何清麗等［41］對口腔癌患者就醫(yī)行為展開研究發(fā)現(xiàn)，患者對疾病的認(rèn)知水平越低越易發(fā)生就醫(yī)延遲；PHILIPEPHRAIM 等［42］的研究結(jié)果顯示，及時(shí)就醫(yī)組和就醫(yī)延遲組患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，及時(shí)就醫(yī)組患者疾病相關(guān)知識(shí)水平更高。由此可見，通過加強(qiáng)疾病健康宣教促進(jìn)個(gè)體形成對疾病的正確認(rèn)知，是降低慢性病患者就醫(yī)延遲發(fā)生率的有力舉措。目前，我國社區(qū)多已開展了高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等常見慢性病防治健康教育工作，但對于前列腺增生、腎臟疾病等泌尿系統(tǒng)慢性病的防治重視不夠，這也導(dǎo)致就醫(yī)延遲在泌尿系統(tǒng)慢性病患者中的發(fā)生率較高。未來，在開展就醫(yī)延遲相關(guān)研究時(shí)，研究者也需加大對上述慢性病的關(guān)注度。

筆者在探討慢性病患者就醫(yī)延遲影響因素時(shí)，以因素的可控性為依據(jù)對其進(jìn)行分類，通過分析，發(fā)現(xiàn)高齡、受教育程度低、居住地為農(nóng)村、就醫(yī)態(tài)度消極、疾病癥狀/表現(xiàn)不典型和有強(qiáng)烈病恥感的慢性病患者發(fā)生就醫(yī)延遲的深層次原因?yàn)椋夯颊邔膊≌J(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)狀況較差和缺乏家人、朋友的支持。未來在開展就醫(yī)延遲相關(guān)干預(yù)研究時(shí)，研究者可著重從上述3 個(gè)角度出發(fā)，通過設(shè)計(jì)和實(shí)施針對性的干預(yù)方案，減少慢性病患者就醫(yī)延遲的發(fā)生。

3 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外關(guān)于慢性病患者就醫(yī)延遲的研究已取得了一定進(jìn)展，但慢性病患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評估工具仍較少，且現(xiàn)存評估工具多針對特定疾病研制，其普適性尚待驗(yàn)證。同時(shí)，多數(shù)量表在構(gòu)建時(shí)未進(jìn)行預(yù)測效度檢驗(yàn)，尚不知曉其在預(yù)測慢性病患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)中的效能如何。另外，國內(nèi)開發(fā)的慢性病患者就醫(yī)延遲相關(guān)量表在臨床中的使用率偏低。究其原因，一方面可能與醫(yī)務(wù)人員對慢性病患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評估的重視程度不夠有關(guān)；另一方面，我國現(xiàn)存慢性病患者就醫(yī)延遲評估工具條目較多，且使用起來較為復(fù)雜、耗時(shí)，這也一定程度上降低了醫(yī)務(wù)人員使用工具的積極性。下一步，需加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以提升其對慢性病患者就醫(yī)延遲這一問題的重視和關(guān)注程度。同時(shí)在研制相關(guān)評估工具時(shí)，應(yīng)盡可能保證工具簡潔、高效、使用便利，以提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工具使用意愿。并可針對不同種類的慢性病患者，開展大樣本的橫斷面調(diào)查或隊(duì)列研究，探尋其發(fā)生就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子，構(gòu)建慢性病患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)延遲高危人群。此外，目前關(guān)于慢性病患者就醫(yī)延遲的橫斷面調(diào)查研究較多，而干預(yù)性研究較少。建議研究者根據(jù)既往研究結(jié)果，在開發(fā)更多標(biāo)準(zhǔn)化測量工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國文化背景，構(gòu)建精準(zhǔn)化干預(yù)方案，并將其在就醫(yī)延遲高風(fēng)險(xiǎn)人群中加以實(shí)施，以改善慢性病患者就醫(yī)延遲發(fā)生現(xiàn)狀。最后，雖然PACK 等［1］將就醫(yī)延遲定義為患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的間隔時(shí)間≥3 個(gè)月，但考慮到每種慢性病都具有其特殊性，研究者應(yīng)根據(jù)各類型慢性病患者的臨床特點(diǎn)，制定符合不同類型慢性病患者特征的就醫(yī)延遲標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn)：鄒浩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、撰寫并修訂論文；姜東旭負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；張琳琳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。