張宇飛 張高偉 袁都戶

【關(guān)鍵詞】 髕骨軟化癥;辨證論治;筋脈瘀阻;肝腎虧虛;經(jīng)驗(yàn);郭會(huì)卿

郭會(huì)卿教授現(xiàn)任河南省中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科教研室主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)頸肩腰腿痛研究所所長(zhǎng)，省級(jí)知名骨科專家，先后師從于郭維淮、朱良春、李振華、婁多峰等中醫(yī)大家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)風(fēng)濕骨病的診斷與治療。

髕骨軟化癥（chondro malacia patellae，CMP）又稱髕骨軟骨軟化癥，是由于長(zhǎng)期慢性損傷導(dǎo)致髕骨軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、脫落，甚至累及股骨髁軟骨造成膝關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)前區(qū)疼痛的骨關(guān)節(jié)病，是慢性前膝疼痛最常見(jiàn)的病因之一[1-2]。CMP是一種多病因性疾病，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，主要有創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)、髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)、自身免疫學(xué)說(shuō)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙等觀點(diǎn)[3]。CMP具有發(fā)病率高、恢復(fù)慢、病程長(zhǎng)、易反復(fù)、治療難等特點(diǎn)?；颊叩男詣e、年齡、種族、服務(wù)部門，及等級(jí)都與活動(dòng)人群中CMP的發(fā)病率密切相關(guān)[4]。在我國(guó)，CMP的發(fā)病率為36.2%，女性發(fā)病率（47.1%）高于男性（21.2%），戰(zhàn)士發(fā)病率最高，學(xué)生發(fā)病率最低[5]。郭會(huì)卿教授對(duì)CMP的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

CMP屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“痹證”范疇。古代文獻(xiàn)對(duì)于膝痹論述頗豐，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝主筋，脾主肉，腎主骨?！薄端貑?wèn)·六節(jié)象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨。肝者，罷極之本，魂之居也;其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”《圣?jì)總錄·補(bǔ)虛理腰膝》曰：“內(nèi)經(jīng)謂腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣，膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣，蓋腎主腰，肝主筋，筋聚于膝。若腎臟虛損，肝元傷憊，則筋骨受病，故腰膝為之不利?！北硎隽烁文I與筋骨的關(guān)系，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)而退化?！端貑?wèn)·宣明五氣論篇》曰：“久視傷血……久立傷骨，久行傷筋。是謂五老所傷?！本眯芯谜究墒瓜ゲ拷罟顷P(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重，慢性損傷?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《雜病源流犀燭》曰：“跌撲閃挫，卒然身受，氣血俱傷也?！睘橥庑扒忠u致病提供依據(jù)。郭會(huì)卿教授將CMP病因病機(jī)概括為內(nèi)因、外因，內(nèi)因指慢性勞損致肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，外因包括跌撲閃挫、風(fēng)寒濕邪侵襲人體。

2 辨證論治

2.1 筋脈瘀阻證 常見(jiàn)于中青年外傷后筋脈損傷，敗血未去，復(fù)感風(fēng)寒濕邪;或久居濕地，冒雨涉水，誘發(fā)而致。臨床癥見(jiàn)：膝關(guān)節(jié)疲軟無(wú)力，脹痛、疼痛劇烈，夜間尤甚，屈伸活動(dòng)受限，皮膚顏色稍紅或正常，舌質(zhì)紫黯或淡，苔薄白，脈弦或弦澀。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此型是因外傷后風(fēng)寒濕邪侵襲人體，氣血痹阻不通，肌肉關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)所致，治宜舒筋活血、理氣止痛。方用平樂(lè)養(yǎng)血止痛合劑加減，藥物組成：秦艽15 g、丹參12 g、雞血藤15 g、醋香附12 g、烏藥12 g、桂枝12 g、威靈仙12 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、川牛膝12 g、甘草10 g。方中秦艽活血榮筋，祛風(fēng)濕止痹痛，寒熱新久均可用，為君藥。丹參、雞血藤、威靈仙活血祛瘀，舒筋活絡(luò);醋香附、烏藥理氣寬中，行氣止痛;生地黃、川牛膝補(bǔ)益肝腎，筋骨并重，共為臣藥。白芍、桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，榮筋止痛;川牛膝逐瘀通經(jīng)、引藥下行，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。若腫脹、皮溫高，可加土茯苓30 g、澤瀉10 g，以利水滲濕、通利關(guān)節(jié)。

2.2 肝腎虧虛證 多見(jiàn)于中老年，長(zhǎng)期慢性勞損，多因內(nèi)因而致。臨床癥見(jiàn)：病程日久，膝關(guān)節(jié)疼痛，多為酸痛、隱痛，勞累后加重，休息后緩解，常兼有頭昏耳鳴，腰膝酸軟，怕冷惡風(fēng)，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，肝主筋、腎主骨，中老年肝腎虧虛，筋骨濡養(yǎng)不足，軟骨變形、損傷，繼而骨質(zhì)增生，活動(dòng)受限，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛。方用勞損合劑加減，藥物組成：燙狗脊30 g、續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、獨(dú)活15 g、燙骨碎補(bǔ)15 g、鹽補(bǔ)骨脂15 g、雞血藤15 g、熟地黃15 g、炒乳香6 g、炒沒(méi)藥6 g、醋香附9 g、甘草3 g。方中燙狗脊、續(xù)斷、桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，共為君藥。獨(dú)活通痹止痛，擅治下半身風(fēng)寒濕痹;燙骨碎補(bǔ)、鹽補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)強(qiáng)骨;雞血藤、熟地黃活血補(bǔ)血，益精填髓;炒乳香、炒沒(méi)藥行氣舒筋，活血止痛，共為臣藥。醋香附疏肝解郁，理氣寬中，為佐助藥。甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2020年5月21日初診。以左膝關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月余為主訴?；颊呦猜糜闻郎?，自訴2個(gè)月前跑步后即感左膝關(guān)節(jié)酸困無(wú)力，未在意，仍正?；顒?dòng)。半個(gè)月前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其上下樓梯、下蹲時(shí)明顯加重，自行口服止痛藥（具體不詳），服藥期間仍堅(jiān)持活動(dòng)，療效不佳?，F(xiàn)疼痛癥狀持續(xù)不緩解，不能下蹲，為求進(jìn)一步治療，遂至河南省中醫(yī)院門診就診。入院癥見(jiàn)：患者神志清，精神差，痛苦面容。二便正常，舌質(zhì)淡白，苔白滑，脈沉細(xì)。跛行步入診室，左膝關(guān)節(jié)疼痛，不能下蹲。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，局部皮溫稍高，髕后壓痛明顯。左膝關(guān)節(jié)回旋擠壓試驗(yàn)（-），擠壓研磨試驗(yàn)（+）伴粗糙摩擦感，浮髕試驗(yàn)（±），挺髕試驗(yàn)（+），單腿下蹲試驗(yàn)（+），右膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查（左膝關(guān)節(jié)MRI）：左膝關(guān)節(jié)諸骨質(zhì)增生，髕骨軟化癥，少量積液。結(jié)合體格檢查及影像學(xué)檢查，診斷明確。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)髕骨軟化癥。中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛證）。治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、利水滲濕。方用勞損合劑方加土茯苓30 g、澤瀉10 g，10劑，水煎服，每日2次。同時(shí)給予口服硫酸氨基葡萄糖膠囊，每次0.314 mg，每日2次;右旋酮洛芬氨丁三醇片，每次12.5 mg，每日3次。囑患者近期減少活動(dòng)，建議選擇游泳、騎自行車等膝關(guān)節(jié)負(fù)重較少的運(yùn)動(dòng)。

2020年6月1日二診，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，但上下樓梯時(shí)仍疼痛明顯，納眠差。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，局部皮溫正常。舌質(zhì)淡白，苔白滑，脈沉澀。上方加炒酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志15 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g，14劑，煎服方法同前。停用右旋酮洛芬氨丁三醇片，繼續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖膠囊，囑患者放松心情，適量運(yùn)動(dòng)。

2020年6月18日三診，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，但下蹲時(shí)仍疼痛。飲食、睡眠均好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。上方去土茯苓、澤瀉，加蒼術(shù)、白術(shù)各9 g，以燥濕健脾，14劑，煎服方法同前。囑患者繼服氨基葡萄糖膠囊1周后停藥。

2020年8月隨訪，患者左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，未訴明顯不適，囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量采取無(wú)負(fù)重功能鍛煉。

按語(yǔ)：本例患者為49歲女性，肝氣衰、天癸竭，3月份外出活動(dòng)后誘發(fā)本病，癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，膚溫稍高，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎虧虛、內(nèi)生濕熱。方用勞損合劑方加土茯苓、澤瀉。患者疼痛較劇，配合非甾體抗炎藥，盡快緩解癥狀。同時(shí)口服氨基葡萄糖膠囊保護(hù)軟骨，改善機(jī)體關(guān)節(jié)功能。二診時(shí)，患者納眠差，加酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神;焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾消食。三診膝關(guān)節(jié)腫脹消失、膚溫正常，減去相應(yīng)藥物，同時(shí)健脾，顧護(hù)脾胃。

4 小 結(jié)

CMP是慢性膝前疼痛綜合征的代表，初期膝部疲軟無(wú)力，上下樓梯、屈膝下蹲時(shí)明顯，休息后緩解;若誤診、延治，后期軟骨磨損嚴(yán)重，髕骨與股骨髁直接接觸，骨質(zhì)增生，繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)病、滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液等疾病[6]。CMP一般通過(guò)癥狀與X線、膝關(guān)節(jié)CT或MRI可明確診斷。關(guān)節(jié)鏡是CMP最有效的檢查手段，可以在直視下觀察髕骨軟骨是否損傷，同時(shí)給予相應(yīng)處理[2];但其為有創(chuàng)操作且費(fèi)用相比其他檢查手段昂貴，故使用率不高。西醫(yī)對(duì)于本病的非手術(shù)治療主要采用口服非甾體抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物及關(guān)節(jié)腔注射療法[7]，緩解癥狀。

郭會(huì)卿教授研習(xí)經(jīng)典，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床將CMP的病機(jī)歸納為筋脈瘀阻及肝腎虧虛，治療上堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合、筋骨并重。對(duì)于急重癥患者采用口服抗炎鎮(zhèn)痛藥，及時(shí)控制病情，緩解癥狀，建立患者自信心，增加患者對(duì)醫(yī)生的信任。運(yùn)用中藥時(shí)注重整體觀念，辨證論治，隨癥加減。同時(shí)郭會(huì)卿教授運(yùn)用“治未病”思想指導(dǎo)臨床，指導(dǎo)患者未病先防，既病早治、防變，瘥后防復(fù)。囑咐患者放松心情，適當(dāng)功能鍛煉，避免長(zhǎng)期、過(guò)度、劇烈運(yùn)動(dòng)，減少上下樓梯，避免爬山;建議多選擇游泳、騎自行車等膝關(guān)節(jié)負(fù)重較少的運(yùn)動(dòng)（體型肥胖患者注意減重），增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶力量，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。綜上所述，郭會(huì)卿教授采用個(gè)體化治療方案治療CMP臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2021-09-18;修回日期：2021-10-27