手痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【關(guān)鍵詞】 手痹;腕管綜合征;腱鞘炎;肢體痹;風(fēng)濕?。ū圆。?三級痹病;證治;虛邪瘀

手痹是以手部麻木、腫痛攣急、屈伸不利為主要表現(xiàn)的痹病[1]。手痹為肢體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3]。關(guān)于本病，早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《足臂十一脈灸經(jīng)》中就有論述，曰：“足太陽之脈……項痛，手痛。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等對本病也有論述，如《靈樞·終始》曰：“手屈而不伸者，其病在筋;伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋?！辈粌H指出本病的典型表現(xiàn)為手屈而不伸，或伸而不屈，或麻木不仁等臨床癥狀，亦詳述本病的病因、病性和部位。唐·孫思邈《備急千金要方》在針灸部分列有“手病”;《千金翼方》認(rèn)為腕部外傷亦是本病發(fā)病原因之一，并用杜仲酒治療。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“虛勞傷筋，風(fēng)引筋脈拘攣疼痛，或時肢節(jié)浮腫，手指不可拳?！睆娬{(diào)虛勞亦可誘發(fā)及加重本病，并用蔓荊子散治療，進一步豐富了對本病的認(rèn)識。許叔微《普濟本事方》記載本病的癥狀為“疼不可忍，漸至斷落”，同時認(rèn)為風(fēng)熱厲風(fēng)可攻至手指而發(fā)手指紅腫麻木，并指出本病多由胸膈生痰而引起，且遇暑熱而加重，為后世“痰濕阻絡(luò)”的病因論述及辨證論治提供了理論基礎(chǔ)。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》首先提出“手痹”之名，曰：“勞宮，治手痹?！痹ぶ煺鸷鄬Ρ静〉淖C治積累了豐富經(jīng)驗，《金匱鉤玄》為引經(jīng)用藥奠定了基礎(chǔ)，至今仍應(yīng)用臨床。明·戴思恭《證治要訣》論有“手氣”，即手腫痛。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》記載了“手氣手腫痛”病名的描述及治療。清·張璐《張氏醫(yī)通》進一步完善了本病病因病機及治療。沈金鰲《雜病源流犀燭》提出“手冷痹”病名，并用蠲痹湯治療，同時指出本病臨床癥狀各有不同，但治療大法總以益氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛為要?，F(xiàn)代婁玉鈐《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》首次完善手痹的理法方藥。

西醫(yī)學(xué)的腕管綜合征、腱鞘炎、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、手骨關(guān)節(jié)炎及末梢神經(jīng)炎等可出現(xiàn)手痹表現(xiàn)[4]。

1 病因病機

本病的發(fā)生多因先天稟賦不足，或感受外邪，或外傷瘀血，內(nèi)因和外因共同作用而致，與肺、肝、脾、腎等諸臟關(guān)系密切。外因為外感邪氣，或外傷血瘀，邪滯手部，筋脈痹阻;內(nèi)因為素體虛弱，日久病邪入里，氣血生化不足，手部筋脈失養(yǎng)。

1.1 感受外邪 外感風(fēng)寒濕熱等邪均可致病，如常觸冰冷之物，或涉水冒雨，寒濕入侵，流著指端，寒邪凝滯收引，濕邪黏滯不化，而致氣血壅滯不通，手部經(jīng)脈阻滯，而發(fā)手痹;或濕熱之邪蘊結(jié)，痹阻經(jīng)脈，傷及手部，亦可致本病。如《備急千金要方》曰：“傷寒，……十指爪皆痛。”《太平圣惠方》曰：“手指傷風(fēng)冷，筋脈攣急?！薄镀諠臼路健吩唬骸帮L(fēng)熱成歷節(jié)，攻手指，作赤腫麻木?！薄蹲C治要訣》曰：“睡后手在被外，為寒邪所襲?！鼻濉U相璈《驗方新編》曰：“感受風(fēng)濕，手足麻木?！?/p>

1.2 正氣虧虛 脾胃素虛，或病后體虛，勞倦過度，耗傷中氣，脾虛不能化生精微，則氣血生化不足，無以濡養(yǎng)手部肌肉筋脈關(guān)節(jié)，或正虛受邪，發(fā)為本病。如《太平圣惠方》曰：“虛勞之人，正氣衰弱，……故手足煩疼也。”宋·陳言《三因極一病證方論》曰：“體虛，為風(fēng)濕寒襲，四氣相搏，半身不遂，手足頑麻?！标愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“脾肺氣虛，……手足麻木?！苯稹だ铌健短m室秘藏》曰：“兩手指麻木，……乃熱傷元氣也?！鼻濉り愂胯I《石室秘錄》曰：“氣虛而中風(fēng)濕，手麻木?！?/p>

1.3 勞傷痰瘀 跌仆外傷，損傷脈絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，血行不暢，脈絡(luò)不通，以致手痹;或情志失調(diào)，惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀;或因憂思傷脾，脾失健運，滋生濕痰;或素有痰飲內(nèi)停，復(fù)因惱怒，皆可致手痹?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“因折傷，手腕捉物不得?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“挾痰者，手足痹麻。”《張氏醫(yī)通》曰：“十指麻乃是濕痰死血;手指麻木是氣不行，有頑痰死血也?！?/p>

綜上所述，手痹病位在手部，可涉及臂、肩，與脾肺肝腎等臟腑關(guān)系密切。外感風(fēng)寒濕熱等邪均可致痹;脾主四肢，主運化，脾虛則氣血生化不足，手部筋脈無以濡養(yǎng)，不榮則痛。氣虛則血無力運行，瘀血停滯，不通則痛。其病因概括起來不外“虛邪瘀”[5]三個方面。基本病機為邪滯手部，筋脈失榮。病性有虛有實，或虛實夾雜，實證多為風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻;虛證則為脾氣虛弱。

2 診斷要點

本病好發(fā)于中老年，女性多于男性。常因寒冷刺激、情志不暢、勞累外傷等因素誘發(fā)。病變常位于腕關(guān)節(jié)至手指末端，臨床表現(xiàn)為十指麻木疼痛、腫脹、屈伸不利，甚者疼痛劇烈，難以忍受。麻木可自手指遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，但病變部位多不超過腕關(guān)節(jié)。疼痛多為刺痛、冷痛、竄痛、腫痛、脹痛，或十指交替疼痛，或瞬時即過，或骨頭里痛，或夜間痛甚，部分可涉及臂、肩等部位。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實：邪實為主者，多為風(fēng)寒濕痹，痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀之候，可見手指關(guān)節(jié)疼痛，或刺痛、竄痛、腫脹，或有損傷史等;正虛為主，但邪仍留而不去，可表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜之證，多見于脾氣虛弱等候，以雙手麻木、倦怠乏力為其臨床特點。手痹初起外邪侵襲，風(fēng)寒濕痹，或損傷血瘀，治以祛邪通絡(luò)，或活血化瘀為主;手痹日久，損傷正氣，而見虛證，治以益氣養(yǎng)血為主。如《雜病源流犀燭》治療本病曰：“種種形證，既各不同，而治之之法，總須以補助氣血為培本之要，不可專用消散，切記切記?！贝送?，手痹可伴發(fā)手部經(jīng)筋痹，應(yīng)兼顧治療，應(yīng)重視針灸、理療等。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候 風(fēng)寒濕痹證：手指關(guān)節(jié)肌肉游走冷痛、腫脹;手指屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減，惡風(fēng)，汗出，頭痛，或肢體沉重;舌質(zhì)淡或淡白，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑，或弦緊。以手指關(guān)節(jié)肌肉游走冷痛、腫脹為本證辨證要點。

分析：風(fēng)為陽邪，其性開泄，善行而數(shù)變，故可見疼痛游走不定;風(fēng)邪襲表，衛(wèi)氣不固，而見汗出，惡風(fēng);風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故可見頭痛;寒性收引，濕性重著，兩邪互交，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，故見手指關(guān)節(jié)冷痛、腫脹、屈伸不利、肢體沉重;遇陰雨寒冷天氣，寒濕之邪更甚，故疼痛加劇;寒濕為陰邪，得陽始化，故得溫痛減;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊皆為風(fēng)寒濕痹之征。

治法：祛風(fēng)散寒，勝濕通絡(luò)。

方藥：蠲痹湯（《楊氏家藏方》）加減。方中羌活、桂枝、防風(fēng)、姜黃祛風(fēng)散寒除濕，止痹痛;黃芪、當(dāng)歸、赤芍補益氣血，活血通絡(luò);加丹參、雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò);桑枝、威靈仙、透骨草溫經(jīng)通脈;萆薢、防己祛濕通絡(luò)，消腫止痛。諸藥合用，使風(fēng)寒濕得祛、氣血得充、經(jīng)絡(luò)得活、筋脈得養(yǎng)，共奏祛風(fēng)散寒、勝濕通絡(luò)之功。若疼痛較甚者，加制川烏、制草烏。

治四肢風(fēng)，手臂不收，髀腳疼痛，或有拘急攣縮，屈指，偏枯，躄痿疳小，不仁頑痹者，方用秦艽酒（《備急千金要方》）。

3.2 正虛候 脾氣虛弱證：雙手麻木，倦怠乏力，腹脹納呆;手指屈伸不利，或十指面目皆麻，或十指尖指甲肉麻，氣短懶言，怠惰嗜臥，大便稀溏;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。以雙手麻木，倦怠乏力，腹脹納呆為本證辨證要點。

分析：脾主四肢，脾氣虛弱，則氣血生化不足，無以濡養(yǎng)手部肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)，而致兩手麻木，或十指面目皆麻;脾虛生濕，流注筋脈，不通則痛，故手指屈伸不利;脾胃虛弱，健運失司，故脘腹納呆;脾虛運化無權(quán)，則大便稀溏;氣虛則四肢倦怠，怠惰嗜臥，氣短懶言;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱皆為脾氣虛弱之征。

治法：健脾補氣，除濕通絡(luò)。

方藥：補中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減。方中人參、黃芪補中益氣;白術(shù)、茯苓健脾祛濕;當(dāng)歸養(yǎng)血和營，同時協(xié)助人參、黃芪補氣養(yǎng)血;陳皮理氣化滯;升麻、柴胡升舉陽氣，通達(dá)四肢;加桑枝、桂枝、姜黃引藥達(dá)于手指，通絡(luò)止痛;丹參、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。諸藥合用，使氣虛得補，脾氣得復(fù)，氣機通暢，共奏健脾補氣、除濕通絡(luò)之功。若手指腫脹、屈伸不利者，加薏苡仁、萆薢、白芥子;若氣血虧虛者，宜黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減。

3.3 痰瘀候

3.3.1 氣滯血瘀證 十指竄痛，因情志而發(fā)，四肢懈怠;甚則十指紫黑，痿弱不用，多噯氣食少，矢氣頻作，腹痛，或頭痛;舌質(zhì)暗紅，苔薄白或薄膩，脈弦數(shù)。以十指竄痛，因情志而發(fā)，四肢懈怠為本證辨證要點。

分析：憂思惱怒，或情緒緊張，肝郁氣滯，氣機不利，故十指竄痛;氣凝血滯，瘀血重者，故甚則十指紫黑;肝在體合筋，脾主四肢，肝郁犯脾，氣機不暢，且四肢為諸陽之本，陽氣不達(dá)，清陽不布，則手部筋脈無以濡養(yǎng)，故痿弱不用，四肢懈怠;肝失條達(dá)，橫逆侮脾，氣滯于中，則腹痛，矢氣頻作;肝失疏泄，脾虛不運，故噯氣食少;肝陽上擾，陽氣不得發(fā)越，故頭痛;舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)皆為氣滯血瘀之征。

治法：疏肝解郁，化瘀通絡(luò)。

方藥：加味逍遙散加桂枝（《張氏醫(yī)通》）加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá);當(dāng)歸養(yǎng)血和血;白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急;白術(shù)、茯苓健脾益氣;薄荷少許可以疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱;牡丹皮、梔子清肝熱，散血中之伏火;桂枝發(fā)汗溫經(jīng)解肌，助陽化氣;加丹參、雞血藤活血化瘀;秦艽、威靈仙、桑枝通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏疏肝解郁、化瘀通絡(luò)之效。若手指痛甚者，加伸筋草、透骨草、制乳香、制沒藥。

3.3.2 痰濕內(nèi)阻證 手部腫痛，身重肢倦;腫痛久而不退，或手指攣曲，屈伸不利，胸脘痞滿，頭暈?zāi)垦?，不欲飲食，食即欲吐，面色微黃;舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑，或沉緩。以手部腫痛，身重肢倦為本證辨證要點。

分析：諸濕腫痛，皆屬于脾，脾主四肢。飲食不節(jié)，影響脾胃受納及運化水濕，濕聚生痰，痰凝阻滯手部經(jīng)脈，氣血不通，故見手部腫痛;痰濕痹阻，故腫痛久而不退，甚則手指攣曲，屈伸不利;痰濕壅塞中焦，則生痞滿;痰濕上蒙清竅，則頭暈?zāi)垦?痰濕內(nèi)停，濁陰不降，故不欲飲食，食即欲吐;脾氣虛弱，痰濕壅盛，故見身重肢倦;面色微黃乃脾虛之面象;舌質(zhì)淡有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑皆為痰濕內(nèi)阻之征。

治法：化痰除濕，健脾通絡(luò)。

方藥：大羌活湯（《醫(yī)方類聚》）加減。方中羌活、獨活勝濕通絡(luò);半夏、陳皮化痰祛濕;防風(fēng)、威靈仙、桑枝、桂枝祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò);白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾除濕，消腫止痛;升麻升舉陽氣，通達(dá)指端;當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血。諸藥合用，共奏化痰除濕、健脾通絡(luò)之功。若體虛者，加黃芪、黨參;疼痛甚者，加制川烏、制草烏;腫脹甚者，加防己、薏苡仁;關(guān)節(jié)畸形者，加炒山甲、烏梢蛇、全蝎。

3.3.3 損傷血瘀證 腕手刺痛，痛處固定，有損傷史;輕者腕部疼痛，活動不利，重者腕部腫痛，不能背伸，晝輕夜重，痛處拒按。病勢急暴，常為突然發(fā)病;舌質(zhì)青紫或紫黯有瘀斑，苔薄，脈弦澀。以腕手刺痛，痛處固定，有損傷史為本證辨證要點。

分析：跌仆外傷，常為突然發(fā)病，病勢急暴;瘀血阻滯腕部經(jīng)脈，以致氣血不能通暢，故腕手刺痛，痛處拒按，痛處固定;瘀血痹阻日久，故腕部腫痛，不能背伸;血為陰，夜亦為陰，入夜陰盛，故疼痛晝輕夜重;舌質(zhì)青紫有紫黯，苔薄，脈弦澀，皆為損傷血瘀之征。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò);五靈脂、制沒藥、地龍增強活血化瘀之功，并能消腫止痛;香附、醋延胡索理氣行血;秦艽、羌活祛風(fēng)通絡(luò)，宣痹止痛;加黃芪、白芍益氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。若疼痛明顯者，加制乳香、土鱉蟲;瘀痛入絡(luò)者，加穿山甲、莪術(shù)。

4 病案舉例

患者，女，55歲，1977年11月26日初診?；颊咂鸩“肽?，右手麻木不仁，以拇指、示指、中指、環(huán)指麻木為甚。向上麻至肘，且有緊張感，微痛，夜半為著，時而煩躁。上肢功能活動尚可，皮色不變。舌、脈無明顯變化。診斷：手痹（氣血虧虛，感受風(fēng)邪）。治宜益氣養(yǎng)血，祛邪通絡(luò)。處方：黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、桂枝9 g、白芍15 g、丹參30 g、雞血藤15 g、桑枝60 g、秦艽12 g、威靈仙12 g、老鸛草30 g、甘草6 g。3劑，水煎服，早、晚2次分服。

1977年12月16日二診，上方服3劑，麻木明顯減輕，繼服6劑，僅指端有麻感，余證皆消失。囑其上方再服5劑。

1個月后來告知，病已痊愈[6]。

按語：本案中醫(yī)診斷為手痹，證屬氣血虧虛，感受風(fēng)邪，為正虛候氣血虧虛證。本證也屬《金匱要略》中“血痹”范疇，由于血虛復(fù)受外邪所引起的肢體麻木。本案選用黃芪桂枝五物湯，加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桑枝、秦艽、老鸛草、威靈仙祛風(fēng)活血通絡(luò)等藥物。方中黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、甘草益氣養(yǎng)血，扶正補虛;威靈仙、秦艽、桑枝祛除風(fēng)濕之邪;丹參、雞血藤、老鸛草活血化瘀。綜上所述，本方以益氣養(yǎng)血補虛為主，兼以祛邪，同時活血化瘀通絡(luò)而獲效。虛邪瘀三者兼顧，仍以扶正補虛為主，故獲良效。

5 預(yù)防與護理

起居有常，避免風(fēng)寒濕等外邪侵襲，勿勞累，勿外傷。調(diào)暢情志，保持心情愉快，避免精神刺激。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持配合針灸、藥物熏洗等綜合療法。飲食有節(jié)，營養(yǎng)豐富[4]。

6 結(jié) 語

手痹病位在手部，部分可涉及肩、臂，與肝、脾、肺、腎等臟腑關(guān)系密切。手痹病程較長，易受寒冷刺激、勞累外傷等因素誘發(fā)或加重，反復(fù)發(fā)作，病因病機不外“虛邪瘀”三個方面，即感受外邪（邪）、正氣虧虛（虛）、勞傷痰瘀（瘀）;病類分虛實及虛實夾雜，實證多為風(fēng)寒濕痹、損傷血瘀、痰瘀內(nèi)阻;虛證則為脾氣虛弱;肝郁抑脾胃虛實夾雜之證。病機關(guān)鍵為邪滯手部，筋脈失榮。手痹的治療當(dāng)首辨虛實，急治標(biāo)，緩治本，宜辨證論治。以益氣養(yǎng)血、健脾除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法，標(biāo)本兼顧。需要注意，在辨證論治的前提下，配合局部治療，如中藥外洗、搽劑、膏藥等，可提高療效。若用藥恰當(dāng)，治療及時，則預(yù)后較好。此外，手痹亦可伴發(fā)手部經(jīng)筋痹的存在，配合針灸、埋線、小針刀等局部治療，使兩者同時治療，預(yù)后亦好。若久病失治，出現(xiàn)功能障礙，預(yù)后較差。

參考文獻

[1] 李滿意，許平英，婁玉鈐.手痹的源流及相關(guān)歷史文獻復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（3）：39-47.

[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：189-195.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：161-165.

收稿日期：2021-10-15;修回日期：2021-11-20