摘要：大面積嚴(yán)重?zé)齻麜茐娜梭w皮膚正常功能，引起全身性炎癥反應(yīng)，增加感染風(fēng)險，嚴(yán)重者可引起器官衰竭、死亡等，若不及時救治，可威脅患者的生命安全。若患者的血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，可以為其進行早期切痂植皮治療，選擇合適的時機和植皮方法改善機體組織功能，提升患者的生存質(zhì)量，對患者預(yù)后也有重要影響。本文總結(jié)相關(guān)文獻，通過早期切痂植皮理念、時機等作如下綜述。

關(guān)鍵詞：大面積嚴(yán)重?zé)齻?早期;切痂植皮;時機

【中圖分類號】R644 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

前言

大面積嚴(yán)重?zé)齻饕侵钢囟葻齻娣e超過20%或者燒傷總面積大于50%，該類燒傷會引起患者的全身性反應(yīng)，如內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)、表皮大量體液滲出、全身細菌感染等，若救治不及時，會引起患者死亡[1]。因此，治療大面積嚴(yán)重?zé)齻年P(guān)鍵在于減少感染風(fēng)險、避免液體滲出、改善內(nèi)環(huán)境、促進創(chuàng)面的有效愈合等[2]。早期切痂植皮能夠及時去除壞死組織形成的焦痂，避免細菌在焦痂滋生、繁殖、轉(zhuǎn)移，減少毒素擴散和感染發(fā)生[3]?，F(xiàn)階段，早期切痂植皮已經(jīng)逐漸應(yīng)用大面積嚴(yán)重?zé)齻颊撸瑢颊呱嫫谘娱L與預(yù)后改善有積極意義[4]。本文通過早期切痂植皮的時機、方法等總結(jié)其在大面積嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)用效果。

1早期切痂植皮理念

以往，臨床主要推崇保痂治療燒傷創(chuàng)面，即讓創(chuàng)面保持干燥性，延遲溶痂時間，以方便后期的脫痂分批移植[5]。但全身性感染是引起大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳龅氖滓蛩?，傳統(tǒng)保痂治療容易引起細菌感染，誘發(fā)全身性炎癥，引起多器官功能衰竭，并不利于患者的預(yù)后[6]?；颊叽竺娣e嚴(yán)重?zé)齻蟮?h，機體已經(jīng)存在大量細菌，并向皮下組織轉(zhuǎn)移，燒傷僅8h細菌就能侵犯淋巴系統(tǒng)，危害器官功能[7]。因此，對于大面積嚴(yán)重?zé)齻颊?，需盡早進行切痂促使細胞組織盡快修復(fù)，避免中性粒細胞損傷內(nèi)皮細胞，降低感染風(fēng)險[8]。此外，通過早期切痂，能降低患者的體內(nèi)胰島素抵抗，加快新陳代謝，避免機體長期處于高代謝狀態(tài)，促使機體各器官、組織恢復(fù)原有代謝和功能[9]。傳統(tǒng)保痂治療方式為機體滲液-補液-滲液-補液反復(fù)循環(huán)，而早期切痂植皮是在患者燒傷后的5d之內(nèi)進行切痂植皮，全面打破傳統(tǒng)治療方式和理念，為大面積嚴(yán)重?zé)齻颊邘砀嘁嫣嶽10]。

2早期切痂植皮時機

早期切痂植皮是指患者燒傷后的5d內(nèi)，但具體何時實施切痂植皮手術(shù)臨床現(xiàn)在仍未有確切結(jié)論。一般情況下，大面積燒傷患者出現(xiàn)休克，而在休克期患者的血流動力學(xué)并不穩(wěn)定，此時不可因為趁早而實施早期切痂植皮治療，對患者并無益處，還會增加手術(shù)風(fēng)險，加重休克。對于休克期患者，臨床應(yīng)先予以補液復(fù)蘇，并提升患者的血容量，待患者渡過休克期后，再評估其血流動力學(xué)，選擇合適的切痂植皮時間。當(dāng)然，若患者在休克期的血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，此時進行早期切痂植皮也具有一定的安全性。因為休克期細菌與毒素并未完全進入血液，細胞因子、炎性因子仍未大量釋放，通過切痂植皮能夠直接阻斷瀑布式級聯(lián)炎癥放大反應(yīng)，避免體液大量滲出，減少痂下水腫，避免細菌大量滋生，在全身性感染預(yù)防有重要作用[11]。患者渡過休克期后，其機體各項指標(biāo)相對穩(wěn)定，此時進行切痂植皮，不容易增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，也有利于結(jié)痂的大范圍切除，屬于切痂植皮手術(shù)的黃金時機，多數(shù)醫(yī)者更傾向于這一階段行切痂植皮[12]。

3早期切痂植皮方法類型以及應(yīng)用效果

修復(fù)創(chuàng)面是影響患者生存的關(guān)鍵，而創(chuàng)面的愈合時間則關(guān)系患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。隨著微粒皮移植技術(shù)的不斷發(fā)展，早期切痂植皮有了新的突破，常見方法包括自體皮（微粒皮）移植+大張異種皮覆蓋、自體皮與雙親皮混合移植、自體焦痂回植覆蓋自體微粒皮移植、自體脂肪顆粒加微粒皮混合移植、自體皮漿移植、Meek植皮技術(shù)、脫細胞真皮基質(zhì)與自體微粒皮（或大張自體韌厚皮）復(fù)合移植等。自體皮（微粒皮）移植+大張異種皮覆蓋能利用脫細胞全厚豬皮進行創(chuàng)面修復(fù)，其組織相容性較好，且價格低廉、皮源充足、容易保存，在炎癥消除方面可發(fā)揮重要作用[13]。該方法容易出現(xiàn)異體排斥反應(yīng)，且異體皮覆蓋時間段，容易出現(xiàn)溶脫過早現(xiàn)象。自體皮與雙親皮混合移植方法是利用長條片狀的異體皮與自體皮混合修復(fù)創(chuàng)面，機體排斥反應(yīng)較小，植皮成活率較高，對創(chuàng)面也可起到保護作用，后期疤痕增生不明顯，能提升美觀度。自體焦痂回植覆蓋自體微粒皮移植方法會選擇完整無感染、深淺筋膜之間的焦痂進行創(chuàng)面修復(fù)，取材方法，排斥反應(yīng)小，手術(shù)方法簡單，效果較好，但后期會引起較為嚴(yán)重的瘢痕增生，影響美觀度。自體脂肪顆粒加微粒皮混合移植是選擇自體正常皮膚韌厚皮片與脂肪組織混合涂抹異皮上，進行創(chuàng)面修復(fù)的一種方法，其能提升微粒皮的存活率，改善創(chuàng)面和皮膚組織的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)患者的免疫功能，遠期療效較好，但后期容易出現(xiàn)瘢痕增生與色素沉著現(xiàn)象[14]。自體皮漿移植主要以人工皮、異種皮或者異體皮作為載體進行創(chuàng)面修復(fù)，能節(jié)省皮源，手術(shù)簡單，不容易出現(xiàn)角化層[15]。但該術(shù)式對創(chuàng)面基底要求相對較高，而不同部位的皮漿成活率不一，通常真皮淺層、深層等皮漿成活率較高。脫細胞真皮基質(zhì)與自體微粒皮（或大張自體韌厚皮）復(fù)合移植可以將脫細胞真皮基質(zhì)放在創(chuàng)面上，并將自體刃厚皮制成網(wǎng)狀覆蓋創(chuàng)面，從而提升移植皮的韌性，提升真皮成分，有利于肉芽、皮膚的修復(fù)，瘢痕少，效果理想[16]。Meek植皮技術(shù)屬于一種新型微型皮片移植術(shù)，可以利用專用的植皮道將微型皮島或者片擴展數(shù)倍進行創(chuàng)面修復(fù)，療效顯著，但皮源少，臨床應(yīng)用局限[17]。有研究指出[18]，采用Meek植皮技術(shù)治療大面積燒傷患者的愈合優(yōu)良率為100.00%，顯著高于微粒植皮術(shù)患者的86.84%，差異顯著，也能有效縮短患者的皮片恢復(fù)時間。隨著細胞培養(yǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床逐漸延伸出人工培養(yǎng)自體表皮細胞異種脫細胞真皮基質(zhì)復(fù)合移植方法，其能將異種皮覆蓋創(chuàng)面上，待成活后，將異種皮去除，將正常全厚層表皮細胞進行培養(yǎng)覆蓋創(chuàng)面，已達到修復(fù)自體表皮的目的。該術(shù)式具有柔軟、耐用等優(yōu)勢，可以抵御感染，防止蛋白質(zhì)、水分流失，促使自體表皮細胞獲得更多營養(yǎng)，有利于創(chuàng)面的愈合[19]。有研究指出[20]，異種脫細胞真皮基質(zhì)自體皮移植術(shù)可以縮短重度燒傷老年患者的創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)，降低二次手術(shù)幾率，而且所植皮的面積占比相對較少，療效顯著。近兩年，臨床還嘗試使用膠原水凝膠復(fù)合皮膚進行創(chuàng)面修復(fù)，但該技術(shù)仍在探索階段。隨著科技的不斷發(fā)展和大面積燒傷的深入探究，患者可以減少對創(chuàng)面修復(fù)的顧慮，相信在不久的未來，完美修復(fù)大面積嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面可以在臨床實施。

結(jié)語

總而言之，大面積嚴(yán)重?zé)齻委煹闹攸c在于感染預(yù)防、創(chuàng)面修復(fù)，而早期切痂植皮能減少體液滲出，阻斷細菌感染渠道，有利于創(chuàng)面的愈合。早期切痂植皮方式多種多樣，臨床應(yīng)針對患者的情況選擇更優(yōu)的方法保證植皮成活率，改善患者愈合。

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作者簡介：潘敬威（1985.02.02），男，壯族，廣西南寧市邕寧區(qū)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，研究方向：普通外科