姚凱鋒，張麗華

南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通226001

高血壓性腦出血嚴(yán)重危及老年患者的生命安全，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。高血壓性腦出血一般由高血壓引起的顱內(nèi)動脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂引起，其中腦組織血腫的機械應(yīng)力是最常見的原因［3］。近30年來，高血壓性腦出血的總發(fā)病率大約為24.6%［4］。高血壓性腦出血占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的50%～70%［5］。85 歲及以上的老年人每年腦內(nèi)出血的風(fēng)險幾乎是45 ～54 歲的中年人的10 倍［6］。目前，對于高血壓性腦出血進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療，均未達(dá)到理想的療效。相較于其他年齡階段，高血壓性腦出血老年患者的病死率和致殘率可能更高。并且老年患者缺乏家庭和社會支持，產(chǎn)生疾病相關(guān)恥辱感的患者比例更高。因此，尋求準(zhǔn)確預(yù)測高血壓性腦出血的老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的方法，顯得尤其重要，對早期進(jìn)行臨床干預(yù)和心理干預(yù)具有重要的意義。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）已廣泛應(yīng)用與腦出血患者治療的療效評價。本研究旨在探索NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的相關(guān)性，以期為高血壓性腦出血的臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月于南通市第一人民醫(yī)院治療的高血壓性腦出血老年患者133 例，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在高血壓病史；（2）患者年齡≥60 歲；（3）經(jīng)顱腦CT 證實腦實質(zhì)內(nèi)出血；（4）在入院時均進(jìn)行NIHSS 評分；（5）在發(fā)病48 h 內(nèi)入院接受治療；（6）無外科手術(shù)適應(yīng)癥，均進(jìn)行內(nèi)科保守治療；（7）患者簽署知情同意書。符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）既往存在凝血功能障礙；（3）合并臟器功能衰竭；（4）既往患有精神神經(jīng)功能障礙；（5）3 個月以來參與其他臨床試驗。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 治療

對高血壓性腦出血的老年患者予以脫水，降低患者顱內(nèi)壓，減輕患者腦水腫；對患者血壓進(jìn)行調(diào)整，控制患者血壓，防止繼續(xù)出血；予以神經(jīng)營養(yǎng)劑量，保護(hù)血腫周圍腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；其余予以對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1）病死率評估：計算高血壓性腦出血老年患者3個月內(nèi)的病死率。（2）致殘率評估：在3 個月時，使用改良Rankin 量表（modified rankin scale， MRS）［7］評分對存活老年患者的殘疾狀態(tài)進(jìn)行評估。MRS 評分范圍為0～5 分，MRS 評分越高，表明殘疾程度越重。如果患者M(jìn)RS 評分＜2 分，則判定患者無殘疾；如果患者M(jìn)RS 評分≥2 分，則判定患者為殘疾。（3）疾病相關(guān)恥辱感評估：在3 個月時，使用社會影響量表（social impact scale， SIS）［8］對存活老年患者的疾病相關(guān)恥辱感進(jìn)行評估。該量表共4 個維度，包括社會排斥、經(jīng)濟(jì)不安全感、內(nèi)在羞恥感和社會隔離。SIS 評分范圍為0～96分。SIS 評分越高，表明患者的疾病恥辱感越強。如果患者SIS 評分＜24 分，則判定患者未明顯感知到疾病相關(guān)恥辱感；如果患者SIS 評分≥24 分，則判定患者明顯感知到疾病相關(guān)恥辱感。（4） NIHSS 評分［9］：患者入院時，使用NIHSS 對高血壓性腦出血老年患者進(jìn)行病情評估。NIHSS 包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟(jì)運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視等11 項內(nèi)容。NIHSS 評分范圍0～42 分。本研究對患者的NIHSS 評分由2 名主治醫(yī)師全程獨立進(jìn)行，完成評分后對評估結(jié)果進(jìn)行比對分析，并達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用R 軟件（V3.5.1）和相關(guān)R 包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗。NIHSS 評分與病死率、致殘率和疾病恥辱感之間的相關(guān)性采用Superman 檢驗，NIHSS 評分對病死率、致殘率、疾病恥辱感的預(yù)測診斷效能評估采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve， ROC）。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入高血壓性腦出血老年患者133 例，年齡60～91 歲，平均年齡（70.3 ±6.4）歲，其中男性93 （69.92%）例，女性40 （30.08%）例；患者平均體質(zhì)量指數(shù)（32. 93 ±15. 49） kg／m2；出血部位：丘腦61（45.86%）例，內(nèi)囊53 （39.85%）例，其他19 （14.29%）例；患者NIHSS 平均分為（14.01 ±7.32）分；發(fā)病3 個月內(nèi)病死患者54 （40.60%）例，存活患者79 （59.40%）例；發(fā)病3 個月時存活因病致殘患者34 （43.04%）例，未致殘患者45 （56.96%）例；發(fā)病3 個月時感知到疾病相關(guān)恥辱感患者16 （20.25%）例，未感知到疾病相關(guān)恥辱感63 （79.75%）例。

2.2 相關(guān)性分析

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分與患者病死率正相關(guān)（r=0.677，P＜0.001）、與患者致殘率正相關(guān)（r=0.486，P＜0.001）、與患者恥辱感正相關(guān)（r=0.395，P＜0.001）。見表1。

表1 NIHSSP 評分與病死率、致殘率、疾病恥辱感相關(guān)性分析

2.3 NIHSS 評分對病死率預(yù)測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者病死率預(yù)測ROC 曲線下面積0.897 （P＜0.001），表明NIHSS 評分對患者病死率的預(yù)測效能良好。NIHSS評分最佳截斷值為14 分，敏感度為85.19%，特異度為86.08%。見圖1。

圖1 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者病死率預(yù)測ROC 曲線

2.4 NIHSS 評分對致殘率預(yù)測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者致殘率預(yù)測ROC 曲線下面積0.782 （P＜0.001），提示NIHSS 評分對患者致殘率的預(yù)測效能良好。NIHSS評分最佳截斷值為10 分，敏感度為73.53%，特異度為71.11%。見圖2。

圖2 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者致殘率預(yù)測ROC 曲線

2.5 NIHSS 評分對疾病恥辱感預(yù)測效能的評估

老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者疾病恥辱感預(yù)測ROC 曲線下面積0.783 （P＜0.001），提示NIHSS 評分對患者恥辱感的預(yù)測效能良好。NIHSS 評分最佳截斷值為11 分，敏感度為75.00%，特異度為71.43%。見圖3。

圖3 老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分對患者疾病相關(guān)恥辱感預(yù)測ROC 曲線

3 討論

高血壓病是腦出血的一個既定的主要危險因素，因為高血壓病會導(dǎo)致易破裂的穿通動脈中的微血管病變和微動脈瘤形成［10］。隨著人口的老齡化趨勢，高血壓性腦出血發(fā)病率持續(xù)上升。老年患者由于機體狀況衰退、合并基礎(chǔ)疾病復(fù)雜等一系列人體老化相關(guān)的原因，面臨疾病致死率和疾病致殘率。一項研究報道指出患者年齡大于75 歲，高血壓性腦出血患者死亡率和殘疾率會大幅度增加［11］。雖然眾所周知的高血壓性腦出血的有害影響巨大，迄今為止在治療方案上沒有重大突破。目前，保守治療和手術(shù)治療是高血壓腦出血治療的主要選擇。手術(shù)治療大致可分為常規(guī)開顱術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。但近年來進(jìn)展不大，且病死率高。因此，準(zhǔn)確預(yù)測高血壓性腦出血的老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感，從而早期制定針對性的臨床治療策略具有重要意義。

本研究探索了NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感的相關(guān)性。在本研究中，發(fā)病3 個月內(nèi)患者病死率為40.60%，存活率為59.40%。本研究病死率稍高于既往研究，可能與觀察時間和研究對象為老年患者有關(guān)。既往流行病學(xué)研究指出高血壓性腦出血患者致殘率超過30%。本研究中使用MRS 評分，并判定得分大于等于2 分的患者為殘疾，患者致殘率為43.04%。在本研究中發(fā)病3 個月時感知到疾病相關(guān)恥辱感患者16（20.25%）例，未感知到疾病相關(guān)恥辱感63 （79.75%）例。國內(nèi)外很少有研究涉及高血壓性腦出血患者的疾病相關(guān)恥辱感，缺乏相關(guān)參照。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，患者的心理狀態(tài)以及相關(guān)人文關(guān)懷逐漸融入治療和療效評價中。針對患者不同的心理狀態(tài)，及早予以心理干預(yù)，可以提高臨床療效和患者生活質(zhì)量。本研究相關(guān)性分析表明，老年高血壓性腦出血患者NIHSS 評分與患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感正相關(guān)。既往研究中NIHSS 評分得到了廣泛應(yīng)用，其趨勢與我們的研究結(jié)果基本相符。李文霞等［12］研究認(rèn)為，基于NIHSS 評分將患者進(jìn)行分組護(hù)理，可顯著改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。王旭生等［13］通過Logistic 回歸分析證實NIHSS 評分是急性高血壓腦出血術(shù)后患者抑郁的危險因素。鄭紀(jì)平等［14］研究認(rèn)為，NIHSS 評分與血腫體積大小相關(guān)。NIHSS 評分越高，血腫體積越大，患者預(yù)后越差。張睿等［15］通過多因素COX 風(fēng)險模型證實，NIHSS 評分是自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的獨立危險因素。既往這些相關(guān)研究均表明，NIHSS 與腦出血患者的病死率、預(yù)后、生存質(zhì)量、殘疾率以及心理狀態(tài)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評分對患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感預(yù)測診斷ROC 曲線下面積分別為0.897、0.782和0.783。這表明NIHSS 評分對患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感預(yù)測診斷效能較好，可以指導(dǎo)臨床決策。趙曉晶等［16］研究NIHSS評分對腦出血患者預(yù)后的界值，研究認(rèn)為，NIHSS 評分升高，患者死亡風(fēng)險增加。NIHSS 評分界值為17分。根據(jù)界值，將大于等于17 分患者分為高風(fēng)險組，小于17 分的患者分為低高險組。低風(fēng)險組的死亡率明顯低于高風(fēng)險組。NIHSS 與患者的院內(nèi)病死率存在劑量效應(yīng)關(guān)系。本研究結(jié)果表明NIHSS 評分對病死率的最佳截斷值為14 分，存在分值差異在統(tǒng)計學(xué)接受范圍以內(nèi)，結(jié)果基本相符。

本研究證實，NIHSS 評分與高血壓性腦出血老年患者病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感等預(yù)后指標(biāo)正相關(guān)。NIHSS 對三者的診斷效能較好，可以用于預(yù)測評估，指導(dǎo)臨床干預(yù)。另外，本研究在患者的預(yù)后指標(biāo)中引入了疾病恥辱感。家庭支持和心理疏導(dǎo)是患者全面立體化綜合治療中不可或缺的部分。但是本研究存在以下兩點不足：一是樣本量偏小，需要進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行驗證；二是僅確定了NIHSS 病死率、致殘率和疾病恥辱感的相關(guān)性與診斷效能，沒有確定NIHSS 評分是否是病死率、致殘率和疾病恥辱感的獨立危險因素。需要納入更多臨床相關(guān)因素進(jìn)行Logistic 分析。NIHSS 對病死率、致殘率和疾病相關(guān)恥辱感具有較好的預(yù)測診斷效能，可以與早期臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。