林 琬，林 麒

缺血性腦卒中是威脅中老年人群生命和健康的常見疾病，具有起病急，病情進展快，致死率和致殘率高等特點[1]。盡管多數(shù)缺血性腦卒中病人經過積極的治療24～72 h內病情好轉，但部分病人神經功能缺損等癥狀不緩解，甚至進一步加重，發(fā)生早期神經功能惡化[2]，急性缺血性腦卒中發(fā)生后早期神經功能惡化發(fā)生率較高，病死率和致殘率是72 h內未發(fā)生早期神經功能惡化腦卒中病人的2～3倍[3]。缺血性腦卒中后早期神經功能惡化機制復雜，目前尚無可靠的早期預測指標。分析缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經功能惡化的相關危險因素，并及時采取針對性干預措施，是降低致死率和致殘率，改善病人預后的關鍵[4]。本研究分析我院神經內科收治的124例缺血性腦卒中病人的臨床資料，旨在探討顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化發(fā)生的影響因素，為病人早期臨床干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年1月我院神經內科收治的急性缺血性腦卒中病人124例，其中男73例，女51例，年齡38～74(64.9±8.6)歲。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]制定的相關診斷標準；經CT/MRI證實；數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或磁共振腦血管造影(MRA)顯示顱內動脈狹窄≥50%，且狹窄血管為病灶責任血管；年齡25～75歲；發(fā)病至入院時間<24 h，且均于入院時及入院后72 h應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評定神經功能缺損。排除標準：出血性腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作；腦動脈畸形、動脈夾層等其他原因所致管腔狹窄；心源性、血液病等其他原因所致缺血性腦卒中；合并心臟、肺、肝臟、腎臟等重要臟器嚴重疾?。蝗朐汉?2 h內臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集病人入院時臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、空腹血糖、血脂(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、凝血相關指標(凝血酶原時間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產物、血小板體積)、血液分析指標(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞、血小板計數(shù)、血小板分布寬度)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。其中高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病均為既往明確診斷；吸煙定義為平均每日吸煙≥1支，持續(xù)時間≥1年；飲酒定義為平均每日飲酒≥50 mL，持續(xù)時間≥1年。

1.2.2 腦動脈狹窄情況 根據DSA或MRA檢查結果，顱內動脈狹窄≥50%，其中50%～<100%為中度、重度狹窄，狹窄100%為閉塞。狹窄部位位于大腦前動脈、大腦中動脈或頸內動脈末端為前循環(huán)狹窄；狹窄部位位于基底動脈和大腦后動脈為后循環(huán)狹窄。

1.2.3 早期神經功能惡化定義及分組 病人入院72 h內神經功能缺損癥狀加重，NIHSS評分較入院時增加≥2分，經影像學檢查排除出血轉化和顱內出血，即診斷為早期神經功能惡化[6]。根據入院后72 h是否發(fā)生早期神經功能惡化分為惡化組(42例)和正常組(82例)。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 惡化組前循環(huán)狹窄占比、閉塞占比、總膽固醇、淋巴細胞計數(shù)、hs-CRP、入院時NIHSS評分均高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 惡化組和正常組臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否發(fā)生早期神經功能惡化為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：顱內動脈閉塞、hs-CRP、入院時NIHSS評分均為顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經功能惡化的獨立影響因素。詳見表2。

表2 缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中是中老年人群常見的內科疾病，也是導致我國人民死亡首位的疾病，缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型，該病高致死率和高致殘率給社會帶來沉重負擔[7]。早期神經功能惡化表明腦組織發(fā)生持續(xù)損傷，不僅提示腦卒中病情進展，同時會導致病人預后惡化。早期神經功能惡化病人病情加重，可能導致嚴重神經功能障礙，病人致殘率和死亡率顯著增加。有研究顯示，急性缺血性腦卒中病人發(fā)病后24～72 h內早期神經功能惡化發(fā)生率為5%～40%[8]，由于研究對象不同，發(fā)病率存在一定差異。本研究結果顯示，早期神經功能惡化發(fā)生率為33.87%。由于急性缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化發(fā)生機制復雜，準確、及時地評估缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化的發(fā)生風險，采取臨床干預措施是降低腦卒中病人病死率，改善預后的關鍵。

顱內動脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發(fā)生的主要因素，狹窄的部位和程度是導致腦血管血流動力學改變、側支循環(huán)形成的重要因素。本研究結果顯示，顱內動脈血管閉塞是缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化的危險因素，與相關研究結果[9]一致。早期神經功能惡化發(fā)生機制復雜，目前尚未明確。相關研究顯示，腦血流動力學改變是其重要因素[10]。顱內動脈狹窄程度與其腦組織供血的血液灌注量呈正相關，顱內動脈重度狹窄甚至閉塞導致供血腦組織處于低灌注狀態(tài)，而血液供應量減少導致缺血半暗帶縮小，壞死組織范圍增大，進而導致早期神經功能惡化[11]。Winship[12]研究顯示，有效改善腦梗死區(qū)域側支循環(huán)，可減輕或逆轉早期神經功能惡化。

炎癥反應是急性缺血性腦卒中發(fā)生的重要病理改變，炎癥反應程度對病情的變化及病人的預后均產生一定影響[13]。C反應蛋白是機體炎癥反應的常用標志物，其血液含量增加提示缺血性腦卒中發(fā)生后炎癥反應加重，目前臨床多應用敏感的方法檢測C反應蛋白，稱為hs-CRP。有研究表明，作為一種急性時相蛋白標志物，hs-CRP與缺血性腦卒中病人死亡率呈正相關，1周內死亡的缺血性腦卒中病人血清hs-CRP水平明顯高于存活病人[14]。本研究結果顯示，hs-CRP水平升高的缺血性腦卒中病人更易發(fā)生早期神經功能惡化，hs-CRP是顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中早期神經功能惡化的危險因素。白細胞參與機體炎癥反應，本研究結果顯示，惡化組和正常組淋巴細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化過程中炎癥機制發(fā)揮了主導作用。

NIHSS評分是綜合了感覺、運動、語言、意識等15個方面功能的評分系統(tǒng)，是評估腦卒中病人神經功能缺損程度的有效量化指標。NIHSS評分越高提示病人梗死灶或水腫范圍越大，神經功能缺損癥狀越嚴重提示病人預后越差[15]。多項研究顯示，早期高NIHSS評分腦卒中病人神經功能惡化發(fā)生率更高，早期NIHSS評分可作為評估預后的指標[16-17]。本研究結果顯示，惡化組入院時NIHSS評分高于正常組，入院時NIHSS評分是顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化的危險因素。

缺血性腦卒中發(fā)生促進凝血系統(tǒng)激活，活化血小板功能，促進腦梗死病變進展，且血小板平均體積與動脈硬化性腦梗死病人早期神經功能惡化發(fā)生密切相關[18]。本研究結果顯示，惡化組和正常組凝血酶原時間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產物等凝血功能相關指標及血小板相關參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，上述指標均不是顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化的影響因素，提示血栓并非此類病人發(fā)生早期神經功能惡化的主要因素。有研究顯示，缺血性腦卒中病人初期血糖升高與早期神經功能惡化有關[19]。本研究結果顯示，惡化組和正常組空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因可能與本研究納入病人糖尿病發(fā)病率較低，兩組血糖水平均未達到較高水平有關。

綜上所述，顱內動脈閉塞、血hs-CRP含量升高、入院時NIHSS評分升高均為顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人發(fā)生早期神經功能惡化的獨立危險因素，盡早再通閉塞顱內動脈，促進側支循環(huán)開放，緩解炎癥狀態(tài)，有利于預防早期神經功能惡化發(fā)生，從而改善顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人結局。本研究不足之處在于納入病例有限，且為回顧性分析，所得結論需大樣本臨床觀察進一步驗證。本研究納入病例均為顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人，對單純顱外動脈狹窄或顱外動脈狹窄合并顱內動脈狹窄所致缺血性腦卒中病人早期神經功能惡化的影響因素有待于擴大樣本量進一步深入探討。