心血管系統(tǒng)病人應用焦慮抑郁篩查量表的研究進展

鄭曉波，秦 綱

雙心醫(yī)學又稱為心理心臟病學，是心身醫(yī)學的重要分支，是研究和處理與心臟疾病相關的情緒、社會環(huán)境及行為問題的學科。心血管疾病合并心理疾病病人較多，一項對北京10所二級、三級醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的3 260例病人調查結果顯示，心血管系統(tǒng)病人焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%。其中冠心病病人焦慮、抑郁發(fā)生率分別為45.8%、9.2%，高血壓病人焦慮、抑郁發(fā)生率分別為47.2%、4.9%[1]。有研究表明，焦慮、抑郁與冠心病、高血壓等心血管疾病密切相關，可誘發(fā)和加重心血管疾病，嚴重影響病人生活質量[2]。焦慮抑郁篩查量表是心理衛(wèi)生評估的重要手段，選擇合適的量表對焦慮、抑郁的診斷和治療具有重要的臨床意義?，F(xiàn)綜述心血管系統(tǒng)病人應用焦慮抑郁篩查量表的信度、效度、敏感度、特異度、簡便性，評估其應用價值。

1 焦慮評估量表

1.1 廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7) GAD-7是由Spitzer等編制的7個條目焦慮自評量表。王歷等[3]對雙心門診201例病人進行GAD-7篩查，以臨床定式訪談(composite international diagnostic interview，CIDI)作為焦慮診斷的金標準，結果顯示以10分為界值時，敏感度、特異度分別為86.4%、85.8%。GAD-7簡潔便利，應用于雙心門診病人具有較高的信度和效度，可用于廣泛性焦慮的初篩和嚴重程度的評估。

1.2 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) SAS是由Zung編制，因編制時間早、操作方便，已廣泛用于綜合醫(yī)院心理障礙的評估。孫振曉等[4]對615例心血管疾病病人進行測評，結果顯示該量表具有較好的內(nèi)部一致性和重測信度；張嬌等[5]對271例心血管疾病病人研究顯示，部分條目與總分相關性低，心血管病病人與常模兩組部分條目比較差異無統(tǒng)計學意義，篩查焦慮的效果欠佳。SAS適用于各類型焦慮，但由于軀體癥狀條目較多，部分條目與病人器質性疾病癥狀重合導致總分有誤差，該量表5項反評題測試者不易掌握[6]，篩查焦慮時應慎用該量表或對原量表進行條目刪減以提高其適用性。

1.3 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS是由Zigmond和Snaith編制，包括焦慮子量表(HADS-A)和抑郁子量表(HADS-D)。有研究對115例肥厚型心肌病病人進行問卷調查，以CIDI作為診斷金標準，發(fā)現(xiàn)HADS-A以8分為焦慮評分界值時，敏感度為96%，特異度為79%[7]。HADS-A作為焦慮子量表，具有使用快捷方便的優(yōu)勢，缺點是該量表納入人群數(shù)量較少，疾病較局限，故可應用其他焦慮量表對心血管疾病病人進行篩查。

1.4 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA) HAMA是由Hamilton編制的焦慮他評量表，由兩位評定員采用交談與觀察方式各自獨立評分。HAMA作為精神衛(wèi)生科醫(yī)生常用的他評焦慮量表，可診斷焦慮和判斷心理治療療效，常作為其他焦慮量表的效度測評工具。然而HAMA評定的專業(yè)性要求較高，花費時間較長，限制了在非專科醫(yī)生中的應用，不適合對心血管疾病病人進行大量篩查。

GAD-7、HADS-A因較好的準確性、簡便性，適合焦慮的大量篩查，但作為觀察病情變化的指標過于簡單；SAS對心內(nèi)科病人的適用性較差；HAMA標準化程度高，但心內(nèi)科醫(yī)師需進行精神科醫(yī)師專業(yè)培訓且費時費力。結合量表評定結果，對病人生活和社會功能造成明顯影響的中度以上焦慮可診斷為焦慮狀態(tài)[8]。

2 抑郁評估量表

2.1 病人健康問卷(Patient Health Questionnaire，PHQ) PHQ-2和PHQ-9是根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》中的重性抑郁(major depressive disorder，MDD)診斷標準編制而成的抑郁自評量表。2008年被美國心臟病學會推薦作為冠心病病人的抑郁篩查工具[9]。多項研究顯示，診斷心血管疾病病人抑郁時，PHQ-9具有較好的信度和結構效度[10-11]。王歷等[12]對782例急性冠脈綜合征病人進行問卷調查，以簡明國際精神訪談(Mini International Neuropsychiatry Interview，MINI)作為診斷抑郁的金標準，PHQ-9以10分為界值時，敏感度、特異度分別為86.9%、84.7%。PHQ-2、PHQ-9簡單易行，內(nèi)容與抑郁診斷標準重合度高，應用于心血管領域具有較好的信度、效度，且被美國心臟病學會公布的《抑郁和心血管疾?。汉Y查、轉診和治療專家共識》和《在心血管科就診病人的心理處方中國專家共識》[13]推薦使用，是方便可靠的抑郁篩查工具。

2.2 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS) SDS是Zung編制的抑郁自評量表。段泉泉等[14]研究以漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)為金標準，結果顯示SDS診斷抑郁敏感度和特異度均不理想，建議從中選取敏感度較強的條目組合為簡便的篩查工具。張嬌等[5]發(fā)現(xiàn)SDS部分條目在心血管病病人中的區(qū)分度較低，建議不用或慎用。SDS對抑郁的篩查準確性不理想，需進一步規(guī)范化該量表的評分標準或簡化項目以滿足篩查條件。

2.3 HADS-D HADS-D應用于心血管疾病病人有較好的信度和效度[15]。Yuan等[16]對急性冠脈綜合征病人研究發(fā)現(xiàn)，以簡明國際精神訪談為金標準，評分界值為9分時，敏感度、特異度分別為76.2%、85.5%。HADS-D具有項目少、易理解和較好的篩查準確性特點，有研究顯示，HADS-D對缺血性心肌病病人的篩查能力弱，需借助其他量表評估該類病人[17]。

2.4 貝克抑郁量表第二版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ) BDI-Ⅱ是由Beck編制的抑郁自評量表，包括認知、情感、軀體和自主神經(jīng)癥狀等共21項。有研究評估206例先天性心臟病病人，最佳界值為11分(敏感度為75%，特異度為90.3%)[18]。有研究對750例心臟門診病人的研究顯示，最佳界值為10分(敏感度為83%，特異度為73%)[19]。心臟病人群中的研究顯示，BDI-Ⅱ具有良好的敏感度和陰性預測值[20]。最佳評分界值差異可能與心血管疾病病人軀體癥狀干擾有關，此外人群不同特征也會影響該量表最佳評分界值，如性別、受教育程度、有無焦慮、有無冠心病等[19]。

2.5 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS) GDS是由Brinkt和Yesavage編制，專門用于老年人抑郁的篩查，該量表共30個條目，以“是”或“否”作答，之后為簡化問卷，選擇GDS-30中的15個項目組成GDS-15。GDS-30[21]和GDS-15[22]對老年抑郁病人的篩查具有較高的信度和效度。Low等[23]研究顯示，GDS-30以14分為界值篩查急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛病人重度抑郁發(fā)作的敏感度(100%)、特異度(94%)最佳。心力衰竭病人中研究GDS-15的抑郁篩查價值，以5分為界值時敏感度(81.8%)，特異度(83.3%)最佳[24]。該量表以“是”或“否”作答，簡單快捷且目標人群明確，適合對老年心血管疾病病人進行廣泛篩查。

2.6 心內(nèi)科抑郁量表(Cardiac Depression Scale，CDS) CDS是由Hare等編制的專門用于心血管病人的26項目抑郁篩查量表，之后又推出了5項簡化版最終版本DS-SF2(Depression Scale Short Form，Version Two)。CDS對心血管疾病病人的抑郁篩查具有較高的信度和效度[25]。為了提高診斷準確性，Shi等[26]建議以95分作為重度抑郁的界值，敏感度為97%、特異度為85%。Hare等[27]對DS-SF2研究顯示，以15分為界值的敏感度、特異度分別為90%、73%，并建議對>15分的病人進一步行CDS評估和精神科訪談。CDS是在心血管疾病病人中建立起來的量表，且與HADS-D、BDI-Ⅱ等抑郁篩查量表具有較好的一致性[25]，可用于心血管疾病病人的抑郁篩查。

2.7 HAMD HAMD是Hamilton編制的用于評估抑郁嚴重程度的量表，現(xiàn)有17項、21項和24項3種，常作為其他抑郁量表的效度檢測工具。有研究顯示其與漢密爾頓焦慮量表含有重復的項目，無法較好地區(qū)分焦慮癥與抑郁癥[28]，同時作為他評量表不適合用于心內(nèi)科病人的廣泛篩查。

PHQ-9相較于其他量表適合各類心內(nèi)科病人抑郁篩查；BDI-Ⅱ和CDS項目多，適合評估病人病情變化；GDS適合老年病人抑郁篩查；SDS和HADS-D評估效果存在爭議；HAMD評估過程煩瑣，不適合心內(nèi)科醫(yī)師使用。結合量表的評定結果，對病人生活和社會功能造成明顯影響的中度以上抑郁可診斷為抑郁狀態(tài)[8]。

3 小 結

上述量表除SAS和SDS外，在心血管領域均有較高的準確性，GAD-7、PHQ-9、HADS具有項目少、篩查快捷方便的優(yōu)勢，GDS、CDS目標人群精確。臨床工作和科學研究中，使用者應根據(jù)研究目的選擇量表，也可對診斷評分界值進行適當調整，追求敏感度可適當降低診斷評分界值，追求特異度可適當提高診斷評分界值。綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師或基層醫(yī)師使用時，對評分中度以上的病人，建議進一步到精神科就診以明確是否符合“焦慮、抑郁障礙”診斷標準[8]。

量表作為一種重要的心理測量工具，具有疾病的使用方法和適用范圍。因受教育程度、認知能力、健康狀況等因素影響，不同人種、不同年齡、不同疾病人群使用量表的信度和效度不同，各量表用于心血管疾病病人需要進行信度和效度評定。CDS是為心臟病人設計的量表，具有較好的信度和效度，值得推廣使用。目前暫無專門為心血管疾病病人設計的焦慮量表，可盡早開發(fā)以方便篩查臨床中常見的焦慮問題。量表對識別焦慮抑郁具有重要價值，心血管醫(yī)師面對雙心病人時，將測評量表與臨床檢查、醫(yī)療檔案結合，可較好地進行焦慮及抑郁綜合評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理病人的心理問題，達到雙心共治的目的。