張 帥，王要鑫，劉潔云

隨著人口平均壽命的延長和生活水平的提高，心血管疾病發(fā)病率逐年升高，已成為發(fā)達(dá)國家死亡率較高的一類疾病。我國逐步進(jìn)入老齡化，由于心血管疾病導(dǎo)致的健康問題日益突出。心血管疾病及并發(fā)癥不僅造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重威脅人類的健康與生命安全。急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率及致殘率，及時開通梗死相關(guān)動脈(IRA)實(shí)現(xiàn)再灌注治療是搶救成功的關(guān)鍵。急性ST段抬高型心肌梗死救治的關(guān)鍵是盡早開通罪犯血管并恢復(fù)血流，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是有效的治療方法[1]。PCI是再灌注治療的主要方法，開通血管不等于良好的心肌灌注，PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流將影響心肌灌注，導(dǎo)致心肌梗死面積增大，影響病人預(yù)后[2]。有研究表明，10%～29%的ST段抬高型心肌梗死病人可能在急診PCI后出現(xiàn)冠狀動脈無復(fù)流/慢復(fù)流現(xiàn)象，其發(fā)生主要與高血栓負(fù)荷狀態(tài)，心肌梗死相關(guān)的微循環(huán)障礙，內(nèi)皮功能障礙和心肌水腫有關(guān)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流/慢血流若不能得到及時恢復(fù)，可能增加急性心肌梗死并發(fā)癥，增高死亡率和致殘率，冠狀動脈微循環(huán)血栓形成是PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的原因之一[3]。改善無復(fù)流或慢血流的方法主要包括縮短血管開通時間，血栓抽吸及冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班、溶栓藥等，對其結(jié)論尚未明確。比伐蘆定是一種新型的凝血酶抑制劑，抗凝效果確切，出血風(fēng)險低，已廣泛應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死的PCI治療中[4]。重組人尿激酶原為新型的纖維酶原激活劑，可選擇性地作用于纖維酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維酶，分解纖維蛋白，溶解血栓，降低血栓負(fù)荷，改善血流[5]。既往研究顯示，ST段抬高型心肌梗死病人在肝素抗凝基礎(chǔ)上給予冠狀動脈內(nèi)注射重組人尿激酶原治療，可降低術(shù)中無復(fù)流或慢血流發(fā)生率，同時不增加出血風(fēng)險[6]。在比伐蘆定抗凝基礎(chǔ)上冠狀動脈內(nèi)給予重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死是否具有同樣的療效，相關(guān)研究報道較少。本研究觀察冠狀動脈內(nèi)注射重組人尿激酶原聯(lián)合比伐蘆定治療急性ST段抬高型心肌梗死PCI中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年10月開封市中心醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)胸痛中心行PCI的205例急性ST段抬高型心肌梗死病人，其中男123例，女82例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性胸痛及心電圖改變；體重>50 kg；年齡18～85歲；性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常；心力衰竭或血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定；凝血功能障礙等。病人或家屬術(shù)前知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 所有病人均嚴(yán)格按照急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南進(jìn)行干預(yù)，術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，術(shù)中比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈注射，之后以1.75 mg/kg持續(xù)泵入至術(shù)后4 h。根據(jù)研究方法不同，將病人分為觀察組和對照組。觀察組在比伐蘆定抗凝下PCI中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流，給予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠狀動脈內(nèi)注射重組人尿激酶原10 mL。對照組在比伐蘆定抗凝下PCI中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流時，給予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠狀動脈內(nèi)注射肝素鹽水10 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組罪犯血管支架術(shù)前后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、出血事件(牙齦出血)、血栓形成事件及30 d內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況(死亡、惡性心律失常)。TIMI血流分級：0級，造影劑無法通過閉塞段血管，閉塞段血管遠(yuǎn)端無法顯影；1級，造影劑可通過閉塞段血管，但遠(yuǎn)端血管無法充盈；2級，造影劑可充盈整個血管，但與相鄰正常血管相比，造影劑充盈時間及排空時間較長；3級，罪犯血管與相鄰正常血管相比，造影劑充盈及排空時間相同，且在3個心動周期內(nèi)完成。無復(fù)流或慢血流定義為冠狀動脈造影中血管前向血流TIMI分級0～2級。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后TIMI血流分級比較 治療前，兩組TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TIMI血流分級均有改善，且觀察組TIMI血流分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后TIMI血流分級比較 單位：例

2.2 兩組出血事件、血栓形成事件及30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況比較 觀察組牙齦出血13例，對照組牙齦出血10例，兩組出血事件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組未發(fā)生急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成事件，觀察組死亡3例，超聲證實(shí)均因心臟破裂死亡；對照組死亡2例，其中因心臟破裂死亡1例，心室纖顫死亡1例，兩組30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組出血事件、血栓形成事件及30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況比較 單位：例

3 討 論

隨著國家胸痛中心的建設(shè)，較多急性ST段抬高型心肌梗死病人得到及時有效的治療，直接PCI是有效、安全的方法，但術(shù)中無復(fù)流或慢血流及術(shù)后并發(fā)癥可能影響病人預(yù)后[7]。高負(fù)荷血栓是術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的主要原因，冠狀動脈內(nèi)充分的溶栓治療可最大限度減少無復(fù)流或慢血流的發(fā)生。溶栓的基礎(chǔ)是充分抗凝，抗凝的并發(fā)癥之一出血成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[8]。

比伐蘆定是一種人工合成的水蛭素衍生物，可直接作用于凝血酶，影響其活性[9]。有研究顯示，比伐蘆定與肝素在ST段抬高型心肌梗死治療中療效比較，比伐蘆定可減少不良事件和出血風(fēng)險，且未增加支架內(nèi)血栓的形成風(fēng)險[10]。比伐蘆定適應(yīng)證廣泛，為ST段抬高型心肌梗死病人的介入治療提供較多選擇。

重組人尿激酶原作為一種新型溶栓藥，已廣泛應(yīng)用于ST段抬高型心肌梗死的治療中。重組人尿激酶原屬于尿激酶的前體，與尿激酶的作用機(jī)制存在差異，其發(fā)揮溶栓作用同時可短時間內(nèi)到達(dá)血栓部位，其溶栓療效為普通尿激酶的200～400倍，療效持久、確切。

既往研究顯示，冠狀動脈內(nèi)給予重組人尿激酶原可有效減少PCI術(shù)中無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象發(fā)生，且安全性較好[11]。

本研究在比伐蘆定抗凝基礎(chǔ)上行急診PCI，過程中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流時，經(jīng)冠狀動脈給予重組人尿激酶原或肝素鹽水，療效對比結(jié)果顯示，兩組支架術(shù)后血流均有改善，觀察組改善優(yōu)于對照組，可能與重組人尿激酶原可溶解冠狀動脈內(nèi)血栓碎片并抑制微循環(huán)內(nèi)血栓形成有關(guān)[12]，且兩組出血事件及30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象時，重組人尿激酶原與比伐蘆定聯(lián)合應(yīng)用安全有效。本研究納入樣本量有限，隨訪時間短，可能存在一定的局限性。