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      老年三叉神經(jīng)痛病人外科治療的研究進展

      2022-11-25 14:17:26謝春成林志國
      關(guān)鍵詞:熱凝術(shù)伽馬刀三叉神經(jīng)

      周 松,謝春成,林志國

      三叉神經(jīng)痛又稱痛性抽搐,臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛,頻繁、嚴重的疼痛發(fā)作常給病人帶來巨大痛苦,嚴重影響生活質(zhì)量[1]。有研究表明,三叉神經(jīng)痛病人主要集中在50歲以上人群,且發(fā)病率隨著年齡增加呈升高趨勢,其中60歲和70歲以上病人三叉神經(jīng)痛發(fā)病率分別為17.5/10萬和25.6/10萬[2]。近年來,隨著老齡化社會加劇,老年三叉神經(jīng)痛病人數(shù)量可能大幅增加。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作具有頑固性、劇烈性的特點,給病人帶來嚴重痛苦和心理壓力,甚至增加罹患焦慮癥和抑郁癥的風(fēng)險[3]。國際指南和國內(nèi)共識指出,卡馬西平和奧卡西平是控制原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物,藥物治療無效或產(chǎn)生不可耐受并發(fā)癥時,考慮盡早行手術(shù)治療[4-5]。

      有研究表明,老年病人術(shù)前合并其他系統(tǒng)性疾病概率明顯高于中青年,增加了術(shù)中麻醉及手術(shù)風(fēng)險,且術(shù)后并發(fā)癥概率隨之提高[6]。因此,臨床醫(yī)師如何根據(jù)病人具體情況推薦并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,從而提高老年三叉神經(jīng)痛治愈率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是目前亟待解決的問題。三叉神經(jīng)痛常見的外科治療方式包括顯微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)和立體定向放射外科治療等?,F(xiàn)系統(tǒng)地分析各種手術(shù)方式在老年三叉神經(jīng)痛病人應(yīng)用中的特點。

      1 顯微血管減壓術(shù)

      顯微血管減壓術(shù)適用于術(shù)前檢查存在神經(jīng)血管沖突的病人,通過后顱窩開顱經(jīng)橋小腦角分離三叉神經(jīng)根的責(zé)任血管解除壓迫,該術(shù)式在解除疼痛的同時可較好地保護三叉神經(jīng)功能,術(shù)后疼痛完全緩解率可達90%,1年、3年、5年疼痛完全緩解率分別為80%、75%和73%[4]。選擇顯微血管減壓術(shù)可能需要面臨開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險,平均死亡率為0.2%,約4%的病人出現(xiàn)腦脊液漏、腦梗死或局部血腫[4-5]。高齡與慢性疾病可能進一步增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險,這使得顯微血管減壓術(shù)在高齡病人中的應(yīng)用存在爭議[2,7]。

      Amagasaki等[8]將接受顯微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人分為老年組(>70歲,27例)和非老年組(25~70歲,72例),老年組術(shù)前合并癥比例高于非老年組(P<0.01),術(shù)后老年組完全緩解率為77.8%,非老年組為83.3%(P>0.05)。Bick等[9]研究表明,同等術(shù)前疼痛評分情況下,老年三叉神經(jīng)痛病人術(shù)后緩解率高于年輕病人,且老年三叉神經(jīng)痛病人緩解時間長于年輕病人??赡苁怯捎诶夏瓴∪诵∧X萎縮可一定程度增加手術(shù)暴露空間,從而為充分的術(shù)中探查及三叉神經(jīng)根的充分減壓提供條件。Zhao等[10]研究表明,由于老年病人生理性小腦萎縮可縮短術(shù)中暴露小腦橋腦角時間,從而使得老年三叉神經(jīng)痛病人顯微血管減壓術(shù)風(fēng)險與年輕病人相當(dāng)。Rughani等[11]研究發(fā)現(xiàn),65歲以下三叉神經(jīng)痛病人與65歲以上三叉神經(jīng)痛病人住院死亡率分別為0.13%和0.68%(P<0.01),且病人年齡增加與心肺并發(fā)癥、血栓栓塞和腦血管并發(fā)癥發(fā)生率均呈正相關(guān)。上述研究結(jié)果提示,顯微血管減壓術(shù)治療老年性三叉神經(jīng)痛療效尚無統(tǒng)一結(jié)論,一方面是由于不同研究中心納入的樣本量不同,另一方面提示顯微血管減壓術(shù)治療老年性三叉神經(jīng)痛可能受到多因素的影響,如圍術(shù)期病人周密管理、術(shù)中麻醉對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響等。Amagasaki等[12]研究表明,老年三叉神經(jīng)痛病人進行術(shù)前篩選及周密的圍術(shù)期處置,可有效避免顯微血管減壓術(shù)手術(shù)風(fēng)險,并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

      近年來,隨著科技發(fā)展,在傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)術(shù)式基礎(chǔ)上,一些新技術(shù)不斷得到推廣和應(yīng)用。Li等[13]提出,相較于傳統(tǒng)的顯微血管減壓術(shù),聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡開展顯微血管減壓術(shù)可在術(shù)中提供較好的手術(shù)視野,術(shù)后病人近期、遠期緩解率較好,且并發(fā)癥發(fā)生率降低。Breeze等[14]報道了一種新的減壓技術(shù),該技術(shù)采用減壓材料將血管與神經(jīng)隔開,同時使用動脈瘤夾在不接觸三叉神經(jīng)情況下將減壓材料固定到位,從而實現(xiàn)了滿意的即時療效和后期有效率,降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。

      2 經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)

      經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)是在X線透視下將穿刺套針經(jīng)皮穿刺至卵圓孔,將球囊置于卵圓孔內(nèi)的Meckel腔內(nèi),向球囊內(nèi)注射一定劑量的造影劑,以壓迫三叉神經(jīng)半月結(jié)。該術(shù)式機制主要為選擇性損傷傳導(dǎo)痛覺的大中型有髓鞘神經(jīng)纖維,保留小的有髓鞘神經(jīng)纖維和無髓鞘神經(jīng)纖維,從而干擾了疼痛傳遞,降低了鼻睫神經(jīng)損傷概率,因而治療累及三叉神經(jīng)第1支疼痛方面具有獨特優(yōu)勢[15-16]。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)術(shù)后治愈率在90%以上,1年治愈率為79.2%,1次或多次手術(shù)后有效持續(xù)時間達10年以上[17-18]。約半數(shù)病人治療后出現(xiàn)感覺缺失,其中約6%的病人發(fā)展為感覺遲鈍,12%的病人出現(xiàn)各種面部不適(燒灼感、沉重感、疼痛和麻木),4%的病人術(shù)后出現(xiàn)角膜炎,另有約50%的病人出現(xiàn)暫時性咀嚼困難,多數(shù)逐漸恢復(fù)[5]。目前,影響手術(shù)療效的主要因素是球囊形狀,相關(guān)研究表明,球囊呈“梨形”或“啞鈴形”,術(shù)后疼痛緩解率高,復(fù)發(fā)率低[19-20]。

      經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)雖然面部麻木發(fā)生率相較于顯微血管減壓術(shù)較高,由于術(shù)中不需要開顱,極大避免了開顱手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥,使得經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)成為許多外科醫(yī)生對老年病人優(yōu)先選擇的方法。為探討經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)在老年病人中的療效與安全性,Ying等[21]隨訪了接受經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療的80歲以上三叉神經(jīng)痛病人138例,結(jié)果顯示,研究組術(shù)后即刻治愈率為98.6%,其中前5年疼痛治愈率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%;術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視1例,咀嚼肌無力3例,口唇皰疹19例,下頜骨向健側(cè)移位1例,疼痛治愈病人中均出現(xiàn)了面部麻木及面部感覺減退,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Ni等[22]比較了經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)與顯微血管減壓術(shù)對80歲以上病人的療效,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后緩解率分別為93.3%和90.0%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),然而經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)組咀嚼肌無力、面部麻木發(fā)生率明顯高于顯微血管減壓術(shù)組(P<0.05),同時經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)組平均年齡高于顯微血管減壓術(shù)組(P<0.05)。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)的手術(shù)原理是選擇性損毀三叉神經(jīng)傳導(dǎo)纖維,因此,面部麻木及咀嚼肌無力發(fā)生率較顯微血管減壓術(shù)升高,由于此術(shù)式即刻有效率與顯微血管減壓術(shù)相當(dāng),且可重復(fù)手術(shù),因此許多高齡或恐懼手術(shù)病人選擇經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)。

      由于經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)對術(shù)者操作要求較高,精確的穿刺和有效的壓迫直接影響手術(shù)預(yù)后,近年來在傳統(tǒng)經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)基礎(chǔ)上出現(xiàn)了各種新的輔助技術(shù),從而提高了穿刺精度和手術(shù)療效。Li等[23]運用CT和3D-Slicer技術(shù),對老年三叉神經(jīng)痛病人進行顱骨三維重建,明確卵圓孔的位置形狀及大小,針對每個病人特定的解剖結(jié)構(gòu)制定個性化手術(shù)方案,提高了手術(shù)成功率和安全性,減少了術(shù)后并發(fā)癥。Aydoseli等[24]應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)自動規(guī)劃出穿刺軌跡與深度進行穿刺,提高了準確性,減少了穿刺次數(shù),縮短了全身麻醉時間,降低了因解剖變異失敗的概率。

      3 經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)

      經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)原理是將三叉神經(jīng)半月結(jié)加熱到70~75 ℃,其中傳導(dǎo)痛覺、溫覺的細纖維(Aδ和C類纖維)在此溫度發(fā)生變性,傳導(dǎo)觸覺的粗纖維可耐受更高溫度[25]。因此,對其控制加溫,可選擇性破壞痛覺纖維,從而緩解疼痛,并保留觸覺功能。Spina等[26]研究總結(jié)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的最初緩解率達90%以上,但5年復(fù)發(fā)率達到15%,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括麻木(0.5%~25.0%)、角膜反射障礙(1%~35%)、角膜炎(0~20%)、感覺障礙(1%~24%)、咬肌無力(8%~65%)、復(fù)視(0.2%~4.0%)。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是針對三叉神經(jīng)的經(jīng)皮局部麻醉治療,避免了開顱和全身麻醉產(chǎn)生的風(fēng)險及并發(fā)癥,與經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)具有相似的優(yōu)點。由于經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的目標是細纖維,角膜反射的傳入弧是由細的三叉神經(jīng)感覺纖維傳導(dǎo),因而經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)角膜反射障礙及角膜炎發(fā)生率較經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)升高[27]。

      經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)是經(jīng)皮穿刺通路的局部麻醉治療,避免了全身麻醉風(fēng)險,尤其適用于三叉神經(jīng)第Ⅱ支、第Ⅲ支分布區(qū)疼痛的老年病人。該術(shù)式主要依靠射頻熱凝產(chǎn)生高溫對三叉神經(jīng)半月結(jié)進行選擇性損毀,因而術(shù)中的溫度調(diào)控對老年病人預(yù)后尤為重要。Tang等[28]探討經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的遠期療效中,選取年齡70歲及以上的304例病人,在CT引導(dǎo)下,使用射頻對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行120~180 s熱凝,根據(jù)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)中射頻的最高溫度分為高溫組(≥80 ℃)和低溫組(≤75 ℃),結(jié)果顯示,兩組止痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,出院時疼痛緩解率為100%,1年、3年、5年、10年緩解率分別為85%、75%、71%、49%,但高溫組面部麻木更嚴重,痛覺障礙發(fā)生率更高,因此提出CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)對70歲及以上的三叉神經(jīng)痛病人是安全有效的,推薦熱凝溫度≤75 ℃。在此基礎(chǔ)上,趙大敏等[29]運用經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無水乙醇毀損術(shù)治療>75歲的三叉神經(jīng)痛病人,與傳統(tǒng)經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)對比分析得出,經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)聯(lián)合無水乙醇毀損術(shù)治療高齡三叉神經(jīng)痛有效率更高,病人疼痛緩解明顯,復(fù)發(fā)率更低。

      隨著手術(shù)方式改進,近年來運用CT引導(dǎo)和三維成像技術(shù)選擇性對三叉神經(jīng)周圍支進行射頻熱凝治療,可有效降低三叉神經(jīng)眼支神經(jīng)纖維損傷,減少角膜反射障礙和角膜潰瘍等并發(fā)癥[30-31]。

      4 立體定向放射外科治療

      立體定向放射外科治療是指將放射線(通常是γ射線)對一個精準界定的靶區(qū)域進行多角度重復(fù)照射,靶區(qū)域一般是三叉神經(jīng)入腦橋段,以高劑量射線照射靶區(qū),通過使神經(jīng)變性壞死阻止痛覺信號的傳入,而非靶區(qū)只接觸到極少束射線,對正常組織的影響相對較小,所以三叉神經(jīng)運動支一般不會受到影響。立體定向放射外科治療中,以伽馬刀手術(shù)在臨床運用廣泛。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會和歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)合指南指出,伽馬刀手術(shù)是唯一一種非侵入性治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù),也是微創(chuàng)中安全的手術(shù)方式,3個月內(nèi)完全緩解率為75%,1年內(nèi)為69%,3年后下降到52%,9%~37%的病人出現(xiàn)面部麻木[4]。伽馬刀手術(shù)緩解率與治療劑量有關(guān),一項臨床研究中發(fā)現(xiàn),較高的放射劑量可帶來良好的止痛效果和較低的復(fù)發(fā)率,但麻木等副作用明顯,較低的劑量副作用雖小但效果不佳,平衡性最佳的放射劑量為83~90 Gy[32]。伽馬刀手術(shù)治療顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人與未行顯微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人1年緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可作為顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人的治療方案[33]。雖然手術(shù)有效性和緩解率低于顯微血管減壓術(shù),但由于伽馬刀手術(shù)低侵入性和安全性,其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顯微血管減壓術(shù)[34]。由于伽馬刀手術(shù)可重復(fù)治療,對難治性三叉神經(jīng)痛合并多發(fā)硬化的病人是一種有效、耐受性良好的治療方法[35]。

      伽馬刀手術(shù)在老年三叉神經(jīng)痛病人人群中具有普遍的適用性,特別是合并多種慢性疾病的高齡病人。Yu等[36]分析顯微血管減壓術(shù)與立體定向伽馬刀手術(shù)治療老年三叉神經(jīng)痛的療效,結(jié)果顯示,60~80歲病人顯微血管減壓術(shù)組療效優(yōu)于伽馬刀手術(shù)組,60~80歲病人與>80歲病人顯微血管減壓術(shù)和伽馬刀手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但顯微血管減壓術(shù)組出現(xiàn)了腦脊液漏、顱內(nèi)感染、同側(cè)耳聾、同側(cè)面癱、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥,伽馬刀手術(shù)組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,提出伽馬刀手術(shù)可作為80歲以上顯微血管減壓術(shù)病人的首選治療方法。Rolland等[37]報道1例109歲的女性三叉神經(jīng)痛病人,因過量口服卡馬西平導(dǎo)致低鈉血癥、心動過緩、共濟失調(diào)合并意識障礙摔倒后入院,接受立體定向放射外科治療治療后疼痛立刻得到明顯緩解,1個月后停止服藥,3個月后病人恢復(fù)了正常生活,治療期間未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

      5 小 結(jié)

      顯微血管減壓術(shù)有較低的復(fù)發(fā)率和較長的緩解時間,是公認的有效治療三叉神經(jīng)痛方式,近年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和術(shù)中電生理監(jiān)測的技術(shù)運用,有效減少了手術(shù)副損傷和并發(fā)癥,需要開顱治療,因此,應(yīng)用于老年病人需對個體進行綜合評估和周密的圍術(shù)期處置,特別是一般情況較差、合并癥較多的病人。

      經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)作為經(jīng)皮手術(shù),避免了開顱的風(fēng)險,但面部麻木概率及復(fù)發(fā)率高于顯微血管減壓術(shù)。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)需全身麻醉,避免了術(shù)中因病人不配合而帶來的影響,近年來運用神經(jīng)導(dǎo)航及三維重建技術(shù)提高了穿刺精準度,縮短了手術(shù)時間,減少了手術(shù)副損傷,提高了成功率,可作為三叉神經(jīng)第1支疼痛的首選經(jīng)皮手術(shù)方式。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)具有與經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)相似的緩解率,手術(shù)是在局部麻醉下進行,避免了因全身麻醉帶來的風(fēng)險,近年來運用精確調(diào)控?zé)崮郎囟阮l率及對三叉神經(jīng)周圍支的精確熱凝使經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的適用性更廣。對無法承受顯微血管減壓術(shù)及顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的老年病人,經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)可作為一種補充治療手段。立體定向放射外科治療作為一種無創(chuàng)的治療方法,具有廣泛的適應(yīng)性,但復(fù)發(fā)率較其他有創(chuàng)手術(shù)高,需要重復(fù)治療可達到滿意的療效,適用于顯微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)及具有其他嚴重合并癥而無法承受有創(chuàng)手術(shù)的老年病人。

      綜上所述,三叉神經(jīng)痛病人手術(shù)術(shù)式的選擇尤為重要,不同的術(shù)式擁有不同的風(fēng)險及優(yōu)勢。老年病人合并癥較多,選擇術(shù)式需慎重。治療三叉神經(jīng)痛原則以改善疼痛、提高生活質(zhì)量為主,不同老年人個體差異較大,根據(jù)自身情況制定個體化的治療方案。

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