黃斑脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后黃斑下積液(SMF)發(fā)生的影響因素及SMF對患者視力的影響△

胡衛(wèi)文 黃雄高 符樹宇 劉 亮 陳又珍

黃斑下積液(SMF)是孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)術(shù)后最常見的病理改變，通過OCT檢查可以實(shí)時觀察患者SMF的形態(tài)變化特征。SMF可以在短期內(nèi)自行吸收，也可以持續(xù)存在數(shù)月。持續(xù)性SMF可能會影響RRD患者的術(shù)后視覺質(zhì)量。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SMF的發(fā)生與術(shù)眼血流動力學(xué)異常、視網(wǎng)膜色素上皮泵功能異常、血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥滲出有關(guān)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素水平能夠一定程度反映機(jī)體抗氧化和抗炎能力[3]，而外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種新型炎癥指標(biāo)[4]。炎癥在SMF發(fā)生中具有一定作用，而血清總膽紅素和NLR與術(shù)后SMF的關(guān)系目前尚未完全清楚。本研究探討黃斑脫離型RRD患者SMF發(fā)生的影響因素及SMF對患者視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年3月我院收治的黃斑脫離型RRD患者80例(80眼)，其中男57例、女23例，年齡16～76(53.6±13.8)歲，右眼42眼、左眼38眼，視網(wǎng)膜脫離病程為2～180(29.9±38.1)d，眼軸長度為20.2～29.6(23.79±1.59)mm。根據(jù)患者術(shù)后1 個月OCT檢查是否發(fā)生SMF，將80例患者分為無SMF組(59眼)和SMF組(21眼)。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)，手術(shù)方式為玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)；(2)術(shù)后3個月內(nèi)檢查提示視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，無復(fù)發(fā)者；(3)臨床資料完整，OCT圖像信號>5/10。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼部器質(zhì)性病變者，如黃斑裂孔、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞等；(2)肝腎功能異常者；(3)術(shù)后OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫、黃斑前膜和黃斑裂孔者；(4)聯(lián)合行鞏膜扣帶術(shù)者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，并經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021年第031號)，所有患者均簽署知情同意書和手術(shù)同意書。

1.3 患者臨床信息和檢查指標(biāo)查閱所有患者的電子病歷，收集患者年齡、性別、眼別、病程、眼軸長度、病變累及范圍、裂孔位置、PVR分級[5]等臨床信息。此外，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月行以下檢查：(1)視力檢查：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量患者的最佳矯正視力(BCVA),統(tǒng)計(jì)時換算為logMAR；(2)眼壓測量：使用非接觸式電腦眼壓計(jì)(日本 Topcon公司)測量患者眼壓，測量3次取平均值；(3)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)檢查：應(yīng)用OCT(德國Carl Zeiss公司)對患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行輻射線掃描，掃描區(qū)域?yàn)? mm×6 mm，觀察RRD患者術(shù)后是否存在SMF(SMF定義為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液性暗區(qū))；(4)視網(wǎng)膜裂孔封閉和復(fù)位情況：在裂隙燈下用90 D前置鏡觀察視網(wǎng)膜有無隆起，同時觀察裂孔閉合情況。

1.4 血液學(xué)檢測所有患者均于術(shù)前和術(shù)后3個月進(jìn)行血常規(guī)和生物化學(xué)指標(biāo)檢測。在空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者肘靜脈血3～5 mL，經(jīng)3000 r·min-1離心后提取血清，并在2 h內(nèi)使用全自動生物化學(xué)免疫分析儀(德國西門子公司)完成基線生物化學(xué)指標(biāo)檢測。采用化學(xué)氧化法檢測患者血清總膽紅素，使用全自動血液分析儀(日本希森美康公司)檢測患者中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，手動計(jì)算患者血清NLR。所有血液學(xué)檢測均由海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科按照相關(guān)檢測流程進(jìn)行操作。

1.5 手術(shù)方法所有RRD患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病主任醫(yī)師進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)?；颊咔蚝舐樽砗蠼?jīng)睫狀體平坦部行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切除玻璃體，氣液交換，用笛針在裂孔處引流視網(wǎng)膜下液，重水注入壓平視網(wǎng)膜，對裂孔及變性區(qū)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝，最后填充硅油。所有患者手術(shù)后均保持面朝下體位，3個月后行硅油取出手術(shù)。若晶狀體混濁明顯則進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。連續(xù)變量組內(nèi)和組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩組患者不同時間點(diǎn)BCVA的差異比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。對已經(jīng)篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二元logistic回歸分析以確定SMF發(fā)生的影響因素，并計(jì)算OR值和95%CI。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較無SMF組和SMF組患者年齡、性別、病程、視網(wǎng)膜脫離累及范圍和PVR分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。無SMF組患者下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD發(fā)生率低于SMF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后所有患者均達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，觀察期(3個月)內(nèi)未發(fā)生硅油填充下視網(wǎng)膜再脫離。所有患者的術(shù)后眼壓均得到有效控制，未發(fā)生繼發(fā)性青光眼。術(shù)后1周，OCT檢查發(fā)現(xiàn)有27眼存在SMF。術(shù)后1個月有6眼SMF自行吸收，剩余21眼存在SMF并且持續(xù)至術(shù)后3個月。術(shù)后3個月，有6眼SMF較術(shù)后1個月加重。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清總膽紅素含量和NLR比較術(shù)前無SMF組、SMF組患者血清總膽紅素含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，無SMF組患者血清總膽紅素含量高于術(shù)前，SMF組患者低于術(shù)前，無SMF組患者血清總膽紅素含量高于同時期SMF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個月，無SMF組和SMF組患者NLR均低于術(shù)前，無SMF組患者術(shù)前和術(shù)后3個月NLR均高于同時期SMF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清總膽紅素含量和NLR比較M(P25,P75)

2.4 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較無SMF組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月 BCVA(logMAR)分別為1.72±0.80、1.24±0.61和0.86±0.63，SMF組患者分別為1.53±0.61、1.36±0.46和1.19±0.59。兩組患者不同時間點(diǎn)BCVA總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=3.335，P=0.04；F時間=17.736，P<0.01)；SMF組患者術(shù)后3個月BCVA較同時間點(diǎn)無SMF組差，各組內(nèi)患者術(shù)后3個月BCVA均好于術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.5 術(shù)后SMF發(fā)生的影響因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，下方視網(wǎng)膜裂孔是術(shù)后SMF發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P=0.044)；術(shù)后3個月血清總膽紅素含量和NLR是術(shù)后SMF發(fā)生的保護(hù)因素(P=0.010，P=0.040)(表3)。

表3 術(shù)后SMF發(fā)生的影響因素

3 討論

玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療黃斑脫離型RRD患者的常用術(shù)式，該術(shù)式可以保證更多的視網(wǎng)膜下腔液體在術(shù)中被引流清除，而眼內(nèi)硅油也可促進(jìn)視網(wǎng)膜下腔的殘留液體轉(zhuǎn)移至周邊視網(wǎng)膜。因此，玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后患者SMF發(fā)生率較單純鞏膜扣帶術(shù)明顯下降[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月黃斑脫離型RRD患者的SMF發(fā)生率為26.25%，略高于Zhou等[6]和Mao等[7]報(bào)道的6.84%和15.80%。本研究中，由下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD術(shù)后患者更容易出現(xiàn)SMF，這與Long等[1]報(bào)道的結(jié)果相一致。相比于上方視網(wǎng)膜裂孔，下方視網(wǎng)膜裂孔引起的RRD通常呈緩慢進(jìn)展，患者起初可能沒有明顯的視覺障礙，未能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。隨著發(fā)病時間的延長，視網(wǎng)膜下液中的蛋白質(zhì)、大分子成分會逐漸變性重塑，趨于黏稠，而黏稠的液體會降低視網(wǎng)膜下液的吸收速率[6]。本研究結(jié)果顯示，病程并不是術(shù)后SMF發(fā)生的影響因素。事實(shí)上，RRD的實(shí)際發(fā)病時間可能受患者年齡、教育水平、傳統(tǒng)觀念和自訴發(fā)病時間偏差等多重因素的影響。

血清膽紅素是血紅素代謝的終末產(chǎn)物，其活性受血紅素加氧酶-1的調(diào)節(jié)，膽紅素具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)特性[3,8]。有研究報(bào)道，RRD后患者血紅素加氧酶-1表達(dá)升高，而血紅素加氧酶-1可間接促進(jìn)血清總膽紅素的生成，因此RRD后血清總膽紅素含量會較發(fā)病前升高[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前SMF組和無SMF組的血清總膽紅素含量相近，但術(shù)后3個月SMF組患者的血清總膽紅素含量明顯低于無SMF組，提示術(shù)后3個月血清總膽紅素含量下降的RRD患者更容易發(fā)生SMF。有研究報(bào)道，生理濃度的血清總膽紅素可通過消除氧自由基以及減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，提高視網(wǎng)膜抗氧化能力，一定程度上保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而抑制光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞進(jìn)行性損傷[3,10-11]。血清總膽紅素也可通過抑制炎癥因子的表達(dá)發(fā)揮抗炎作用[8]。此外，氧自由基的減少可促進(jìn)線粒體電子傳遞鏈修復(fù)，使視網(wǎng)膜色素上皮泵獲得更多能量[9,12]。血清總膽紅素可能是通過促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮泵功能恢復(fù)、保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障完整性和減輕炎性滲出，從而降低術(shù)后SMF發(fā)生。

NLR是一種新型炎癥指標(biāo)，是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞受刺激產(chǎn)生數(shù)量變化的結(jié)果，NLR可以對機(jī)體的炎癥水平和免疫能力做出綜合評估，已被應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性[4]和糖尿病性視網(wǎng)膜病變[13]的臨床研究。視網(wǎng)膜脫離實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β和IL-8可以在視網(wǎng)膜下液中高度表達(dá)[14-15]。IL-8的表達(dá)水平會隨視網(wǎng)膜脫離范圍的擴(kuò)大而增高[16]。IL-8是在視網(wǎng)膜炎性浸潤時募集和激活中性粒細(xì)胞的重要因子。這些研究表明，炎癥參與了RRD的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，無SMF組和SMF組術(shù)后3個月的NLR均較術(shù)前降低，提示隨著術(shù)后時間的延長，RRD患者的炎癥反應(yīng)有所減輕。此外，SMF組患者的NLR均低于同時間點(diǎn)無SMF組，NLR是SMF發(fā)生的保護(hù)因素。我們推測，可能是SMF組患者早期視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的急性炎癥未能得到有效控制，最終遷延形成慢性炎癥，脈絡(luò)膜血管通透性持續(xù)增高，炎性滲出液反復(fù)積聚于視網(wǎng)膜下腔，最終出現(xiàn)持續(xù)性SMF。

SMF是否影響視力目前仍存在爭議。一些學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜下積液的吸收時間對最終視力影響不大，也有學(xué)者認(rèn)為SMF會導(dǎo)致患者術(shù)后早期視物變形和最終較差的視力[2,7]。本研究結(jié)果顯示，觀察期內(nèi)SMF組的視力均有所改善，但是差于同時間點(diǎn)無SMF組。本研究結(jié)果更傾向于支持SMF延緩了視功能的早期恢復(fù)，特別是對術(shù)前視力較差的患者。一方面SMF患者視網(wǎng)膜組織中的炎癥因子和氧自由基會對光感受器細(xì)胞造成持續(xù)損害；另一方面SMF增加了光感受器和色素上皮層的距離，降低了光感受器獲取氧氣和營養(yǎng)的效率，這些對于術(shù)后早期光感受器細(xì)胞損傷修復(fù)都是不利的[14-15]。

本研究主要以O(shè)CT檢查評估患者黃斑形態(tài)，結(jié)合血清總膽紅素含量和NLR分析SMF發(fā)生的可能機(jī)制，同時分析了SMF對視力的影響。通過本研究我們提示，臨床上RRD術(shù)后出現(xiàn)SMF是很常見的現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，氧化應(yīng)激和炎癥均參與其中，應(yīng)該重視它，并與患者進(jìn)行病情溝通，增加患者治病的信心，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。