趙立宇 姜茂華 楊 芳 吳昌凡 張鵬飛

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是全世界工作年齡人群致盲的主要原因[1]。DR的過程開始于微血管損傷引起的毛細(xì)血管非灌注，進(jìn)而導(dǎo)致缺氧，視網(wǎng)膜缺氧會增加血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，從而促進(jìn)新血管形成并增加血管通透性。研究表明，糖尿病患者的脈絡(luò)膜血管疾病可能在DR的發(fā)病機制中起作用。例如，脈絡(luò)膜血管充盈的延遲，血流量或血容量的減少[2-3]，晚期脈絡(luò)膜血流灌注不足和倒流現(xiàn)象與DR的嚴(yán)重程度有關(guān)，同時脈絡(luò)膜血管阻力與視網(wǎng)膜缺血程度相關(guān)[4]。脈絡(luò)膜厚度是研究脈絡(luò)膜病因的重要參數(shù)，既往對2型糖尿病患者眼組織進(jìn)行的組織病理學(xué)研究表明，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中堿性磷酸酶活性降低，內(nèi)皮細(xì)胞活力喪失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管變性、阻塞和脈絡(luò)膜動脈瘤、脈絡(luò)膜新生血管形成，Bruch膜變性，因此認(rèn)為脈絡(luò)膜厚度可視為DR進(jìn)展或治療反應(yīng)的生物標(biāo)志[5]。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)可用于脈絡(luò)膜的非侵入性成像，這為我們研究糖尿病脈絡(luò)膜疾病提供了一種很好的方法。對于患有重度非增生型DR(sNPDR)和增生型DR(PDR)的患者，使用氬激光進(jìn)行的全視網(wǎng)膜光凝(PRP)是一種有效的治療方法。PRP通過減少視網(wǎng)膜的耗氧量來抑制VEGF的產(chǎn)生，延遲或預(yù)防DR的發(fā)展。近年來，大量的研究集中于PRP手術(shù)前后DR患者的脈絡(luò)膜厚度變化[6-22]。但是，每項研究觀察PRP的術(shù)后時間各不相同，脈絡(luò)膜厚度變化的測量方法也有所不同，尚未見對此類研究進(jìn)行薈萃分析的文獻(xiàn)。本研究我們對PRP術(shù)后不同時間段進(jìn)行分類，并對進(jìn)行PRP手術(shù)的DR患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)的變化進(jìn)行薈萃分析。此外，我們對每個研究中的病例類型和OCT掃描類型進(jìn)行了亞組分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略兩名研究人員依據(jù)相同的檢索方法對PubMed、 EMBASE、Web of Science及Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺及中國知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索和數(shù)據(jù)提取，然后交叉匹配，關(guān)鍵詞為“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”或“Diabetic retinopathy”，“脈絡(luò)膜厚度”或“Choroidal thickness”，“視網(wǎng)膜光凝”或“Panretinal photocoagulation”。發(fā)表時間限定為2010年1月1日至2021年1月1日，檢索日期為2021年8月15日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為確診的sNPDR或PDR而無糖尿病性黃斑水腫者；(2)所有參與者均接受常規(guī)PRP治療；(3)所有參與者均使用OCT測量水平和垂直方向的SFCT，計算其平均值，并以平均值和標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示數(shù)據(jù)；(4)所有參與者在PRP之前以及PRP后1周、1個月、3個月或6個月都進(jìn)行了SFCT數(shù)據(jù)收集；(5)一人群發(fā)表的多篇報道，只納入最新、報道結(jié)果最全的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用模式掃描激光(PASCAL)進(jìn)行PRP手術(shù)；(2)研究包括有視網(wǎng)膜光凝史、玻璃體手術(shù)或抗VEGF注射病史的患者；(3)文獻(xiàn)類型為信件且沒有原始數(shù)據(jù)者；(4)綜述和評論等非論著文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與研究質(zhì)量評估的方法由兩位研究者獨立按照已經(jīng)設(shè)計好的資料提取表進(jìn)行內(nèi)容提取，具體為：(1)作者、發(fā)表時間及發(fā)表期刊等文獻(xiàn)的一般特征；(2)研究納入對象的一般特征；(3)PRP手術(shù)前后的SFCT數(shù)據(jù)；(4)研究的統(tǒng)計方法。提取數(shù)據(jù)過程中的不一致內(nèi)容以及意見分歧時，與第三位研究者共同討論，并最終達(dá)成一致。

評估方法：方法學(xué)質(zhì)量評價主要評估選擇偏倚(隨機順序的產(chǎn)生和分配隱藏)、實施偏倚(盲法)、測量偏倚(結(jié)局評估中的盲法)、失訪偏倚(不全解決數(shù)據(jù))、發(fā)表偏倚(選擇性報告研究結(jié)果)及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法使用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。提取所有合格研究中SFCT的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，并計算其合并的加權(quán)平均差(WMD)和95%置信區(qū)間(CI)。使用Q檢驗和I2統(tǒng)計量來檢驗每個研究的效應(yīng)量的異質(zhì)性。對于Q統(tǒng)計量，P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義的異質(zhì)性;對于I2統(tǒng)計量，當(dāng)I2> 50%時，認(rèn)為存在異質(zhì)性?？紤]到納入研究的小樣本量，無論I2為何，均使用隨機效應(yīng)模型。根據(jù)OCT掃描模式，深部增強成像模式(EDI)或非深部增強成像模式(non-EDI)，以及病例類型(sNPDR、PDR或兩者均有)進(jìn)行亞組分析。為評估薈萃分析結(jié)果的可靠性，進(jìn)行了敏感性分析。使用Begg檢驗和Egger檢驗評估潛在的發(fā)表偏倚[23-24]。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與納入研究的結(jié)果經(jīng)過兩名評價者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選文獻(xiàn)、資料提取及質(zhì)量評價，初步確定了141篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后共71篇。根據(jù)其標(biāo)題和摘要，排除了與本研究內(nèi)容無關(guān)的49篇文獻(xiàn)，并對剩余22篇文獻(xiàn)全文進(jìn)行進(jìn)一步評估，其中，3篇文獻(xiàn)未提供SFCT平均值或標(biāo)準(zhǔn)差，無法進(jìn)行薈萃分析，3篇文獻(xiàn)因患者行抗VEGF治療而被排除在外，2篇文獻(xiàn)因行黃斑區(qū)的格柵樣光凝而被排除在外，1篇文獻(xiàn)由于使用了與Park等[11]研究相同的數(shù)據(jù)而被排除在外，1篇文獻(xiàn)由于包括糖尿病性黃斑水腫患者而被排除在外，1篇文獻(xiàn)因使用了PASCAL而被排除在外。其余11項[12-22]符合我們納入標(biāo)準(zhǔn)的研究都納入了最終的薈萃分析，其中,3篇為前瞻性病例對照研究，8篇為無對照組的前瞻性研究；3篇用中文撰寫，8篇用英語撰寫。

2.2 納入研究的文獻(xiàn)特征納入研究的11篇文獻(xiàn)共涉及401眼，其中，1項研究在伊朗進(jìn)行[17]，4項研究在中國進(jìn)行[15,18-20]，3項研究在韓國進(jìn)行[12,21-22]，3項研究在日本進(jìn)行[13-14,16]。分析了接受常規(guī)PRP手術(shù)的DR患者基線與PRP術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月之間的SFCT變化的差異。其中OCT使用Spectralis OCT Heidelberg(EDI模式)[14-17,19-22]、Cirrus HD-OCT Carl Zeiss(EDI模式)[18]或SS-OCT Topcon(non-EDI模式)[12-13]。在這11篇文獻(xiàn)中，包含sNPDR[14-16,19]、PDR[17,21]，或兩者兼有[12-13,18,20,22]的DR患者(表1)。

表1 納入薈萃分析文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)及患者在基線和PRP術(shù)后不同時間測得的SFCT

2.3 薈萃分析6項研究(包括240眼)報道了PRP術(shù)后1周的SFCT[14,15,18-20,22]。 這些數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，平均SFCT顯著高于基線水平(WMD=-18.012，95%CI為31.905～4.118，P=0.011)。異質(zhì)性檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.68，P=0.984，I2=0%)(圖1)。6項研究中包括不同的病例類型(sNPDR或PDR)，亞組分析結(jié)果顯示，病例類型對異質(zhì)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的影響(均為P>0.1)(表2)。使用漏斗圖分析研究發(fā)表偏倚，結(jié)果見圖2，可見存在發(fā)表偏倚的可能性很小。同時,Begg的檢驗(P=1.000)和Egger的檢驗(P=0.432)證實了發(fā)表偏倚較小(表2)。使用敏感性分析用于評估薈萃分析的穩(wěn)定性，當(dāng)省略任何一項研究時，分析結(jié)果沒有改變(表3)。

A：PRP術(shù)后1周；B：PRP術(shù)后1個月；C：PRP術(shù)后3個月；D：PRP術(shù)后6個月。圖1 PRP術(shù)后不同時間的SFCT與基線時進(jìn)行比較的森林圖

表2 PRP術(shù)后不同時間測得的SFCT與基線時比較的亞組分析

7項研究(包括230眼)報道了PRP術(shù)后1個月(4周)的SFCT[12-18]。對這些數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，平均SFCT與基線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=10.818， 95%CI為-0.993～22.630，P=0.073)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.05，P=0.418，I2=0.8%)(圖1)。7項研究中包括不同的病例類型(sNPDR、PDR或兩者兼有)以及不同的OCT掃描模式(EDI模式或non-EDI模式)，因此我們進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)病例類型及OCT掃描模式對異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義上的影響(均為P>0.1)(表2)。使用敏感性分析用于評估薈萃分析的穩(wěn)定性，當(dāng)省略任何一項研究時，分析結(jié)果沒有變化(表3)。漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚的可能性很小(圖2)，同時Begg檢驗(P=0.764)和Egger檢驗(P=0.790)也證實了發(fā)表偏倚較小(表2)。

A：PRP術(shù)后1周；B：PRP術(shù)后1個月；C：PRP術(shù)后3個月；D：PRP術(shù)后6個月。圖2 PRP術(shù)后不同時間的SFCT與基線時進(jìn)行比較的漏斗圖

9項研究(包括314眼)報道了PRP術(shù)后3個月(12周)的SFCT[12-18,20-21]。數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，平均SFCT顯著低于基線水平(WMD=15.973，95%CI為5.610～26.336，P=0.003)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.80，P=0.670，I2=0.0%)(圖1)。亞組分析的結(jié)果表明，病例類型及OCT掃描模式對異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義上的影響(均為P>0.1)(表2)。當(dāng)省略任何一項研究時，靈敏度分析結(jié)果沒有變化(表3)。漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚的可能性很小(圖2)，同時Begg檢驗(P=0.754)和Egger檢驗(P=0.907) 也證實了發(fā)表偏倚較小(表2)。

4項研究(包括151眼)報道了PRP術(shù)后6個月的SFCT[12-13,17,20]。數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，平均SFCT顯著低于基線水平(WMD = 18.249，95%CI為0.560～35.939，P=0.043)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.76，P=0.289，I2=20.2%)(圖1)。但是亞組分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EDI-OCT組顯示出顯著的異質(zhì)性(χ2=3.51，P=0.061，I2=71.5%)(表2)。當(dāng)省略此3項研究中任意一項時[12-13,20]，敏感性分析結(jié)果顯示平均SFCT與基線時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。漏斗圖顯示發(fā)布偏倚的可能性很小(圖2)，同時Begg檢驗(P=1.000)和Egger檢驗(P=0.929)也證實了發(fā)表偏倚較小(表2)。

表3 PRP術(shù)后不同時間測得的SFCT與基線時比較的敏感性分析

3 討論

本研究薈萃分析的目的是測量常規(guī)PRP手術(shù)前后DR患者SFCT的變化。它包括11項研究，共401眼，其中3項為前瞻性病例對照研究[12,14,17]，包括了常規(guī)PRP組的數(shù)據(jù)，其余8項研究均為無對照組的前瞻性研究[13,15-16,18-22]。研究的隨訪時間各不相同，因此為了進(jìn)行薈萃分析，我們將各個研究PRP術(shù)后隨訪時間分為了1周、1個月、3個月和6個月。此外，用于SFCT測量的OCT掃描模式和納入的病例類型不同，因此，研究之間的異質(zhì)性檢驗非常重要。該檢驗的結(jié)果表明，在PRP術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月時，數(shù)據(jù)的異質(zhì)性很小。在亞組分析中，我們發(fā)現(xiàn)只有EDI-OCT亞組在PRP術(shù)后6個月出現(xiàn)異質(zhì)性，而敏感性分析發(fā)現(xiàn)PRP術(shù)后6個月的結(jié)果不穩(wěn)定。在所有時間段內(nèi)，發(fā)表偏倚的風(fēng)險均很小，這表明該薈萃分析的結(jié)果穩(wěn)定且可靠。

薈萃分析結(jié)果顯示，與基線時相比，PRP術(shù)后1周的SFCT增加。但是，亞組分析的結(jié)果顯示，在sNPDR組或同時包含sNPDR和PDR的組中，基線與PRP術(shù)后1周之間沒有顯著差異。這可能是由于樣本量太小所致，因為每個亞組中只有3項研究。PRP術(shù)后1周時SFCT升高，可能是由于多種原因所致。首先，PRP可能引起脈絡(luò)膜血管阻塞，從而限制了血流，然后擴張脈絡(luò)膜血管以彌補血流受限；其次，既往有研究指出，在大鼠眼中進(jìn)行激光光凝后，一氧化氮合酶的表達(dá)增加，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管舒張[25]；此外，PRP可使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂，導(dǎo)致脈絡(luò)膜積液并使SFCT增加。PRP術(shù)后，59%～90%的患眼會出現(xiàn)滲出，但脈絡(luò)膜積液將在7～14 d完全吸收[26-27]。Zhang等[18]提出了四個假設(shè)來解釋這一點，其中之一是PRP誘導(dǎo)視網(wǎng)膜中炎癥細(xì)胞的積累并增加視網(wǎng)膜血管的通透性，這也可能發(fā)生在脈絡(luò)膜中，并且光凝會在短時間內(nèi)導(dǎo)致VEGF增加，從而增強血管通透性。然而在以前的觀點中，PRP可以破壞低氧視網(wǎng)膜以減少VEGF的產(chǎn)生[28]。據(jù)此我們推測，PRP術(shù)后不久，光凝區(qū)視網(wǎng)膜外層的細(xì)胞被破壞，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的氧氣吸收減少，而黃斑中心凹下的視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞的耗氧量相對增加。這可能促進(jìn)了VEGF的釋放，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管通透性和脈絡(luò)膜血流量增加，以及血容量和脈絡(luò)膜積液增加，最終表現(xiàn)為SFCT增加。

薈萃分析結(jié)果顯示，PRP術(shù)后1個月SFCT與基線時無顯著差異。然而，3項研究[12-13,16]發(fā)現(xiàn)，與基線水平相比，SFCT明顯降低，而另外4項研究指出兩者沒有差異。Park 等[12]提出，PRP術(shù)中使用激光能量的大小可能會影響SFCT，但是大多數(shù)研究缺乏有關(guān)PRP手術(shù)時使用激光能量的數(shù)據(jù)，因此我們無法進(jìn)行亞組分析。我們推測各研究的不同結(jié)論可能與此有關(guān)。此外，在PRP術(shù)后1個月，SFCT可能會與基線保持不變，因為代償性脈絡(luò)膜血流增加和血容量增加導(dǎo)致了SFCT的增加[29]，抵消了PRP后 7～14 d脈絡(luò)膜積液的吸收和炎癥反應(yīng)減輕引起的SFCT的降低，而且在這個階段，VEGF的分泌水平可能并沒有開始下降。

在PRP術(shù)后3個月和6個月，薈萃分析結(jié)果均顯示SFCT低于基線，亞組分析中發(fā)現(xiàn)只有PRP術(shù)后6個月時EDI亞組存在異質(zhì)性，但同時此階段的敏感性分析結(jié)果也不穩(wěn)定。由于該隨訪時期僅包括4項研究，與另外3項研究不同的是，Roohipoor等[17]發(fā)現(xiàn)PRP術(shù)后6個月的SFCT與基線相比沒有變化，這一結(jié)果導(dǎo)致了薈萃分析結(jié)果的異質(zhì)性和不穩(wěn)定。鑒于PRP術(shù)后6個月的研究樣本量較少，而在PRP術(shù)后3個月時薈萃分析的結(jié)果相對更為可靠，SFCT在PRP術(shù)后3個月降低，我們推測原因為PRP破壞大量的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)，減少了VEGF的分泌，從而降低了脈絡(luò)膜血管的通透性。在這種情況下，脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)由于對光凝區(qū)的損害而不能被重新灌注。破壞很可能使內(nèi)部視網(wǎng)膜更接近脈絡(luò)膜血管，而來自脈絡(luò)膜循環(huán)的直接氧氣供應(yīng)將使內(nèi)部視網(wǎng)膜氧氣供應(yīng)更加充足。最后，為了減少向內(nèi)視網(wǎng)膜的氧氣供應(yīng)，從而減少脈絡(luò)膜血流，這表現(xiàn)為SFCT的降低[30]。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，因為個體對PRP 的反應(yīng)具有不可預(yù)測性，PRP治療的最佳量和激光治療的終點并無明確定義[18]。SFCT作為可以反映脈絡(luò)膜血供的一項參數(shù)，其變化可以反映PRP后視網(wǎng)膜耗氧量的改變，在PRP術(shù)后3～6個月時，視網(wǎng)膜氧耗降低，脈絡(luò)膜血供相應(yīng)減少，SFCT也相應(yīng)降低，因此，在一定程度上我們認(rèn)為SFCT可以作為 PRP 治療成功與否的相關(guān)參數(shù)。這項研究的優(yōu)點如下：首先，這是對DR患者常規(guī)PRP后SFCT變化的首次薈萃分析，而且隨訪時間較長，具有一定的臨床價值；其次，我們進(jìn)行了多個亞組分析，從不同角度(病例類型及OCT掃描模式)探討SFCT的變化，這提供了可指導(dǎo)臨床工作的全面而有意義的見解。但是，本研究也有一些局限性。首先，薈萃分析中包含的研究數(shù)量有限。在納入的研究中，有10篇文獻(xiàn)的研究對象為亞裔人，只有1項針對高加索人的研究[17]，并且該研究報道的PRP術(shù)后6個月時SFCT的變化與同時期其他3項研究不同[12-13,20]，因為我們推測，種族可能是影響PRP術(shù)后SFCT變化的一個潛在因素。其次，納入的研究僅提供了SFCF，缺乏黃斑中心凹的鼻側(cè)、顳側(cè)、上方和下方的脈絡(luò)膜厚度數(shù)據(jù)以及可能影響脈絡(luò)膜厚度的眼軸長度等數(shù)據(jù)，這使我們的結(jié)論有一定局限性。再次，鞏膜邊界的確定具有主觀性，這可能也會影響SFCT的測量結(jié)果。

綜上所述，本研究薈萃分析的結(jié)果表明，在PRP術(shù)后的DR患者中，SFCT在早期會增高，并會隨著時間推移降低，到術(shù)后3個月時會顯著降低至基線水平。這些變化背后的原因和機制需通過進(jìn)一步研究加以證實。