○朱文佩 林 義
1.西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 四川成都 611130
2.西南財經(jīng)大學(xué)老齡化與社會保障研究中心 四川成都 611130
第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示,2020年全國人口總生育率降低至1.3,與此同時65歲及以上人口占比高達(dá)13.5%。當(dāng)前我國所面臨的人口老齡化問題已十分嚴(yán)峻,且有進(jìn)一步加劇的趨勢①數(shù)據(jù)來源:國家統(tǒng)計局《第七次全國人口普查公報》。。在育齡婦女規(guī)模減小、生育堆積效應(yīng)逐漸消失、人均壽命不斷延長的背景下,從社保體制、居家生活、社區(qū)環(huán)境、醫(yī)療配套等多個方面推動構(gòu)建老年友好型社會勢在必行。與發(fā)達(dá)國家在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為牢固的背景下邁入老齡社會不同,我國的老齡化呈現(xiàn)出“規(guī)模大”“速度快”“不平衡”“未富先老”等趨勢,現(xiàn)代化速度滯后于人口老化速度、社會發(fā)展速度滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。預(yù)計到2050年左右,我國老年人口數(shù)將達(dá)到4.83億人,占總?cè)丝跀?shù)的三分之一以上(原新、金牛,2020)。人口結(jié)構(gòu)變化將導(dǎo)致社會需求和經(jīng)濟(jì)增長模式的轉(zhuǎn)型,以往適應(yīng)年輕社會的經(jīng)濟(jì)增長模式難以滿足老齡社會的需求。在未來的30年間,隨著70歲以上高齡老人占比不斷增加,長壽而不健康的狀態(tài)將更加普遍,由此為老年照護(hù)與醫(yī)療保障體系提出了更高的要求。
黨的十八大以來,以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視老齡工作,“十四五”規(guī)劃更是將積極應(yīng)對人口老齡化納入國家戰(zhàn)略,特別提出要“健全基本養(yǎng)老服務(wù)體系,發(fā)展普惠型養(yǎng)老和互助性養(yǎng)老,支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能,培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài),構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。我國近年來才開始正式探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式,其發(fā)展還處于起步階段。相比之下,日本作為亞洲國家中最早步入老齡化、全球老齡人口占比最高、人均壽命最長的國家,早在2000年就開始實施《介護(hù)保險法》。2014年,日本政府在該法律的基礎(chǔ)上頒布了《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》,提出要推動“地域醫(yī)療服務(wù)體系”和“社區(qū)綜合護(hù)理體系”協(xié)同發(fā)展,以滿足未來超老齡化背景下老年群體疾病類型、護(hù)理需求的變化。發(fā)展至今,日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式發(fā)展已取得了亮眼的成效,表現(xiàn)在以下幾個方面:在覆蓋率方面,日本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋率從2013年的62.2%增加至2019年的95.9%,受益的老年人口占比也呈現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢;在滿意度方面,超過60%的日本國民對介護(hù)保險制度給予了積極的評價,認(rèn)為其減輕了家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān),大大緩解了長期住院現(xiàn)象,提高了老年生活質(zhì)量(張騰,2013);在服務(wù)提供方面,以需求為導(dǎo)向,將護(hù)理、醫(yī)療、保健、精神照料等多個方面結(jié)合,提供多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),使老年人獲得全方位的照顧,在保障老人身體健康的同時也重視老人精神慰藉;在可持續(xù)性方面,社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式降低了養(yǎng)老成本,更加重視疾病預(yù)防,一定程度上緩解了長期護(hù)理保險的財務(wù)負(fù)擔(dān)。
與日本相比,我國由于人口基數(shù)龐大,人口老齡化的影響更加顯著。隨著我國老齡人口占比增加,失能老年群體擴(kuò)大,家庭規(guī)模小型化、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后、長期護(hù)理成本較高等因素,導(dǎo)致我國失能老人面臨服務(wù)需求劇增和醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)供給不足的矛盾(景躍軍、李元,2014)。在此背景下,我國已積極展開長期護(hù)理保險試點工作。目前國內(nèi)學(xué)界關(guān)于長期護(hù)理保險制度的討論,主要集中在構(gòu)建適合的長期護(hù)理保險制度的必要性及模式選擇(呂國營、韓麗,2014;荊濤、謝遠(yuǎn)濤,2014)、法律法規(guī)(毛景,2019)、發(fā)展路徑(荊濤,2010)、籌資機(jī)制等方面。雖然我國仍處于長期護(hù)理保險起步階段,但放眼長期規(guī)劃,如何解決長期護(hù)理保險的財務(wù)可持續(xù)性?除優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)外,探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式是控制醫(yī)護(hù)費(fèi)用支出,降低運(yùn)行成本的有益之選。本文所提到的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式,是指推進(jìn)醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險協(xié)同發(fā)展,在社區(qū)范圍內(nèi)提供一體化的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、老年照料等服務(wù),同時滿足老齡人口的物質(zhì)需求與精神需求,提升老年群體的生活質(zhì)量?,F(xiàn)有關(guān)于我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究相對缺乏,且較少從醫(yī)療與長期護(hù)理保險協(xié)同發(fā)展的角度探討我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建。
國內(nèi)和國際社會保障制度改革的歷史經(jīng)驗表明:社會保障制度的設(shè)計與完善,不僅要順應(yīng)時代需求和社會潮流,同時也會受到經(jīng)濟(jì)、政治、歷史、文化、心理等多方面因素的影響。社會保障制度的推廣,不僅取決于政府政策推動等正式制度安排,在更深層次層面上,還受到歷史文化因素、社會潛意識等非正式制度安排的制約(林義,1996)。因此,運(yùn)用制度分析方法探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建,有利于我們更全面地把握其改革與發(fā)展方向。在考慮我國人口眾多且老齡化趨勢顯著、區(qū)域發(fā)展不平衡、發(fā)展進(jìn)入新時代的大背景下,構(gòu)建醫(yī)療與長期護(hù)理保險一體化的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式,迫切需要理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新。本文運(yùn)用制度分析方法,通過歷史的、系統(tǒng)的、整體動態(tài)比較分析視角,圍繞日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的歷史演進(jìn)、主要內(nèi)容、財務(wù)機(jī)制等方面展開研究,以期為我國多層次社會保障體系的未來發(fā)展,以及構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系提供有益參考。
作為社會保障制度起源較早的國家(最早可以追溯到19世紀(jì)明治維新),日本在不同時期積累了較為豐富的社會保障制度構(gòu)建經(jīng)驗?!搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式并不是憑空出現(xiàn),而是順應(yīng)時代發(fā)展在特定社會背景下的產(chǎn)物。因此,日本歷史上所推行的相關(guān)舉措、社會保障政策是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式構(gòu)建的重要制度基礎(chǔ)。
1958年,日本政府頒布《國民健康保險法》,推行以“全民皆保險”為目標(biāo)的醫(yī)療保險制度。1961年后基本實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險強(qiáng)制性的全面覆蓋,所有醫(yī)療保險被保險人只需支付20%~30%左右的醫(yī)療費(fèi)用就可以獲得整套醫(yī)療服務(wù)(楊晶鑫、王欣昱,2010)。1963年,《老人福利法》頒布,明確了老年人享受福利的權(quán)利與義務(wù),對失能老人提供照護(hù)服務(wù),其后修改該法律對70歲以上的老人實行免費(fèi)醫(yī)療。為了應(yīng)對日益增長的老年人醫(yī)療照護(hù)、長期保健、福利提升等需求,1989年日本福利衛(wèi)生部正式頒布《促進(jìn)老年人健康與福利的10年規(guī)劃戰(zhàn)略》(稱為“黃金計劃”)?!包S金計劃”包含養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、居家照料、護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員數(shù)量提升、照護(hù)服務(wù)的普及等一系列內(nèi)容。在該計劃推行五年以后,日本政府對“黃金計劃”進(jìn)行了較大的修改與完善,重新確立了“強(qiáng)化地域護(hù)理及社區(qū)主義、強(qiáng)調(diào)老人自立、提供綜合性服務(wù),以實現(xiàn)地域共生社會為目標(biāo)”的“新黃金計劃”(李佳、于昌健,2019),將福利普遍化,扭轉(zhuǎn)以往重設(shè)施輕福利的趨勢,使整個社會都參與到老人福利網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建中。
1997年,日本國會通過《介護(hù)保險法》,并于2000年正式實施,至此介護(hù)保險成為日本社會保障體系重要組成部分。自古以來,在東方傳統(tǒng)文化價值觀的影響下,日本深受儒家文化熏陶,注重以家庭作為抵御風(fēng)險的主體,家庭在養(yǎng)老中扮演主導(dǎo)角色,老人生活援助主要來源于家庭。而在工業(yè)化的進(jìn)程中,現(xiàn)代性因素會逐漸打破代際均衡,核心家庭模式會日漸式微,家庭養(yǎng)老功能部分外溢(威廉·J.古德,1986)。近年來,日本家庭小型化趨勢愈發(fā)顯著,舊時以男性為主導(dǎo)的家庭制度逐漸衰落,更多家庭主婦走出家庭走上職場,社會地位大幅提升,與此同時,家庭制度的變化,導(dǎo)致家庭養(yǎng)老觀念逐漸淡化,需要尋求更多外部服務(wù)來滿足養(yǎng)老需求。介護(hù)保險兼容了中央與地方政府、年輕與老年公民的需求,大大減輕各方壓力,通過保險的方式使老年人根據(jù)自身需求選擇護(hù)理服務(wù)。在介護(hù)保險中,被保險人承擔(dān)50%的費(fèi)用,其余部分由中央和地方政府分擔(dān),且介護(hù)保險僅覆蓋40歲以上人群,占全體國民總數(shù)的一半。這樣的制度設(shè)計,一方面是因為國民40歲以后患中風(fēng)、老年癡呆等疾病可能性加大,且其父母患病可能也增加,若缺乏援助家庭將面臨很大困難;另一方面,“高自費(fèi)率”也強(qiáng)調(diào)保險中的個體責(zé)任。介護(hù)保險推行以后,日本老年群體養(yǎng)老的物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)層面需求得以滿足,開始更加重視精神層面的需求,追求自我價值的實現(xiàn)。日本社會也相應(yīng)地推行老人再就業(yè)培訓(xùn)、開辦老人職介所等來幫助老年群體“自立、自強(qiáng)”,使老年人退休以后仍能通過再就業(yè)為社會做出貢獻(xiàn)。
經(jīng)過十幾年的探索,日本全民醫(yī)保的醫(yī)療保險制度和介護(hù)保險制度已經(jīng)發(fā)展較為成熟,醫(yī)療護(hù)理狀況得到穩(wěn)步改善。然而,老齡、少子化問題日趨嚴(yán)峻,日本預(yù)計將在2025年進(jìn)入超老齡化社會,隨著人口結(jié)構(gòu)的變化,需要確保醫(yī)療和介護(hù)保險的可持續(xù)性(日本厚生労働省,2014)。一方面,老年人的慢性疾病隨著年齡的增長而日益凸顯,疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化,與此同時,當(dāng)代老年人越來越注重保持和改善生活質(zhì)量;另一方面,需要重癥護(hù)理的人數(shù)和有持續(xù)醫(yī)療需求的患有老年癡呆癥人數(shù)也在增加。在此背景下,醫(yī)療保險與介護(hù)保險協(xié)同發(fā)展勢在必行。2011年,通過《關(guān)于修改介護(hù)保險法,加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)的法律》,提出了護(hù)理保險費(fèi)率調(diào)整、復(fù)合型護(hù)理服務(wù)提供、護(hù)理人員培養(yǎng)等具體改革措施,從而構(gòu)建完善的社區(qū)綜合護(hù)理體系,實現(xiàn)居住、醫(yī)療、護(hù)理、疾病預(yù)防、生活支援等服務(wù)在社區(qū)內(nèi)的有機(jī)結(jié)合,提升老年人生活品質(zhì)(日本厚生労働省,2011)。2013年12月,日本政府頒布《促進(jìn)改革以建立可持續(xù)的社會保障體系法》,其中提到要有效利用醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)施,建立高效、高質(zhì)量的地域醫(yī)療服務(wù)體系。2014年制訂了《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》,提出地域醫(yī)療和介護(hù)保險的一體化改革,由市町村主導(dǎo)探索地域“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式(日本厚生労働省,2014)。
日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式建立之初的基本特征可以概括為以下兩點:其一,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老體系以較為成熟的醫(yī)療保險和介護(hù)保險作為制度基礎(chǔ);其二,介護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接不緊密,造成資源利用效率低下,服務(wù)供需不能很好地匹配,醫(yī)護(hù)費(fèi)用居高不下,造成財政壓力增大,隨著老年疾病類型的改變,需要進(jìn)一步完善醫(yī)療、護(hù)理設(shè)施設(shè)備。因此,日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的正式提出是順應(yīng)時代發(fā)展,解決未來超老齡化社會所面臨的一系列新挑戰(zhàn)的必然舉措。
市町村是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的主要推進(jìn)主體,通過整合家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源形成多方聯(lián)動機(jī)制,并以此為平臺滿足老年群體的持續(xù)醫(yī)療和照護(hù)需求,將健康醫(yī)療服務(wù)嵌入護(hù)理服務(wù)體系之中,促進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理資源配置合理化。首先,居家醫(yī)療與護(hù)理之間的合作被定義為社區(qū)支援業(yè)務(wù),要將其納入市政醫(yī)療保險業(yè)務(wù)計劃。市町村當(dāng)局與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療協(xié)會展開合作推進(jìn)家庭醫(yī)療與護(hù)理的一體化(日本厚生労働省,2014)。在計劃推行過程中,將滿足相關(guān)規(guī)定的高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人力資源納入社區(qū)綜合服務(wù)體系并提升相應(yīng)待遇。推進(jìn)介護(hù)保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性,加大低收入者的保險費(fèi)減免力度,同時將高收入者的護(hù)理保險自費(fèi)部分提高到20%,增加補(bǔ)充補(bǔ)助金以改善低收入者生活質(zhì)量(日本厚生労働省,2015)。2015年,市町村政府在醫(yī)療計劃中單獨(dú)制訂了符合當(dāng)?shù)厍闆r的社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想,建設(shè)綜合性社區(qū)醫(yī)療體系以應(yīng)對2025超老齡化背景下的醫(yī)療需求變化(日本厚生労働省,2015)。
為確保都道府縣業(yè)務(wù)支援計劃與市町村醫(yī)療與介護(hù)保險計劃的一致性,2018年起,都道府縣與市町村計劃的審核周期一致,以確保有效整合資源,保證計劃實施時間與規(guī)劃區(qū)域的一致性(日本厚生労働省,2014)。由于交通狀況、老年人數(shù)量、不同地區(qū)患者的流入和流出以及地區(qū)醫(yī)療資源分布不均,當(dāng)某一地區(qū)因條件限制難以獨(dú)立建立醫(yī)療與護(hù)理供給體系時,可以與周圍地區(qū)合作共同建立。此外,推進(jìn)醫(yī)療與護(hù)理數(shù)據(jù)共建共享,及時更新,確?;颊叱鲈夯螂x開護(hù)理機(jī)構(gòu)以后使用家庭醫(yī)療與護(hù)理人數(shù)的一致性。2018年起,日本計劃采取統(tǒng)籌健康數(shù)據(jù)、研發(fā)護(hù)理機(jī)器人、研發(fā)再生醫(yī)療技術(shù)與認(rèn)知癥特效藥等措施,從確保醫(yī)護(hù)人力資源、改革工作方式等角度出發(fā),進(jìn)一步整合醫(yī)護(hù)資源并推進(jìn)綜合社區(qū)護(hù)理體系建設(shè)。同時,調(diào)整醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),減輕患者財務(wù)負(fù)擔(dān),提升基金管理效率(見圖1)。
高效的養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)由政府、企業(yè)、社會團(tuán)體等力量共同參與、分工合作以達(dá)到一種均衡狀態(tài)。在美國、德國等國家,養(yǎng)老服務(wù)的供給主要采取市場化商業(yè)運(yùn)營方式。政府所起到的作用表現(xiàn)在政策優(yōu)化,殘疾人、兒童等弱勢群體保障等方面,強(qiáng)調(diào)個人負(fù)擔(dān)養(yǎng)老以及社會組織在老人護(hù)理方面的作用。與西方國家不同,日本所選擇的是以政府力量為主、服務(wù)機(jī)構(gòu)為輔的較高福利水平的養(yǎng)老服務(wù)體系,政府控制大部分資源并以負(fù)擔(dān)部分社會保險費(fèi)的方式來鼓勵政策推行,積極干預(yù)養(yǎng)老市場發(fā)展,由政府推動民間部門提供公共服務(wù)來促進(jìn)社會事業(yè)的發(fā)展,強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)護(hù)資源配置與銜接中所發(fā)揮的作用。長期以來,受發(fā)展主義理念的影響,日本政府主導(dǎo)著社會發(fā)展的路徑、協(xié)調(diào)著社會資源配置,養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建也不能脫離制度變遷的路徑依賴,社會力量的作用受到限制。具體來說,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的推行,之所以將權(quán)利下放到市町村政府,是出于以下幾點考慮:其一,在思想觀念上,受傳統(tǒng)文化影響,日本老人傾向于在自己長期居住、相對熟悉的生活環(huán)境中養(yǎng)老,“地域醫(yī)療護(hù)理綜合保障體系”的構(gòu)建也是建立在此基礎(chǔ)之上。因此,以市町村政府作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革推進(jìn)方,便于因地制宜地整合醫(yī)療護(hù)理資源,提高居家醫(yī)療、護(hù)理比例,維系老人與社區(qū)鄰里之間的聯(lián)系,更高效地滿足其健康保障需求和精神需求。其二,在政治因素層面,護(hù)理費(fèi)用的膨脹成為制約介護(hù)保險可持續(xù)發(fā)展的主要因素,因此“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老要尋求新的財政支持,由中央和地方政府共同承擔(dān)財政負(fù)擔(dān)。將都道府縣與市町村計劃的審核調(diào)整一致,更方便中央政府對改革推行效率進(jìn)行事后評估并及時提供指導(dǎo)意見。
日本“醫(yī)護(hù)一體化”改革充分考慮了地域差異性,提出要同步推進(jìn)構(gòu)建“地域醫(yī)療服務(wù)體系”和“社區(qū)綜合護(hù)理體系”,適應(yīng)當(dāng)?shù)靥厣?,并將醫(yī)療和護(hù)理供給系統(tǒng)的發(fā)展視為地區(qū)未來“城鎮(zhèn)發(fā)展”計劃的重要一環(huán)。其內(nèi)容主要包括以下三個方面:
在醫(yī)療保險制度改革方面,主要措施包括促進(jìn)病床功能的分化與合作、建立居家醫(yī)療系統(tǒng)兩個方面。其一,積極開發(fā)用于醫(yī)療服務(wù)體系改革的設(shè)施和設(shè)備,利用信息通信技術(shù)開發(fā)區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施和發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施,以促進(jìn)病床功能的分化與合作。通過數(shù)據(jù)共享,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時向當(dāng)?shù)卣畢R報病床供需情況(包括高位急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性病等不同階段對不同功能病床的需求),當(dāng)?shù)卣鶕?jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來合理規(guī)劃當(dāng)?shù)蒯t(yī)療供給系統(tǒng)未來的病床供給情況,對不同功能的病床進(jìn)行適當(dāng)分類,建立特殊疾病專區(qū),及時調(diào)整病床配置以滿足不同患者的需求。其二,充分發(fā)揮居家醫(yī)療的作用,主要體現(xiàn)在:醫(yī)院和家庭醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)合作,為患者提供出院支持,縮短住院時間,實現(xiàn)住院治療與家庭康養(yǎng)的無縫銜接;日常醫(yī)療支持,從姑息治療的角度出發(fā),根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度,通過醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和康復(fù)理療師等多方合作來支持患者及其家人的生活;家庭護(hù)理患者的病情突變時,通過緊急家庭訪問系統(tǒng)及時聯(lián)系醫(yī)院和診所,以應(yīng)對突發(fā)情況;為老齡群體提供日常家庭上門護(hù)理、關(guān)注老齡群體心理健康等。根據(jù)《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》,都道府縣制定了應(yīng)對2025年老齡化挑戰(zhàn)的“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”,利用對當(dāng)?shù)匚磥磲t(yī)療需求的預(yù)測提供適合該地區(qū)的均衡醫(yī)療供給體系,將病床功能分化與合作、居家醫(yī)療與護(hù)理體系完善、醫(yī)療事故調(diào)查系統(tǒng)構(gòu)建、合并醫(yī)療法人協(xié)會與醫(yī)療法人基金會、建立核心醫(yī)院、促進(jìn)團(tuán)體醫(yī)療等均納入“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”中。2016年底,日本所有地區(qū)都已完成“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”的制定。目前,正在就醫(yī)療人員和保險公司等廣泛的利益相關(guān)者問題進(jìn)行討論,在明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的職責(zé)分工的同時,將利用社區(qū)醫(yī)療護(hù)理綜合確保基金等來彌補(bǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的缺乏,并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)(日本厚生労働省,2016)。
與之前從醫(yī)療服務(wù)提供方著手的醫(yī)療保險制度改革不同,地域醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建,根據(jù)實際需求調(diào)整供給,提高醫(yī)療資源配置效率,很大程度上解決了信息不對稱所造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)。地域醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建也受到多方面因素的影響:在心理層面上,作為位于亞洲東北方海面上的國家,日本自然環(huán)境惡劣,地震、海嘯頻發(fā),大多數(shù)日本民眾有一種“與生俱來”的憂患意識,重視未雨綢繆,反映在地域醫(yī)療的構(gòu)建中,其主要表現(xiàn)為強(qiáng)化預(yù)防保健與健康指導(dǎo)、注重疾病的防范治療,提前為未來超老齡化挑戰(zhàn)做好應(yīng)對措施。在文化和歷史層面,一方面,受“恥文化”影響(美國人類學(xué)家本迪尼克特在《菊與刀》一書中提出的“恥文化”),日本民族的心理特征是回避羞恥,極在乎外界的評價,追求完美,做事極其謹(jǐn)慎認(rèn)真,精益求精,追求先進(jìn)技術(shù)與管理方法。日本服務(wù)業(yè)發(fā)展一直處于領(lǐng)先水平,注重服務(wù)意識培養(yǎng)并配以完善的薪酬體系以保證高服務(wù)質(zhì)量的延續(xù)。精細(xì)化管理與極致服務(wù)也充分表現(xiàn)在設(shè)置病床功能報告系統(tǒng)、提供全方位的居家醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)等方面。另一方面,提倡“居家醫(yī)療”也與傳統(tǒng)文化中強(qiáng)調(diào)將家庭作為風(fēng)險防范主體的理念相呼應(yīng)。
從介護(hù)保險的角度來看,社區(qū)綜合護(hù)理體系在提供滿足老年人需求的住宅的前提下,在日常生活場所為老年人提供包括醫(yī)療、護(hù)理、疾病預(yù)防、生活支援在內(nèi)的服務(wù),以確保老年人身心健康、生活穩(wěn)定,享受高質(zhì)量的老年生活(田香蘭,2016)。社區(qū)護(hù)理體系將自助、互助、共助、公助相結(jié)合,更加側(cè)重于從需求端出發(fā),提供更細(xì)致的社區(qū)緊貼型老年護(hù)理服務(wù)。其中,自助是指醫(yī)療和介護(hù)保險保費(fèi)自費(fèi)部分和自有資源購買的補(bǔ)充性商業(yè)化醫(yī)療、護(hù)理服務(wù);互助是社區(qū)鄰里之間相互幫助以及志愿者服務(wù),補(bǔ)充人力資源;共助是指醫(yī)療和介護(hù)保險的保險金、醫(yī)護(hù)服務(wù)給付;公助是指醫(yī)療和介護(hù)保險保費(fèi)的公費(fèi)部分以及由政府提供的醫(yī)護(hù)服務(wù)(日本厚生労働省,2016)。市町村在建設(shè)社區(qū)綜合護(hù)理體系中承擔(dān)主導(dǎo)作用,主要措施包括:資助多元化的社區(qū)支援項目建設(shè),整合醫(yī)療與護(hù)理資源,完善包括住宅在內(nèi)的養(yǎng)老配套設(shè)施建設(shè),對于有居家護(hù)理需求的老人,提供老年癡呆癥護(hù)理、24H定期巡回隨時應(yīng)對型上門護(hù)理、洗澡換衣及打掃衛(wèi)生等復(fù)合型服務(wù)以及小型多功能家庭護(hù)理;為有需要的老人提供日間護(hù)理及短期托管等服務(wù),完善老人護(hù)理設(shè)施、老人療養(yǎng)院的建設(shè),保證床位充足,加強(qiáng)入住需要優(yōu)先照顧的特別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資格審核;重視疾病特別是老年癡呆癥的預(yù)防,加強(qiáng)生活援助,鼓勵老人自立自強(qiáng),幫助有意愿的老人退休后再就業(yè)。完善老年癡呆癥、認(rèn)知障礙癥以及精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人制度。
介護(hù)保險制度核心理念是“自立支援”,充分維護(hù)老人的尊嚴(yán)以及最大限度的自立空間,在此基礎(chǔ)上提供恰到好處的支援,所提供的護(hù)理服務(wù)很大程度上是幫助老人恢復(fù)自立能力,并提供精神上的支持。日本傳統(tǒng)觀念一貫強(qiáng)調(diào)“自立”,不愿給他人添麻煩,因此,在介護(hù)保險基礎(chǔ)上衍生的社區(qū)綜合護(hù)理體系也將“自助”觀念放在首位?!凹w意識”是日本民族文化的重要組成部分,強(qiáng)調(diào)奉獻(xiàn)精神,認(rèn)為個人無法脫離集體而取得成功,將社會利益與自身利益緊密連接在一起。表現(xiàn)在養(yǎng)老文化中,日本老齡人口積極參與社會服務(wù),依托社會機(jī)構(gòu)貢獻(xiàn)自己的力量,在社區(qū)范圍內(nèi)以“互助、共助”的形式積極參與護(hù)理支援。
醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)都涉及人際關(guān)系的處理,著力人力資源開發(fā),培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理從業(yè)人員在完善醫(yī)療護(hù)理體系中至關(guān)重要。日本老年護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員主要包括護(hù)理福利員和訪問護(hù)理員兩類,前者需要通過統(tǒng)一的職業(yè)資格考試來獲得任職資格。自2009年起,日本政府大量增加醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)。2010年起,都道府縣政府為醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生設(shè)立專項獎學(xué)金,鼓勵他們畢業(yè)后在特定地區(qū)或醫(yī)學(xué)系工作,該措施很大程度上促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)。2014年,進(jìn)一步完善了上門護(hù)理人員進(jìn)修制度。2015年,為規(guī)范各地護(hù)理人員的培訓(xùn),對培訓(xùn)講師的授課內(nèi)容、教學(xué)方針進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范,制訂了新的醫(yī)療護(hù)理人員培訓(xùn)課程,并且規(guī)定護(hù)理人員必須通過護(hù)理福利士考試來獲取任職資格(日本厚生労働省,2015)。同時,通過使用ICT和護(hù)理機(jī)器人促進(jìn)生產(chǎn)率提高并改善醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境,減輕工作負(fù)擔(dān),通過普及“護(hù)理入門培訓(xùn)”來鼓勵活躍的老年人進(jìn)入護(hù)理領(lǐng)域,并鼓勵外國人力資源(例如獲得護(hù)理福利士資格的國際學(xué)生)進(jìn)入護(hù)理領(lǐng)域,利用多元化的人力資源。從保障醫(yī)護(hù)人員安全、提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性的角度出發(fā),提高醫(yī)護(hù)人員待遇(岸田研作、谷垣靜子,2013)。在都道府縣建立“社區(qū)醫(yī)療支援中心”,提供免費(fèi)就業(yè)介紹、退休后醫(yī)生再就業(yè)等服務(wù),為他們營造良好的工作環(huán)境,及時糾正該地區(qū)或醫(yī)務(wù)部門之間醫(yī)生分布不均的情況,應(yīng)對部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員短缺情況(日本厚生労働省,2014)。同時,根據(jù)《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》,市町村政府鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與交流,將居家醫(yī)療與護(hù)理納入市政醫(yī)療保險計劃,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的作用,推廣社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想。作為一個自然資源匱乏的國家,日本沒有多余資源走粗放型的發(fā)展道路。因此通過精細(xì)化管理與極致服務(wù),提高醫(yī)護(hù)人才和資源利用率,將人和資源的效用最大化,也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的重要組成部分。
日本現(xiàn)行社會保障體系主要按照現(xiàn)收現(xiàn)付制運(yùn)行,政府承擔(dān)隱形債務(wù),由政府通過對下一代人社會保障責(zé)任的承諾來換取當(dāng)代人的繳費(fèi)義務(wù)。從深層次的社會結(jié)構(gòu)、家庭贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)來看,現(xiàn)收現(xiàn)付制根植于西方社會結(jié)構(gòu)中的代際接力模式(林義,2001),由社會群體自動調(diào)整轉(zhuǎn)向由政府承擔(dān)運(yùn)行責(zé)任,民眾的養(yǎng)老責(zé)任態(tài)度偏現(xiàn)代。然而,在日本老齡化、少子化的背景下,由于“福利剛性”的存在,現(xiàn)收現(xiàn)付社會保障制度給政府帶來的財政負(fù)擔(dān)劇增;且基于經(jīng)濟(jì)、政治因素,提高個人繳費(fèi)率在實際執(zhí)行中較為困難。
隨著日本老齡化、少子化情況的加劇,社會保險保費(fèi)個人繳費(fèi)呈減少趨勢,相反,養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理等各方面的社會保險給付金持續(xù)增長,政府財政負(fù)擔(dān)加重。2018年,日本社會保障給付高達(dá)121.3兆日元,占GDP的29.29%,預(yù)計2025年社會保障給付將增加至140.4兆日元左右,其中醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用支出預(yù)計增幅較大。與介護(hù)保險設(shè)立之初相比,享受待遇的人數(shù)近翻倍,費(fèi)用支出大幅上升,使市町村政府面臨嚴(yán)重財政赤字,可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)(日本厚生労働省,2018)。
為有效緩解醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的財政壓力,近年來,日本政府圍繞以下幾方面內(nèi)容展開變革:第一,調(diào)整參保與接受服務(wù)給付的標(biāo)準(zhǔn),對參保人的準(zhǔn)入資格及接受服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更為嚴(yán)格的審查,提高門檻優(yōu)先照護(hù)失能老人;第二,費(fèi)用調(diào)整,提高高收入者的保費(fèi)自費(fèi)部分,減免低收入者保費(fèi);第三,進(jìn)一步引入市場競爭,降低營利與非營利機(jī)構(gòu)參與老年護(hù)理服務(wù)提供的準(zhǔn)入門檻,在緩解政府機(jī)構(gòu)供給壓力的同時,滿足老齡人口多樣化、多層次需求,降低服務(wù)供給成本;第四,介護(hù)服務(wù)逐漸實現(xiàn)去機(jī)構(gòu)化,大力推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式,引導(dǎo)具有一般護(hù)理需求的老年人減少對護(hù)理機(jī)構(gòu)的依賴,鼓勵社會力量積極參與社區(qū)與居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供,重視老年疾病預(yù)防以降低未來的治療費(fèi)用。為此,特別在各地建立地域醫(yī)療護(hù)理綜合確?;穑靡酝七M(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展。為了減少社?;鸬呢?fù)擔(dān),2013年頒布的《促進(jìn)改革以建立可持續(xù)社會保障制度體系法》將消費(fèi)稅階段性地提高5%,將增收的消費(fèi)稅作為建立基金的資金來源,由中央及地方政府分別籌集基金的2/3和1/3。地域醫(yī)療護(hù)理綜合確保基金主要支出事項包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施或設(shè)備維護(hù)相關(guān)的業(yè)務(wù)、與居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)、與確保醫(yī)務(wù)人員安全相關(guān)的業(yè)務(wù)、與護(hù)理設(shè)施的維護(hù)相關(guān)的業(yè)務(wù)、與護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)的業(yè)務(wù)等五大類。2014年,地域醫(yī)療護(hù)理綜合確保基金建立之初規(guī)模為724億日元。2015年度,904億日元被用于完善高效的地域醫(yī)療服務(wù)供給體系,724億日元被用于社區(qū)護(hù)理設(shè)施的維護(hù)、護(hù)理人員培訓(xùn)等。除此之外,2015年還另外追加護(hù)理部分預(yù)算1561億日元,用于構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系(日本厚生労働省,2020),旨在朝著未來超老齡社會“零護(hù)理費(fèi)”的目標(biāo)邁進(jìn)。此后數(shù)年,基金規(guī)模呈緩慢擴(kuò)大趨勢,2020年初,地域醫(yī)療護(hù)理綜合確?;鹨?guī)模已達(dá)到2018億日元(日本厚生労働省,2020)。各都道府縣每年負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃地域醫(yī)療護(hù)理綜合確?;鹬С龅臉I(yè)務(wù)內(nèi)容,市町村根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定計劃并具體實施,都道府縣承擔(dān)監(jiān)管與事后評估責(zé)任并向中央政府報告,通過公開會議和會議記錄等方式來確保決策過程的公正與透明。雖然自成立以來,社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對減少醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出、疾病預(yù)防有一定的積極作用,但長期來看,地域醫(yī)療護(hù)理綜合確?;鹗欠窬哂胸斦沙掷m(xù)性仍有待商榷(足立泰美、上村敏之,2013)。
受到以孝道為核心的家庭傳統(tǒng)文化影響,自古以來家庭養(yǎng)老都在我國養(yǎng)老模式中占據(jù)主要地位。2000年開始,我國正式步入老齡化社會,國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》中最早提出要“建立家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、社會養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老機(jī)制”。近年來,隨著家庭規(guī)模小化、老齡人口占比持續(xù)增加、人口流動加劇等因素的影響,家庭養(yǎng)老功能有所弱化,我國的養(yǎng)老服務(wù)政策逐漸轉(zhuǎn)向建立完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系,推動居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老協(xié)同發(fā)展。2016年以來,民政部、財政部先后在全國遴選了203個地區(qū)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點。在實際運(yùn)行過程中,居家養(yǎng)老為老人提供熟悉的居住環(huán)境,社區(qū)為老人提供養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施設(shè)備,包括生活照料、緊急救援、精神慰藉等,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則提供更專業(yè)的治療和康養(yǎng)服務(wù),三者分別滿足不同層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。我國社區(qū)養(yǎng)老模式發(fā)展至今,仍存在以下幾個方面的問題:
其一,養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供的服務(wù)內(nèi)容較為單一、服務(wù)層次較低,不能滿足老人多元化的養(yǎng)老需求,特別是對獨(dú)居老人精神慰藉等方面重視程度不夠,醫(yī)療與養(yǎng)老尚未有效結(jié)合,疾病預(yù)防工作還應(yīng)加強(qiáng)。專業(yè)護(hù)理人員短缺,存在公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供不應(yīng)求、私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空缺等情況。
其二,各省市社區(qū)養(yǎng)老推廣情況參差不齊,地區(qū)間發(fā)展不平衡。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資源在分布上缺乏統(tǒng)一的布局和規(guī)劃,導(dǎo)致部分地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源與當(dāng)?shù)乩先说酿B(yǎng)老需求、人口規(guī)模不匹配。
其三,公立的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)由各地政府承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任,養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)取決于當(dāng)?shù)卣斄凸芾砟芰?,缺乏額外的籌資來源,導(dǎo)致供給能力提升速度趕不上需求增加速度,且部分地區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站和老年活動站等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施存在一定的服務(wù)內(nèi)容重疊,導(dǎo)致養(yǎng)老資源的浪費(fèi);私立的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)由銀行、保險等金融機(jī)構(gòu)提供,以盈利為目的,目標(biāo)人群為中高收入群體,運(yùn)行效率高但服務(wù)受眾較窄,目前所發(fā)揮的補(bǔ)充作用有限。
其四,城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。隨著年輕人口涌向城市,農(nóng)村地區(qū)的老齡化情況更為嚴(yán)峻,65歲以上人口占比遠(yuǎn)超城市,留守老人占比持續(xù)增加。由于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對滯后,基層組織能力相對較弱,缺乏專業(yè)的護(hù)理服務(wù)人員,醫(yī)療設(shè)施配備不夠完善,可用于公共服務(wù)投入的資金短缺且運(yùn)行效率較低,導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老模式推廣效率低下。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式是在人口老齡化和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出加劇的背景下產(chǎn)生的。為減輕社保基金支出壓力,控制醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用增長過快,許多國家都開始積極探索相對成本更低的居家和社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)模式。社區(qū)養(yǎng)老并沒有國際通用的模式,各國都需要根據(jù)自身實際情況,選擇符合國情的設(shè)計。日本和我國同處亞洲,享有相似文化淵源、人口轉(zhuǎn)型模式以及社會結(jié)構(gòu),而且在社會福利體系的制度構(gòu)建和具體實施方面都有一定的相似點。因此,吸取日本發(fā)展經(jīng)驗,完善我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式構(gòu)建,有利于滿足未來超老齡化背景下老年群體醫(yī)療、照護(hù)需求,為醫(yī)療、長期護(hù)理保險的協(xié)同發(fā)展指引新方向。
1.發(fā)揮我國在老齡社會治理中的優(yōu)勢。與日本及其他西方發(fā)達(dá)國家不同,我國是在信息時代進(jìn)入老齡化的,這為我國老齡社會治理帶來更多機(jī)遇。我國在老齡社會治理中的優(yōu)勢可以歸納為以下幾個方面:一是過去四十多年來的改革開放為我國應(yīng)對人口老齡化累積了較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),近年來大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的應(yīng)用改變了社會結(jié)構(gòu)與生活方式,為老齡友好型社會的構(gòu)建提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐;二是我國政府感召力強(qiáng)、政策推行效率高,在未來老齡社會治理中,應(yīng)充分發(fā)揮中國特色社會主義制度優(yōu)勢;三是在未來的二十年,我國邁入的是以低齡老年人口為主的老齡化,可以開發(fā)低齡老人人力資本,由“老有所依”到“老有所為”,打造智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈,利用好窗口期應(yīng)對未來更嚴(yán)峻的老齡化挑戰(zhàn);四是我國傳統(tǒng)文化以孝道為核心,家庭始終在老人撫養(yǎng)中占據(jù)重要地位,未來應(yīng)培養(yǎng)適應(yīng)新時期發(fā)展需求的家庭倫理觀,弘揚(yáng)尊老愛幼的傳統(tǒng)文化,大力扶持家庭服務(wù)業(yè)的發(fā)展,將家庭作為社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的切入口。
2.將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式納入重要發(fā)展議題。我國老齡化進(jìn)程雖慢于日本,但人口基數(shù)大且老齡人口增長快,未來龐大的老齡人口勢必給經(jīng)濟(jì)增長帶來巨大壓力。“十四五”規(guī)劃已正式將積極應(yīng)對人口老齡化納入國家戰(zhàn)略,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建是應(yīng)對我國老齡人口醫(yī)療、護(hù)理需求的有益舉措,應(yīng)納入國家重要發(fā)展議題,將其作為新時代構(gòu)建多層次社會保障體系的重要組成部分。發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式可以解決老年群體醫(yī)療、照護(hù)需求,減少年輕一代的負(fù)擔(dān),從而推動經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展。在現(xiàn)代化的進(jìn)程中,我國傳統(tǒng)家庭制度經(jīng)歷了從傳統(tǒng)向現(xiàn)代、從大型宗族向夫婦式家庭的轉(zhuǎn)變,新時代家庭在承擔(dān)托底責(zé)任的同時也呈現(xiàn)出新的特點——親代對贍養(yǎng)的低預(yù)期(馬克·赫特爾,1987)。社區(qū)養(yǎng)老模式的構(gòu)建也應(yīng)順應(yīng)大眾觀念的轉(zhuǎn)變,從以下方面著手推行:其一,豐富福利文化內(nèi)涵,培植可持續(xù)型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的觀念文化基礎(chǔ),深度挖掘我國傳統(tǒng)文化中一貫強(qiáng)調(diào)的自立自強(qiáng)、孝親敬老的精神,強(qiáng)調(diào)個人、家庭、社會團(tuán)體在老人撫養(yǎng)、照護(hù)方面所扮演的重要角色,在社區(qū)構(gòu)建支持家庭養(yǎng)老的社會化服務(wù)體系,營造互幫互助的社區(qū)養(yǎng)老文化氛圍,打造居家社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)體系;其二,從頂層規(guī)劃層面推廣“地域養(yǎng)老”理念,制定具體實施計劃并落實到地方政府,在加大財政投入的同時,與市場化發(fā)展道路相結(jié)合,擴(kuò)大商業(yè)化老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍,在政策上予以稅收優(yōu)惠等支持,完善社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的報銷流程,加強(qiáng)對養(yǎng)老服務(wù)提供的綜合監(jiān)管。
3.建立和完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的制度支撐。從19世紀(jì)60年代初至今,日本政府出臺了多部有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老的法律與政策,包括《老人福利法》《老人保健法》《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》《福利人才確保法》等,構(gòu)成了日本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)法律基礎(chǔ)。而我國社會保障制度是遵照《中華人民共和國社會保險法》的相關(guān)規(guī)定運(yùn)行,其中包含了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大社會保障類別。目前我國長期護(hù)理保險還處于試點階段,相應(yīng)的法律法規(guī)還不完善。試點的《指導(dǎo)意見》中提到“試點階段,可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集金,并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險多渠道籌資機(jī)制”。然而,目前大部分試點城市的資金來源依賴于醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn),籌資渠道較為單一,使醫(yī)療保險基金造成的財政負(fù)擔(dān)加重,長期來看甚至有拖垮醫(yī)療保險基金的風(fēng)險,缺乏可持續(xù)性。借鑒日本經(jīng)驗,應(yīng)著力加強(qiáng)長期護(hù)理保險的獨(dú)立性,完善相應(yīng)法律法規(guī),不能一味依靠醫(yī)療保險籌資,在制度的設(shè)計中要重視權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合,受保障人群也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,可通過適當(dāng)提高繳費(fèi)率、征收消費(fèi)稅等多渠道為長期護(hù)理保險籌資。此外,還應(yīng)出臺《老人福利法》《老人保健法》《老人就業(yè)保障法》等重要法律,加快老年社會保障的法治化進(jìn)程,配套相應(yīng)的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè),夯實未來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式推廣的制度基礎(chǔ)。
1.建設(shè)和完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。目前,我國面臨著養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配的現(xiàn)狀。一方面,老齡人口的不斷增加,伴隨著對醫(yī)療、長期護(hù)理等服務(wù)需求的增加;另一方面,我國目前面臨著醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)供給不足、從業(yè)人員短缺、醫(yī)護(hù)資源分布不平衡等一系列問題。日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的一個重要內(nèi)容就是完善社區(qū)醫(yī)療與護(hù)理設(shè)施,積極與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開合作實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,從而推進(jìn)病床功能分化,提高醫(yī)療、護(hù)理資源的利用效率。此外,還包括構(gòu)建老人保健中心、積極推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理配套性老年住宅的改造、研發(fā)護(hù)理機(jī)器人等設(shè)施升級措施。我國可以參考日本經(jīng)驗,由政府主導(dǎo)構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療與護(hù)理一體化的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系,建立社區(qū)老年護(hù)理機(jī)構(gòu),加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院與護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)統(tǒng)籌,實現(xiàn)由醫(yī)療到康復(fù)的無縫銜接、醫(yī)養(yǎng)與康養(yǎng)的結(jié)合。此外,重視老年疾病預(yù)防宣傳工作,在社區(qū)中開展定期上門巡查、對患病老年群體實施分級診療,從而優(yōu)化醫(yī)護(hù)資源配置,提高就醫(yī)效率。
借鑒他國經(jīng)驗可以讓我國少走彎路,同時也要根據(jù)自身國情在實踐中探索中國特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式。我國作為一個人口眾多的多民族國家,不同地區(qū)在自然環(huán)境、生活水平、風(fēng)俗等方面差異較大,盡管基本社會保障制度追求全國統(tǒng)一,但“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式要充分考慮地域差異,因地制宜。此外,由于歷史和現(xiàn)實的原因,我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)矛盾顯著,經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)極不均衡的狀態(tài),城鄉(xiāng)居民收入差距較大,教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等社會資源分布不平衡。我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對低下,農(nóng)村居民收入偏低,風(fēng)險承受能力弱,相對城鎮(zhèn)社保改革而言,農(nóng)村社保改革進(jìn)展較為緩慢,家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本建立,以大病統(tǒng)籌為主,保障水平較低,農(nóng)村長期護(hù)理保險制度缺失,在此背景下,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式在農(nóng)村地區(qū)的推廣更為困難。應(yīng)加大財政扶持力度,擴(kuò)大長期護(hù)理保險覆蓋范圍,鼓勵農(nóng)村集體互助養(yǎng)老,推進(jìn)區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心構(gòu)建,并完善醫(yī)療護(hù)理設(shè)施。與農(nóng)村地區(qū)相比,城市人均收入水平相對較高,在推進(jìn)由政府主導(dǎo)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的同時也要重視扶持商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?;诒kU資金追求長期收益穩(wěn)定的特點,近年來各保險企業(yè)著力將商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)、生活消費(fèi)以及地產(chǎn)等資源進(jìn)行整合,打造集“保險產(chǎn)品、養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)”為一體的商業(yè)模式,目前主要受眾是中產(chǎn)及以上階級人群,未來應(yīng)加大商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)覆蓋范圍,加強(qiáng)稅收優(yōu)惠等政策支持,使更多城鎮(zhèn)居民可以負(fù)擔(dān)商業(yè)化養(yǎng)老金融服務(wù)。
2.推廣居家醫(yī)療、居家護(hù)理服務(wù)。居家醫(yī)療、居家護(hù)理是日本“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老模式的重要組成部分,可以有效減輕財政負(fù)擔(dān),主要內(nèi)容包括疾病預(yù)防宣傳、為患者提供出院支持、關(guān)注患者心理健康、老年癡呆癥護(hù)理、定期巡回隨時應(yīng)對型上門護(hù)理、復(fù)合型服務(wù)以及小型多功能家庭護(hù)理等多樣性服務(wù)。日本的精細(xì)化管理滿足了老年群體全方位的需求,大大提升了老年群體的生活質(zhì)量。就我國國情而言,家庭保障等非正式制度構(gòu)成了我國社會保障制度的基石,在歷史進(jìn)程中家庭成員間相互扶持是化解生活風(fēng)險的重要途徑,社區(qū)鄰里互助是家庭保障的衍生。過去幾十年間,受人口流動和生育政策等因素的影響,我國家庭規(guī)模呈現(xiàn)出小型化趨勢,加之60后、70后與80后、90后在生活方式、思想觀念等方面存在較大差異,導(dǎo)致家庭呈現(xiàn)出多元化趨勢,代際矛盾顯現(xiàn)。在此背景下,家庭成員間的生活互助呈現(xiàn)出減弱趨勢,盡管經(jīng)濟(jì)互助可能依然存在,但老人生活照料、精神慰藉等則需要尋求外部幫助。目前,我國已經(jīng)具備居家醫(yī)療、居家護(hù)理發(fā)展的前提和基礎(chǔ),所缺乏的是精細(xì)化的服務(wù)以及專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理人員。另外,可成立社區(qū)老人福利管理機(jī)構(gòu),利用信息化平臺整合資源,負(fù)責(zé)上門醫(yī)護(hù)服務(wù)的具體工作,在滿足老年群體的醫(yī)療護(hù)理需求的同時重視老年群體的精神需求,將養(yǎng)老服務(wù)保障從基本生活保障向精神保障和心理保障層進(jìn)一步延伸。此外,當(dāng)?shù)卣畱?yīng)積極加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作與交流,健全老年服務(wù)綜合監(jiān)管制度。
據(jù)民政部、國家衛(wèi)健委等部門統(tǒng)計,截至2019年底,我國有2.49億老年人,其中失能和部分失能老年人超過4000萬,但養(yǎng)老護(hù)理員僅有30萬,專業(yè)護(hù)理人員短缺是構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)體系的瓶頸問題,很大程度上阻礙了長期護(hù)理保險的發(fā)展。借鑒日本經(jīng)驗,一方面,可擴(kuò)大醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模,定向培養(yǎng)護(hù)理人員,適當(dāng)放寬老年護(hù)理人員的入職條件、拓寬職業(yè)空間,加強(qiáng)“老年護(hù)理與照護(hù)”繼續(xù)教育培訓(xùn)等進(jìn)修制度,完善職業(yè)資格考試等資格認(rèn)定體系;另一方面,高度重視醫(yī)療護(hù)理人員安全,營造良好的工作環(huán)境,通過薪酬體系改革、擴(kuò)寬職業(yè)發(fā)展空間、完善晉升機(jī)制、增強(qiáng)社會地位等方式來增強(qiáng)職業(yè)吸引力。理論研究層面進(jìn)一步加強(qiáng)對老年心理學(xué)、預(yù)防與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè),積極引進(jìn)歐美國家老年醫(yī)學(xué)的先進(jìn)研究成果,結(jié)合我國實際情況加以運(yùn)用。在護(hù)理人員整體短缺的情況下,應(yīng)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺實現(xiàn)護(hù)理人員遠(yuǎn)程健康指導(dǎo),提升醫(yī)療護(hù)理資源的利用效率,建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)乩夏耆后w之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。此外,積極開展老年群體護(hù)理知識培訓(xùn),推廣老年護(hù)理互助“時間銀行”模式,由低齡老年人為高齡老年人提供護(hù)理幫助,積累自己未來享受護(hù)理服務(wù)的時間。
在重視人才培養(yǎng)的同時要積極促進(jìn)跨學(xué)科的合作。除了通過開發(fā)護(hù)理機(jī)器人,利用大數(shù)據(jù)整合醫(yī)護(hù)資源等方式來提高醫(yī)護(hù)資源的配置效率以外,還要將中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)中藥在疾病預(yù)防與老年護(hù)理方面的作用。中醫(yī)文化是中華民族幾千年來認(rèn)識生命、維護(hù)健康、預(yù)防疾病的寶貴智慧結(jié)晶,將中醫(yī)護(hù)理服務(wù)納入老年護(hù)理不僅利于繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)文化,還能在中、西醫(yī)的跨學(xué)科合作中探索出更為高效、便捷的老年照護(hù)模式。
社區(qū)醫(yī)療護(hù)理設(shè)施的完善、居家護(hù)理信息基礎(chǔ)設(shè)施構(gòu)建、醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)都離不開資金的支持。為此,日本采用階段性增收5%的消費(fèi)稅來為地域醫(yī)療護(hù)理綜合確保基金增加資金來源。雖然目前社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對減少醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出、疾病預(yù)防有一定積極作用,但長期來看地域醫(yī)療護(hù)理綜合確?;鹗欠窬哂胸斦沙掷m(xù)性仍有待商榷。目前,我國醫(yī)療保險基金雖有結(jié)余,但醫(yī)療費(fèi)用增長快,財政補(bǔ)貼壓力大。當(dāng)前長期護(hù)理保險本身也主要依靠醫(yī)?;饎澽D(zhuǎn),缺乏可持續(xù)性。因此,無法依靠社?;馂樯鐓^(qū)養(yǎng)老模式籌資,要尋求新的資金來源。對于我國而言,是否具備成立社區(qū)養(yǎng)老基金的條件還有待探討,在社區(qū)養(yǎng)老模式的推廣過程中,要慎重規(guī)劃籌資模式,在環(huán)境允許的條件下,盡可能設(shè)計具有多元化、累計的籌資模式,將財政補(bǔ)貼,福利彩票公益基金劃轉(zhuǎn),對煙、酒、汽油等商品增收消費(fèi)稅,民間慈善捐助等方式相結(jié)合,多元化籌資是保障社區(qū)養(yǎng)老模式持續(xù)運(yùn)行的重要措施。同時,引入市場競爭機(jī)制,鼓勵商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)的建立,加強(qiáng)地區(qū)私立與公立醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作,發(fā)揮市場機(jī)制與公共機(jī)制各自的比較優(yōu)勢,將政府權(quán)威制度與市場交換制度有機(jī)融合。