楊澄清 梅春林 杜榮輝 雷美 秦立新

肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC)是一種以轉(zhuǎn)移癌細胞在淋巴管內(nèi)彌漫生長為特征的間質(zhì)性病變，病死率高，臨床診斷較為困難，易與其他疾病如肺結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺水腫以及肺炎等相混淆。其組織病理學特征為肺內(nèi)淋巴管高度擴張，胸腔內(nèi)常淤積單個或成團癌栓，伴周圍纖維組織的增生。PLC通過胸部高分辨率CT(HRCT)檢查具有一定特征，主要表現(xiàn)為小葉間隔、支氣管血管束及胸膜下間質(zhì)增厚伴或不伴結(jié)節(jié)，常伴肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)增大[1]。筆者通過對1例PLC分子生物學檢測陽性而誤診為肺結(jié)核患者的診治過程進行分析討論，旨在提高臨床醫(yī)師對PLC及肺結(jié)核影像學的鑒別診斷能力。

臨床資料

患者，男，69歲。主因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影3個月，間斷咳嗽2個月”于2019年4月17日入住武漢市肺科醫(yī)院?；颊?019年1月22日前常規(guī)復查胸部CT(圖1)，發(fā)現(xiàn)右上肺及左下肺少許結(jié)節(jié)影，當時無任何不適，未進一步診治。2019年2月3日無明顯誘因出現(xiàn)輕微咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，無盜汗，無咯血，無胸悶氣促等不適。2019年2月22日復查胸部CT(圖2，3)，發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性病變，在武漢市某三甲醫(yī)院住院，臨床診斷肺炎，給予頭孢曲松他唑巴坦針3.0 g/d抗感染治療，2019年3月4日復查胸部CT(圖4，5)，病變進展，臨床懷疑真菌感染，調(diào)整為氟康唑針0.2 g/d治療9 d，咳嗽稍好轉(zhuǎn)后出院。2019年3月26日復查胸部CT，顯示雙肺病變進一步加重。出院后患者仍然咳嗽，以干咳為主，2019年4月11日復查胸部CT(圖6～8)，提示雙肺病變進一步加重，伴心包及雙側(cè)胸腔少量積液，至另一家三甲醫(yī)院住院。給予頭孢哌酮舒巴坦3.0 g/次，2次/d抗感染治療，支氣管鏡下取肺泡灌洗液(BALF)行GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢出結(jié)核分枝桿菌(MTB)核酸(量極低)，13項病原體核酸檢測檢出MTB核酸，診斷為肺結(jié)核，轉(zhuǎn)診至武漢市肺科醫(yī)院。既往史：高血壓病史30年，最高血壓190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口服苯磺酸氨氯地平降壓，血壓控制在正常范圍。2018年9月確診結(jié)腸癌，并行根治手術(shù)，術(shù)后于2018年10月30日行“奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶”第一周期化療，2018年11月19日行“替吉奧膠囊”第二周期化療，化療后出現(xiàn)腹痛、腹瀉不適，治療后好轉(zhuǎn)。否認肺結(jié)核、糖尿病等病史。體格檢查：體溫36.2 ℃，血壓136/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜未見黃染，雙下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，心率為97次/min，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。2019年4月12—17日于外院住院期間檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、大小便常規(guī)、血紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、腦鈉肽、D-二聚體均正常。血清EB病毒、巨細胞病毒核酸均為陰性，半乳甘露聚糖試驗(GM試驗)陰性，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陰性，HIV抗體陰性。結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)陰性，γ干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)陰性?？购丝贵w1∶100(顆粒型)，抗RNP A抗體陽性。血腫瘤標志物：細胞角蛋白19片段 27.4 μg/L，糖鏈抗原CA72-4 115.8 U/L，其余包括癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等均正常，T細胞亞群正常。支氣管鏡檢查顯示左側(cè)支氣管黏膜充血，管腔通暢，刷片細胞學見少許纖毛柱狀上皮細胞和巨噬細胞，未見腫瘤細胞。 BALF普通細菌培養(yǎng)陰性、真菌培養(yǎng)陰性、抗酸桿菌染色(AFB)陰性(3次)、結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)檢測陰性，BALF GeneXpert檢出MTB(極低)，未檢出利福平耐藥基因，BALF 13項病原體核酸檢測檢出MTB。

圖1 2019年1月22日，胸部CT肺窗顯示右上肺少許結(jié)節(jié)影(白箭) 圖2、3 2019年2月22日，胸部CT肺窗顯示雙肺彌漫性病變 圖4、5 2019年3月4日，胸部CT肺窗顯示雙肺病變進展，伴肺門淋巴結(jié)腫大(白箭) 圖6、7 2019年4月11日，胸部CT肺窗顯示雙肺沿支氣管血管束分布彌漫性結(jié)節(jié)及磨玻璃影，伴雙肺門淋巴結(jié)腫大，病變較前進展 圖8 2019年4月11日，胸部CT縱隔窗顯示縱隔淋巴結(jié)腫大(黑箭)，雙側(cè)胸腔少量積液(白箭)

臨床會診及診治過程

梅春林(呼吸科，主治醫(yī)師)：老年患者、結(jié)腸癌病史為結(jié)核病高危人群；慢性病程，咳嗽癥狀符合肺結(jié)核臨床表現(xiàn)；胸部CT顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、斑片影，以右上肺為主，影像學需鑒別肺結(jié)核；抗細菌、抗真菌治療無效不支持細菌性肺炎及真菌性肺炎；炎性指標均正常不支持感染；兩種核酸檢測方法(GeneXpert與PCR)在BALF中均檢出MTB。根據(jù)我國2017年肺結(jié)核診斷標準[2]，胸部影像學具有活動性肺結(jié)核相符的病變同時結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性為肺結(jié)核分子生物學陽性確診病例，應及時行抗結(jié)核治療?；颊逷PD試驗陰性及IGRA陰性不支持結(jié)核感染，但需考慮患者為腫瘤化療患者，免疫功能低下，結(jié)核感染細胞免疫為假陰性。

楊澄清(呼吸科，副主任醫(yī)師)：2017年我國肺結(jié)核診斷標準確診患者新增加了分子生物學檢測陽性病例，具體是指胸部影像學特征符合肺結(jié)核表現(xiàn)同時結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性[2]?；颊咄庠築ALF兩種分子生物學檢測方法均檢出MTB核酸，但仔細閱讀患者胸部CT片，顯示雙肺沿支氣管血管束分布為主，結(jié)節(jié)影伴磨玻璃影，病變以間質(zhì)改變?yōu)橹?，且伴有縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔少量積液，心包積液，影像學進展較快，影像學不符合肺結(jié)核表現(xiàn)[2-3]。且患者結(jié)核免疫學檢查PPD試驗和IGRA均陰性，不支持結(jié)核感染，雖然患者為腫瘤化療，但T細胞亞群正常。通過兩種分子生物學方法檢出MTB核酸，但為同一BALF標本，尤其是GeneXpert檢出MTB核酸量為極低，不排除污染等導致假陽性的可能。根據(jù)《結(jié)核病病原學分子診斷專家共識》[4]，GeneXpert檢出極低時需結(jié)合臨床表現(xiàn)進行分析，必要時重新檢測，故建議暫緩抗結(jié)核治療，復查高分辨率CT觀察影像學細微結(jié)構(gòu)，復查BALF的AFB、TB-DNA、GeneXpert、結(jié)核分枝桿菌RNA(TB-RNA)、MTB培養(yǎng)等多種病原學檢測方法，建議通過EBUS-TBNA獲取病理學依據(jù)。且患者抗核抗體譜提示兩項陽性，胸部CT提示以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，建議復核抗核抗體譜，注意排除結(jié)締組織病。

秦立新(影像科，主任醫(yī)師)：典型浸潤性肺結(jié)核CT表現(xiàn)一般為病灶好發(fā)上葉尖后段及下葉背段，大部分為多發(fā)，呈多灶性特點，多伴有多種形態(tài)存在，包括滲出性病變、增殖性病變、空洞性病變、衛(wèi)星灶、鈣化灶、纖維灶等，可伴有胸腔積液或縱隔淋巴結(jié)腫大[2-3]?；颊咝夭緾T掃描顯示病變?yōu)檠刂夤苎苁植嫉慕Y(jié)節(jié)影伴磨玻璃影，伴縱隔及雙肺門淋巴結(jié)增大，抗感染治療后影像學檢查顯示病變快速進展，伴雙側(cè)胸腔及心包少量積液，影像學特征不符合典型肺結(jié)核改變。

圖9、10 2019年4月19日，胸部HRCT肺窗顯示雙肺沿支氣管血管束呈彌漫性結(jié)節(jié)影，伴小葉間隔增厚(紅箭) 圖11、12 圖11 超聲提示右9～10肋間無回聲區(qū)，深度約1.4 cm。圖12 病理提示轉(zhuǎn)移性低分化腺癌(HE ×100)

經(jīng)討論，暫緩抗結(jié)核治療。建議復核BALF GeneXpert等病原學檢查，患者堅決拒絕。遂進行痰AFB陰性3次，痰TB-DNA陰性，痰TB-RNA陰性，痰GeneXpert未檢出MTB 核酸，復查抗核抗體譜陰性。遂于2019年4月19日復查胸部HRCT(圖9，10)。

復查HRCT顯示，病變以上肺為主，雙肺沿支氣管血管束分布彌漫性結(jié)節(jié)、磨玻璃影，部分小葉間隔增厚，縱隔淋巴結(jié)及雙肺門淋巴結(jié)多處增大，輕度強化，雙側(cè)胸腔及心包少量積液。HRCT顯示彌漫性病變沿淋巴管周分布，以間質(zhì)為主，縱隔及肺門淋巴結(jié)受累。影像學表現(xiàn)為淋巴管周分布的彌漫性結(jié)節(jié)伴雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大及縱隔淋巴結(jié)腫大，最常見的是肺結(jié)節(jié)病、肺淋巴瘤以及PLC。HRCT不支持肺結(jié)核，建議臨床重新核實診斷。

再次與患者及家屬溝通，建議通過EBUS-TBNA以明確診斷，患者拒絕；建議經(jīng)皮肺穿刺活檢，患者拒絕；完善雙側(cè)胸腔超聲檢查(圖11)，提示第9～10肋間胸腔少量積液(左側(cè)深度1.1 cm，右側(cè)深度1.4 cm)，超聲不易定位，建議患者行診斷性穿刺抽液以明確性質(zhì)，患者拒絕。經(jīng)反復溝通后，于2019年4月20日在超聲定位下右側(cè)肩胛下第9肋間診斷性胸腔穿刺，順利抽出20 ml黃色胸腔積液，送檢李凡他試驗陽性，細胞數(shù)為4900×106/L，淋巴細胞占比為65%，中性粒細胞占比為35%，總蛋白為31.3 g/L，腺苷脫氫酶(ADA)為10.6 U/L，乳酸脫氫酶為199 U/L，CEA 為118.4 ng/ml，結(jié)核抗體陰性，GeneXpert未檢出MTB，細胞學可見間皮細胞、較多淋巴細胞及巨噬細胞，未見腫瘤細胞。胸腔積液ADA<40 U/L，不支持結(jié)核性胸膜炎診斷，CEA明顯升高，高度懷疑惡性胸腔積液，結(jié)合患者影像學表現(xiàn)高度懷疑癌性淋巴管炎。胸腔積液CEA結(jié)果出來后，患者同意一切有創(chuàng)檢查，包括EBUS-TBNA、經(jīng)皮肺穿刺活檢以及內(nèi)科胸腔鏡以明確診斷?？紤]EBUS-TBNA組織標本小，建議在CT引導下行左下肺陰影經(jīng)皮肺穿刺活檢。2019年4月23日，在CT引導下行左下肺陰影經(jīng)皮肺穿刺活檢，穿刺針進針后回抽胸腔積液，提示左下肺陰影為肺葉間胸腔積液。遂經(jīng)溝通后于2019年4月25日行右側(cè)內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下顯示右側(cè)胸腔內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)，取活檢7鉗，進行病理檢查。

雷美(病理科，副主任醫(yī)師)：胸腔鏡取右側(cè)胸膜組織針尖至針帽大約7塊，色灰白，光鏡顯示(圖12)纖維結(jié)締組織中見較多腺管狀、融合實體狀上皮細胞巢浸潤性生長，細胞排列失極性，細胞圓形或卵圓形，核大深染，核仁可見，部分癌巢中央可見凝固型壞死。免疫組化染色顯示癌細胞：CK20陽性，CK7陰性，Ki67(Li約80%)，Napsin A陰性，TTF-1陰性。病理診斷：(胸膜)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，結(jié)合HE形態(tài)、免疫組化染色及結(jié)腸癌病史，考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移可能性大。

杜榮輝(呼吸科，主任醫(yī)師)：本例患者肺部陰影在外院行支氣管鏡檢查，BALF通過GeneXpert及PCR兩種方法均檢測出MTB，根據(jù)2017年國內(nèi)肺結(jié)核診斷標準[2]，符合肺結(jié)核診斷。然而胸部CT不符合肺結(jié)核表現(xiàn)，質(zhì)疑MTB核酸檢測結(jié)果。建議復查BALF GeneXpert，患者及家屬強烈拒絕，再通過反復加強溝通后，選擇少量胸腔積液作為突破口，采取診斷性穿刺抽出胸腔積液送檢提示CEA明顯升高，從而讓患者及家屬同意進一步明確診斷。最后，通過內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢結(jié)合胸部CT表現(xiàn)明確診斷為PLC(結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移)。患者后至腫瘤科行“奧沙利鉑+氟尿嘧啶”等化療，未行抗結(jié)核治療，2019年7月15日復查胸部CT(圖13，14)顯示，雙肺病變基本吸收，右側(cè)少量胸腔積液。通過電話隨訪，患者后因病情惡化死亡。

圖13、14 2019年7月15日，胸部HRCT肺窗示雙肺病變基本吸收，右側(cè)少量胸腔積液

討 論

PLC又稱肺淋巴管癌病，是一種預后不良的終末期惡性腫瘤。在肺轉(zhuǎn)移癌中僅6%～8%為PLC。80%的PLC為腺癌，最常見的原發(fā)癌包括乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、胰腺癌、宮頸癌、子宮癌、甲狀腺癌和喉癌[5]。PLC通常是腫瘤細胞最初在血液中播散，導致閉塞性動脈內(nèi)膜炎，隨后穿透內(nèi)膜到達血管周圍淋巴管，侵犯附近的淋巴管，進入淋巴循環(huán)；也可以由縱隔或肺門淋巴結(jié)直接播散到淋巴管[1，5]。Klimek[6]研究表明，PLC發(fā)生的中位年齡為49.21歲，男女之間的患病率差異無統(tǒng)計學意義。PLC最常見的癥狀是呼吸困難(59.05%)和干咳(33.8%)。在PLC患者中，50%是在首次診斷癌癥后不到10個月內(nèi)出現(xiàn)的PLC。PLC胸部HRCT特異性表現(xiàn)有：(1)肺門周圍支氣管血管周圍間質(zhì)光滑或結(jié)節(jié)狀增厚；(2)光滑或結(jié)節(jié)狀小葉間隔增厚；(3)光滑或結(jié)節(jié)狀胸膜下間質(zhì)增厚；(4)小葉中央?yún)^(qū)支氣管血管周圍間質(zhì)增厚；(5)肺小葉水平的正常結(jié)構(gòu)依然存在[7]。PLC可快速進展，預后極差，短期內(nèi)死亡率高，研究顯示診斷2～7個月內(nèi)死亡率為72.1%[8]。Klimerk[6]在2019年發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述顯示，50%的患者在入院后3周內(nèi)死亡。PLC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診斷困難，常與肺炎、肺水腫、肺結(jié)節(jié)病及肺結(jié)核等相混淆[1,9-11]。有研究顯示PET/CT(正電子發(fā)射計算機斷層現(xiàn)像CT)結(jié)合HRCT可明顯提高RLC診斷的敏感度和特異度[12]。隨著早期診斷和癌癥治療的突破，PLC患者的生存率在過去10年中有所提高，可見，早期診斷是及時干預、提高生存率的關(guān)鍵[8]。當患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、咳嗽和間質(zhì)性肺病時應考慮PLC的可能[5,8]。本例患者有結(jié)腸癌病史，咳嗽癥狀，胸部CT表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布結(jié)節(jié)伴磨玻璃影，縱隔淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液。從病史及影像學表現(xiàn)需考慮到PLC，然而，由于對PLC影像學缺乏認識，以及被結(jié)核分枝桿菌分子生物學檢測陽性誤導，外院誤診為肺結(jié)核。

結(jié)核病病原分子生物學檢測對結(jié)核病診斷具有劃時代意義。鑒于結(jié)核病傳統(tǒng)病原學檢測方法的不足，2013年WHO將分子生物學方法檢測陽性的患者納入結(jié)核病病原學陽性確診病例[13]；我國2017年也將MTB 核酸陽性患者作為肺結(jié)核病原學陽性的確診標準[2]。然而，臨床實際工作中存在分子生物學陽性但與臨床并不相符的情況，尤其是BALF GeneXpert檢出MTB 極低時?！督Y(jié)核病病原學分子診斷專家共識》[4]指出，當核酸檢測結(jié)果為弱陽性時(如GeneXpert檢出MTB低或極低)，要結(jié)合臨床表現(xiàn)進行分析，必要時重新檢測；如兩次均為弱陽性，應高度懷疑活動性結(jié)核??；如檢測標本為無菌標本，陽性、弱陽性均可作為結(jié)核病診斷依據(jù)。此例患者雖然BALF 通過兩種分子生物學方法均檢出MTB 核酸，但分析原因不排除支氣管鏡取樣過程的污染或者消毒滅菌后支氣管鏡仍然殘留MTB 核酸片段導致假陽性。

雖然同病異影、同影異病客觀存在，但每種肺部疾病的胸部影像學均有一定的影像學特點。本例胸部HRCT顯示患者彌漫性病變沿淋巴管周分布，以間質(zhì)為主，縱隔及肺門淋巴結(jié)受累，這與肺結(jié)核影像學不相符[2-3]，從而分析BALF GeneXpert檢出MTB 可能是假陽性。本例患者HRCT顯示明顯的結(jié)節(jié)狀小葉間隔增厚，常見于肺淋巴管疾病，包括PLC、肺淋巴瘤和肺結(jié)節(jié)病等[14]。

綜上，影像學表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布結(jié)節(jié)伴小葉間隔增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大時需鑒別PLC。當臨床上遇到檢驗結(jié)果與臨床表現(xiàn)以及影像學特征不一致時，我們需謹慎診斷，必要時需要復核檢驗結(jié)果，以免誤診誤治。