徐彩紅 趙雁林
為適應(yīng)結(jié)核病防治工作的需要,我國結(jié)核病防治服務(wù)體系歷經(jīng)多次演變,為有效控制結(jié)核病疫情發(fā)揮了重要作用。然而,隨著社會和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,對結(jié)核病防治服務(wù)體系提出了更高的要求,特別是對于智慧化體系的需求日益凸顯。筆者立足我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀和結(jié)核病防治新形勢,從構(gòu)建智慧化體系的必要性出發(fā),系統(tǒng)闡述了我國結(jié)核病防治智慧化服務(wù)體系的內(nèi)涵,如何構(gòu)建以及如何在防治工作中發(fā)揮作用,旨在推動智慧化結(jié)核病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(以下簡稱“智慧化網(wǎng)絡(luò)”)的科學(xué)合理搭建、使用和推廣,從而實(shí)現(xiàn)全方位結(jié)核病患者關(guān)懷,提升結(jié)核病防治工作效率和質(zhì)量,助力終結(jié)結(jié)核病流行目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)。
我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的雛形是清朝末年民國初年建立的療養(yǎng)院,先后經(jīng)歷了結(jié)核病門診、結(jié)核病防治院/所、不住院化療階段的以疾病預(yù)防控制體系為主的模式,以及目前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,相互配合的“三位一體”模式[1-4]。這些模式是在不同的歷史階段下應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生的,對當(dāng)時結(jié)核病防治工作都發(fā)揮了巨大的作用。然而,各種模式也必然隨著時代的發(fā)展而暴露出不足?,F(xiàn)行的“三位一體”模式正逐步暴露出機(jī)構(gòu)間銜接不通暢,工作效率低下,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力參差不齊、診療欠規(guī)范,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者早期發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷中的作用體現(xiàn)不充分,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)人力資源缺乏、人才流失,以及基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差、激勵不足、患者管理不到位等弊端。
為進(jìn)一步提高結(jié)核病防治服務(wù)體系的運(yùn)行效率,提升結(jié)核病防治服務(wù)質(zhì)量,《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[5]明確提出要建立結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式;《遏制結(jié)核病行動計(jì)劃(2019—2022年)》[6]也要求進(jìn)一步健全結(jié)核病防治服務(wù)體系,完善各級各類結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的工作機(jī)制,要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)牽頭負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治工作,對開展結(jié)核病防控工作的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)、管理和考核,構(gòu)建分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的“四位一體”結(jié)核病綜合防治服務(wù)體系。這些文件都在政策層面上對新時期結(jié)核病防治服務(wù)體系提出了更高要求。為此,不斷深入探索和創(chuàng)新結(jié)核病防治服務(wù)體系勢在必行。
近年來,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的應(yīng)用價值被廣泛關(guān)注和認(rèn)可。大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)和人工智能(artificial intelligence,AI)等技術(shù)發(fā)展迅猛并被廣泛應(yīng)用,打破過去機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)之間、個人和個人之間、人和物之間的平面連接,大幅度提高了工作效率,使構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、智能化和多元化的服務(wù)體系成為可能和必然。為此,在“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”視域下,通過構(gòu)建線下線上結(jié)合、平面立體互通的新時期智慧化結(jié)核病防治服務(wù)模式,能夠?qū)崿F(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)、端對端的交互式鏈接,從而大幅減少中間環(huán)節(jié),可以為結(jié)核病患者提供高效優(yōu)質(zhì)的關(guān)懷服務(wù),為結(jié)核病防治工作人員提供智慧共享型的結(jié)核病監(jiān)測信息,為公眾提供多渠道、全方位、立體的結(jié)核病科普知識。
智慧醫(yī)療(wise information technology of 120,WIT120)是在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的背景下,將人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等深入應(yīng)用到醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域,實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動,逐步從疾病治療向健康預(yù)防,從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向數(shù)字醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,更大程度地滿足人民個性化的醫(yī)療需求[7]。智慧化體系是具有巨大潛力的新業(yè)態(tài),是集預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和宣傳“五位一體”的模式[8],順應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,是針對全生命周期和身心發(fā)展的健康理念,能夠滿足現(xiàn)代人對健康醫(yī)療的需求,能夠在很大程度上解決我們目前結(jié)核病防治服務(wù)體系面臨的弊端和不足。
為探索數(shù)字化技術(shù)在結(jié)核病防治領(lǐng)域的使用,2015年9月,世界衛(wèi)生組織制定了一項(xiàng)數(shù)字健康行動議程[9],該議程強(qiáng)調(diào)了利用數(shù)字健康技術(shù)防治結(jié)核病的四項(xiàng)核心內(nèi)容,一是患者關(guān)懷和數(shù)字化督導(dǎo)服藥(eDOT),主要指結(jié)核病篩查、結(jié)核病診斷和服藥依從性;二是疾病信息監(jiān)測,涵蓋衛(wèi)生信息系統(tǒng)管理、結(jié)核病疾病和死亡負(fù)擔(dān)的衡量及耐藥性監(jiān)測等;三是項(xiàng)目管理,包括藥品庫存管理系統(tǒng)、規(guī)范制定和培訓(xùn)等項(xiàng)目;四是在線學(xué)習(xí)(e-learning),主要是指使用電子媒體和設(shè)備改善培訓(xùn)可及性、交流和互動性?;谖覈壳盎ヂ?lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療、大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)的發(fā)展以及我國結(jié)核病防治現(xiàn)狀,我國智慧化體系主要朝著智慧化服務(wù)、智慧化診療和智慧化管理等3個方面發(fā)展,分別服務(wù)于醫(yī)務(wù)人員、結(jié)核病患者和管理人員。從結(jié)構(gòu)上講,智慧化網(wǎng)絡(luò)涵蓋線下結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)以及基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的數(shù)字化、智能化和多元化的在線系統(tǒng)。從功能上講,智慧化體系將實(shí)現(xiàn)線上線下結(jié)合、平面立體互通的結(jié)核病高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的背景下,充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治”的融合、共享、創(chuàng)新、開放、連接特征和線上優(yōu)勢,在方便結(jié)核病患者快速就醫(yī)、提高結(jié)核病患者信息監(jiān)測實(shí)效性和準(zhǔn)確度、提升個性化患者關(guān)懷和管理水平、豐富健康教育和培訓(xùn)的渠道和方式等方面搭建智慧化網(wǎng)絡(luò)平臺,能夠提高結(jié)核病防治服務(wù)體系運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
線上到線下(online to offline,O2O)服務(wù)是將線下的結(jié)核病診療與線上服務(wù)結(jié)合,讓互聯(lián)網(wǎng)成為線下就診的前臺,依托互聯(lián)網(wǎng),將問診、預(yù)約掛號、在線配藥、診后隨訪、健康知識普及等服務(wù)在線上進(jìn)行。通過搭建線上結(jié)核病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便患者信息查詢、尋址就醫(yī)、健康咨詢等。平面立體互通是指基于移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等技術(shù)促進(jìn)落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式,通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢和會診平臺等,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等遠(yuǎn)程診療活動,推進(jìn)“基層檢查,上級診斷”的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作服務(wù)模式建設(shè),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動和共享,使結(jié)核病患者突破時空限制,在“基層”便能獲取便捷優(yōu)質(zhì)的結(jié)核病診療服務(wù)??傊ㄟ^搭建互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病診療網(wǎng)絡(luò)平臺能夠極大地方便患者就醫(yī),提高效率,共享優(yōu)質(zhì)資源。
高質(zhì)量的疾病信息監(jiān)測系統(tǒng)是傳染病防治服務(wù)的基本組成部分與核心內(nèi)容。2004年我國建立“傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”,肺結(jié)核作為法定傳染病之一,實(shí)現(xiàn)了基于互聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時報告。在此基礎(chǔ)上,2005年又建成了“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”,實(shí)現(xiàn)了患者的實(shí)時登記,肺結(jié)核患者的登記敏感度得到了極大提高,并實(shí)現(xiàn)了與“傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”的數(shù)據(jù)聯(lián)通共享,提高了患者信息登記的及時性和準(zhǔn)確度[10]。隨著全民健康保障信息化體系的建成和投入使用,我們要進(jìn)一步制訂和完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)體系,不斷探索實(shí)現(xiàn)不同疾病監(jiān)測系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和共享[11];實(shí)現(xiàn)國家、省市、地市和縣區(qū)四級全民健康信息平臺的信息互聯(lián)互通,共享人口信息、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等數(shù)據(jù)。從而進(jìn)一步提升跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同能力。同時要加大對信息的利用,實(shí)現(xiàn)“信息收集-信息共享-信息利用”的閉環(huán)循環(huán),切實(shí)發(fā)揮信息監(jiān)測對醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)和服務(wù)作用。由此可見,互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病信息監(jiān)測能夠?yàn)榻Y(jié)核病防治管理人員提供實(shí)時準(zhǔn)確的監(jiān)測信息,助力科學(xué)合理的結(jié)核病防治策略的制定。
自20世紀(jì)90年代,直接面視下督導(dǎo)治療(directly observed treatment,DOT)就作為結(jié)核病防治策略核心要素被提出,患者能否全程、規(guī)律地服藥是結(jié)核病治療成功的關(guān)鍵,也是避免產(chǎn)生耐藥的重要措施。但是,由于經(jīng)濟(jì)水平、地理環(huán)境、交通狀況、衛(wèi)生資源和患者隱私等方面的問題,許多地區(qū)實(shí)施DOT十分困難,導(dǎo)致患者依從性較差,治療效果差[12]。而基于網(wǎng)絡(luò)平臺的“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)字管理工具能夠很大程度上提高患者管理質(zhì)量,比如手機(jī)APP、智能電子藥盒、視頻督導(dǎo)等,與傳統(tǒng)的管理模式相比,“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)字管理工具體現(xiàn)了以患者為中心的理念,保護(hù)了患者隱私,減少了對患者生活的干擾,同時大大降低了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān),減少了感染風(fēng)險[13]。同時,通過將智能化管理工具信息作為智慧化體系的一部分,能夠?qū)崟r評價患者服藥依從性,及時識別中斷服藥的高風(fēng)險患者,提醒醫(yī)務(wù)工作者開展差異化的患者關(guān)懷管理措施,從而改善患者服藥依從性,最終改善治療效果和提高衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)效率。
在傳統(tǒng)的海報、宣傳畫等宣傳渠道的基礎(chǔ)上,通過知名門戶網(wǎng)站、公眾號、微博、抖音等發(fā)布結(jié)核病科普知識,能夠更加方便大眾了解結(jié)核病相關(guān)知識,提高知識送達(dá)率,進(jìn)而提升公眾結(jié)核病防護(hù)意識和疾病自我識別意識。利用網(wǎng)絡(luò)平臺搭建不同機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通的微信矩陣與不同機(jī)構(gòu)各自創(chuàng)建的微信、微博、抖音等媒體平臺,可以形成縱橫交錯的多維傳播格局,提高結(jié)核病信息傳播的影響力。此外,在線學(xué)習(xí)也是世界衛(wèi)生組織推薦的數(shù)字技術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵領(lǐng)域之一,通過在線公開課、專題系列培訓(xùn)及利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)建立三維學(xué)習(xí)環(huán)境等形式,為各級結(jié)核病防治工作人員提供便利、高質(zhì)量及低成本的學(xué)習(xí)資源。特別是在不適合或者不具備線下培訓(xùn)條件的情況下,在線培訓(xùn)能夠提供補(bǔ)充和替代作用。
搭建功能完備的智慧化體系,能夠在很大程度助力結(jié)核病患者關(guān)愛、無結(jié)核社區(qū)和社會動員三大行動,具體體現(xiàn)如下。
患者關(guān)愛行動是“終止結(jié)核病流行策略”的核心內(nèi)容[14],旨在廣泛動員社會責(zé)任,建立全流程、全周期和全方位的結(jié)核病患者關(guān)懷體系,實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者全流程高質(zhì)量的診療和患者關(guān)愛服務(wù),提高患者治療效果和生命質(zhì)量。智慧化網(wǎng)絡(luò)可以在患者關(guān)愛行動的多個方面提供便利,提高效率,提升質(zhì)量。一是借助微信、微博和抖音等,加大健康教育力度,提高公眾知曉率,從而縮短結(jié)核病就診延誤。二是通過推廣使用人工智能影像診斷技術(shù)和分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)等提高診斷及時性和準(zhǔn)確性,縮短診斷延誤。三是基于平面立體交互的智慧化結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò),通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像診斷等手段,確?;鶎踊颊吣軌蜃悴怀鰬粝硎芨哔|(zhì)量診療服務(wù),實(shí)現(xiàn)普通結(jié)核病患者診療在縣(區(qū)),耐藥結(jié)核病患者診療在地(市)的分級診療目標(biāo)。四是通過各種互聯(lián)網(wǎng)平臺,組織心理咨詢師、志愿者、護(hù)士、健康教育人員、社區(qū)醫(yī)生及治愈患者等成立結(jié)核病心理支持小組,定期為結(jié)核病患者提供線上心理疏導(dǎo),提升結(jié)核病患者滿意度和獲得感。
結(jié)核病社會動員行動是以消除結(jié)核病危害,提高全民健康為目標(biāo),通過落實(shí)屬地、部門、單位、個人四方責(zé)任,傳播公共健康觀念,培育公民健康行為,從而形成全社會廣泛參與的結(jié)核病防治健康促進(jìn)氛圍。智慧化體系在助力結(jié)核病社會動員行動方面主要體現(xiàn)在信息互聯(lián)互通和共享。具體來講,政府層面可以基于網(wǎng)絡(luò)平臺為結(jié)核病患者提供異地報銷、結(jié)算;為貧困患者發(fā)放電子補(bǔ)助券、交通營養(yǎng)補(bǔ)助基金及誤工補(bǔ)貼等。專業(yè)機(jī)構(gòu)層面,包括結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、社會團(tuán)體及科技社團(tuán)等機(jī)構(gòu),充分利用世界結(jié)核病防治日、世界衛(wèi)生日等宣傳日,大力開展線上線下結(jié)合、形式多樣的結(jié)核病防治宣傳活動,針對不同對象進(jìn)行差異化宣傳教育。充分發(fā)揮微博、微信、手機(jī)客戶端等新媒體的便捷性,及時傳播結(jié)核病防治科普知識。社會公眾層面,借助各種互聯(lián)網(wǎng)平臺,積極獲取各種結(jié)核病防治知識,樹立個人是健康第一責(zé)任人的意識,養(yǎng)成不隨地吐痰,咳嗽、打噴嚏掩口鼻,科學(xué)佩戴口罩等良好的健康生活習(xí)慣。
無結(jié)核社區(qū)(zero tuberculosis community)是指某一社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、學(xué)校、部隊(duì)、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)、大型企事業(yè)單位等)的常住人口中結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬[15]。無結(jié)核社區(qū)的創(chuàng)建,需要將證實(shí)有效的適宜技術(shù)進(jìn)行充分整合并在社區(qū)層面全面實(shí)施,預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)早期診斷,及時規(guī)范治療,全程管理和關(guān)懷,降低結(jié)核病的社區(qū)傳播。因此,智慧化體系在助力患者關(guān)愛和社會動員的作用同樣體現(xiàn)在社區(qū)行動中。除此之外,基于大數(shù)據(jù),利用人工智能影像診斷技術(shù)開展的針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段和重點(diǎn)場所的早期篩查、積極預(yù)防對于實(shí)現(xiàn)無結(jié)核社區(qū)也至關(guān)重要。
綜上,在互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治和終結(jié)結(jié)核病流行的背景下,無論從政策層面,還是技術(shù)角度,構(gòu)建智慧化體系勢在必行且切實(shí)可行,基于互聯(lián)網(wǎng)搭建線下線上結(jié)合、平面立體交互的智慧化網(wǎng)絡(luò),能夠在診療、服務(wù)和管理等諸多方面為結(jié)核病患者、醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)管理者提供便利,提高工作效率和質(zhì)量,能夠在很大程度上促進(jìn)結(jié)核病防治三大行動的實(shí)施和推廣,從而助力我國結(jié)核病防治工作高效優(yōu)質(zhì)發(fā)展,促進(jìn)終結(jié)結(jié)核病流行目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。