2型糖尿病合并肺結(jié)核患者感染新型冠狀病毒病例報(bào)告

孫桂香 王娜 王裕康 仲昭億 李曉娜 汪求真 劉玉峰

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者由于免疫功能低下，增加了其罹患肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis，PTB)的風(fēng)險(xiǎn)，并且與不良治療結(jié)局密切相關(guān)。在2型糖尿病合并肺結(jié)核 (T2DM-PTB)的患者中，合并新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)的病例很少報(bào)告。為此，筆者報(bào)道1例成年T2DM-PTB合并重型新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以為臨床治療提供參考。

臨床資料

患者，男，58 歲，主訴“咳嗽、咳痰、咯血2 d”。患者于2020年9月7日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰伴咯血，約10 ml/d，為鮮紅血，伴乏力及活動(dòng)后胸悶、憋氣，無發(fā)熱、胸痛，無盜汗。門診查痰抗酸桿菌(++++)，確診“繼發(fā)性肺結(jié)核，復(fù)治(涂陽)”；鼻咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陰性。遂于2020年9月9日住院治療。

既往史：T2DM病史10余年，血糖控制不良，應(yīng)用胰島素“優(yōu)泌樂25”控制血糖，空腹血糖22.1 mmol/L。2017年查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影，確診為繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎；予異煙肼(0.3 g，1次/d)、利福平(0.6 g，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g，1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g，2 次/d)，規(guī)范治療6個(gè)月余。

入院查體：體溫：36.7 ℃，脈搏：95次/min，呼吸頻率：20次/min，血壓：112/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高：167 cm，體質(zhì)量：52 kg。患者發(fā)育狀態(tài)正常，營養(yǎng)狀況較差，自主體位，正常面容，神志清，正常步態(tài)，語言清晰，查體合作。皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，皮下無水腫，毛發(fā)分布正常，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大；桶狀胸，乳房發(fā)育正常，胸骨無壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)正常，呼吸規(guī)整，無胸膜摩擦感、無皮下捻發(fā)感。叩診過清音，聽診雙肺呼吸音低，右上肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心腹部無異常。雙下肢無水腫。完善各項(xiàng)檢查，結(jié)果顯示，痰抗酸桿菌染色：陽性，C-反應(yīng)蛋白：29.00 mg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：35.7 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：14 U/L，AST/ALT：2.55，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：210 U/L，總膽紅素：21.9 μmol/L，總蛋白：67.4 g/L，白蛋白：31.2 g/L，球蛋白：36.2 g/L，白蛋白和球蛋白比值：0.9，肌酐：23.0 μmol/L，葡萄糖：9.78 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.60%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.93×109/L。

入院給予止血、降血糖，抗結(jié)核治療方案：異煙肼(0.3 g，1次/d)、利福平(0.6 g，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g，1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g，2次/d)，治療25 d。9月23日胸部CT掃描顯示雙肺可見較多形態(tài)不規(guī)則的斑片狀陰影，右肺上葉、中葉較著，部分較密實(shí)，可見蟲噬樣空洞及含氣支氣管征，伴纖維索條狀影，雙上肺見少許散在小泡狀低密度影，右側(cè)胸內(nèi)壁見不規(guī)則增厚，并見少許液體密度影及纖維粘連影(圖1，2)。

圖1、2 患者2020年9月23日胸部CT掃描顯示雙肺多發(fā)斑點(diǎn)，右肺上葉多發(fā)空腔，符合肺結(jié)核影像學(xué)特征 圖3 患者2020年10月11日胸部CT掃描顯示肺下葉出現(xiàn)新的磨玻璃影 圖4 患者2020年10月22日胸部CT掃描顯示病灶部分吸收

患者于2020年10月4日好轉(zhuǎn)出院。10月10日因咳嗽加重再次入院，鼻咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性，10月11日鼻咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸仍然呈陽性，胸部CT掃描顯示雙肺多發(fā)形態(tài)不規(guī)則斑片影，主要為雙肺胸膜下磨玻璃滲出表現(xiàn)，以間質(zhì)性病變?yōu)橹?圖3)，與9月23日相比雙肺下葉磨玻璃影為新發(fā)，以左下肺為著。這些表現(xiàn)考慮為新冠肺炎表現(xiàn)。

患者于2020年10月12日轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。入院后給予濕化氧療，阿比多爾抗病毒治療(200 mg，3次/d)，繼續(xù)進(jìn)行原抗結(jié)核藥物方案治療，給予胰島素控制血糖，并采取營養(yǎng)支持治療。流行病學(xué)調(diào)查顯示患者在抗結(jié)核治療期間感染了新型冠狀病毒。

2020年10月13日，患者氧合指數(shù)≤300 mm Hg，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.71×109/L，糖化血紅蛋白：9.40%。根據(jù)第八版新冠肺炎診療方案，患者確診為重型新冠肺炎。

經(jīng)專家會(huì)診后，調(diào)整原治療方案，停用阿比多爾，使用法比拉韋、新冠肺炎患者恢復(fù)期血漿和經(jīng)鼻高流量吸氧治療，給予異煙肼(0.3 g，1次/d)、利福平(0.6 g，1次/d)、鹽酸莫西沙星(0.6 g，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g，1次/d)和利奈唑胺(0.6 g，1次/d)抗結(jié)核治療，同時(shí)給予胸腺法新、丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療，給予患者沙格列汀(5 mg，口服，1次/d)、阿卡波糖(100 mg，3次/d)、胰島素注射液(早餐前10 IU、午餐前8 IU、晚餐前12 IU)、睡前皮下注射甘精胰島素(18 IU)控制血糖。由于患者營養(yǎng)不良，給予患者高蛋白飲食、靜脈輸注白蛋白、氨基酸和葉酸等營養(yǎng)補(bǔ)充劑支持治療。患者的臨床情況趨于穩(wěn)定，但出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，發(fā)熱特點(diǎn)為午后低熱，體溫最高38 ℃，無明顯不適，飲水對(duì)癥處理，持續(xù)1～2 h，體溫降為正常，考慮可能與肺結(jié)核有關(guān)。10月18日調(diào)整為普通型新冠肺炎。10月22日復(fù)查胸部CT掃描，顯示左肺下葉病灶部分吸收(圖4)。10月24日，鼻咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸呈陰性，且第2天保持陰性。10月26日，患者符合新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)，治愈出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，繼續(xù)檢測(cè)血糖，使血糖控制處于理想水平?；颊咧委熯^程中的各項(xiàng)檢查主要結(jié)果見表1。

表1 患者治療過程中主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討 論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，相關(guān)研究證明，T2DM 患者大多數(shù)存在淋巴細(xì)胞亞群改變及細(xì)胞免疫功能缺陷，是發(fā)生肺結(jié)核的高危人群。糖尿病患者往往會(huì)因?yàn)槲⒀h(huán)障礙、免疫功能下降等因素導(dǎo)致對(duì)結(jié)核分枝桿菌易感，再加上糖脂代謝紊亂促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)繁殖。反之，肺結(jié)核的發(fā)熱與中毒癥狀也會(huì)加重患者胰腺功能失調(diào)，從而影響胰島素的生成及功能，進(jìn)一步加重糖尿病病情。由此可見，肺結(jié)核和糖尿病兩者相互影響，同時(shí)兩病共患的臨床治療難度較高。

本文中，筆者報(bào)告了1例T2DM-PTB合并重型新冠肺炎患者的臨床診療過程。該患者有十余年的T2DM病史，合并肺結(jié)核病史3年。在T2DM-PTB基礎(chǔ)上感染新型冠狀病毒后，患者癥狀嚴(yán)重，化驗(yàn)檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)減少，低于最低限(正常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.2×109/L～0.44×109/L)15%～48%。據(jù)報(bào)道，患有糖尿病的新冠肺炎患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于無糖尿病患者，特別是在血糖控制不良的患者中[1]。與新冠肺炎相關(guān)的淋巴細(xì)胞減少癥是一項(xiàng)重要的病理發(fā)現(xiàn)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯減少或快速減少可能在重型新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了作用。淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致抗病毒和免疫調(diào)節(jié)缺陷。因此，針對(duì)淋巴細(xì)胞增殖或防止淋巴細(xì)胞凋亡的藥物[如白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-7或程序性細(xì)胞死亡蛋白1抑制劑]可以幫助重癥患者預(yù)防淋巴細(xì)胞減少或恢復(fù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[2]。糖尿病患者的免疫力下降，考慮為患者的高血糖抑制了機(jī)體淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞對(duì)IL-10進(jìn)行釋放，降低多形核白細(xì)胞吞噬等作用，導(dǎo)致患者免疫細(xì)胞數(shù)量大量減少。針對(duì)該癥狀，給予患者胸腺法新、丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療及中藥綜合治療，患者病情逐步得到控制。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)已被確定為新型冠狀病毒的功能宿主受體，血糖控制不良與ACE2表達(dá)改變和新冠肺炎的嚴(yán)重程度和進(jìn)展有關(guān)[3-4]。有研究指出，與糖化血紅蛋白為 6.5%～7.0%的患者相比，糖化血紅蛋白≥7.6%的糖尿病患者發(fā)生新冠肺炎相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]；糖尿病患者血糖水平控制良好者發(fā)生不良治療結(jié)局和死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降[6]。針對(duì)患者血糖控制不良的情況，給予患者沙格列汀、阿卡波糖、胰島素注射液等，患者血糖情況較前好轉(zhuǎn)。患者危重癥期間的血糖受病情波動(dòng)和治療等多種因素的干擾，增加了血糖控制的難度，因此，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖變化，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。針對(duì)T2DM-PTB合并新冠肺炎患者調(diào)節(jié)免疫及控制血糖是治療的重要方面之一。

該患者存在明顯營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為貧血和低蛋白血癥，血紅蛋白最低為72 g/L，白蛋白最低為23.8 g/L。一項(xiàng)薈萃分析表明，低白蛋白血癥使重癥新冠肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了12.6倍(95%CI：7.50～21.10)[7]。此外，貧血在嚴(yán)重的新冠肺炎患者中很普遍，并且還與治療時(shí)間延長(zhǎng)和治療效果不佳有關(guān)[8]。這主要是氧輸送受損和組織氧合不足所致。因此，治療中對(duì)該患者持續(xù)的營養(yǎng)支持可能是其病情好轉(zhuǎn)的重要原因之一。

本例患者的臨床診療提示，T2DM-PTB患者免疫功能低下，是罹患重癥和危重癥新冠肺炎的高危人群。T2DM-PTB合并新冠肺炎時(shí)，如果是輕型和普通型新冠肺炎，可以繼續(xù)原抗結(jié)核治療方案，同時(shí)結(jié)合抗病毒治療、中醫(yī)治療及適當(dāng)休息，以治療新冠肺炎，同時(shí)將患者的血糖水平控制在適宜的范圍內(nèi)對(duì)其改善新冠肺炎的整體預(yù)后也具有重要的意義；如果合并重型和危重型新冠肺炎，則抗結(jié)核治療方案要加強(qiáng)，同時(shí)采取更有效的控糖措施，以防止結(jié)核病的進(jìn)展和降低糖尿病急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮加用莫西沙星和利奈唑胺，并對(duì)新冠肺炎做好支持治療，包括呼吸支持治療(吸氧、無創(chuàng)呼吸、有創(chuàng)呼吸、體外膜肺氧合)、營養(yǎng)支持治療、免疫支持治療、中醫(yī)治療等。