王伯英，張麗娜，王鵷臻，蘇厚強(qiáng)，閃明海，楊小榮，楊少奇，楊 力

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，女性，74歲，于2019年9月19日主因“間斷胸痛12余年，氣短2年，劍突下不適1周”就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)消化道出血，嘔暗紅色血性液體，有食物殘?jiān)?，前?次，量約1 000 mL，伴黑便量不詳，患者訴近期感間斷惡心、嘔吐。專科查體：結(jié)膜蒼白，腹軟，中上腹壓痛陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白105.0 g·L-1，生化常規(guī)提示白蛋白30.6 g·L-1。既往有高血壓、冠心病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林。消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科就診。轉(zhuǎn)入后經(jīng)胃鏡檢查，提示胃體巨大潰瘍，大量壞死組織覆蓋（圖1）。留取組織病檢，提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2），考慮活檢標(biāo)本取材局限，炎癥較重，影響判斷，不能排除更高級(jí)別的病變。故再次行胃鏡，剝離大片壞死組織后，留取活檢。結(jié)合鏡下表現(xiàn)，考慮良性潰瘍可能性大，給予抑酸、抗感染、補(bǔ)液、降壓等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后好轉(zhuǎn)出院。院外長(zhǎng)期口服雷貝拉唑，出院1個(gè)月后復(fù)查胃鏡提示:胃體病變性質(zhì)，慢性萎縮性胃炎。兩次胃鏡檢查十二指腸球部及降部未見異常。2020年5月18日再次因“上腹脹伴納差1月余，加重伴惡心、嘔吐1周”入院，完善胃CT平掃+增強(qiáng)（圖3），提示胃竇幽門部胃壁不均勻增厚、毛糙并不均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤病變可能，胃周及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大；腹部彩超提示胃竇壁不均勻增厚，但患者便潛血陰性，腫瘤標(biāo)記物不高，為明確胃病變性質(zhì)，完善胃鏡可見胃、十二指腸黏膜呈巨大結(jié)節(jié)樣增生性病變，提示巨大潰瘍（圖4）。胃鏡下診斷：胃竇病變性質(zhì)待定、十二指腸病變性質(zhì)待定。胃鏡活檢（兩部位）：胃鏡活檢標(biāo)本臨時(shí)報(bào)告：（胃體、十二指腸）黏膜組織顯示慢性炎（中度活動(dòng)），黏膜固有層可見多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分腺體結(jié)構(gòu)紊亂，可見核大、深染的異型細(xì)胞團(tuán)，部分區(qū)域細(xì)胞擠壓明顯，部分區(qū)域可見纖維素樣壞死。具體待免疫組化檢查進(jìn)一步明確診斷。特殊染色HP（-）。胃鏡活檢（兩部位）標(biāo)本（圖5）：（胃體、十二指腸）符合非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心來(lái)源）伴壞死。免疫組化結(jié)果:廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）（上皮細(xì)胞+），癌胚抗原（CEA）（上皮細(xì)胞+），P53基因（40%，+），Ki67核抗原（index 90%），原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her2）（0），內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記3（CD3）（-），白細(xì)胞分化抗原20（CD20）（+），CD21（+），B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（BcL-2）（50%+），Mum-1蛋白（+），CD10（+），Bc1-6基因（70%+），C-myc基因（30%+），CD79a（+），CD138（漿細(xì)胞+）。原位雜交:EBER（-）。特殊染色:P（-）。Be1-2基因斷裂陰性；Bc1-6基因斷裂陰性；C-myc基因斷裂陰性。進(jìn)一步完善PET-CT，提示胃體小彎側(cè)、胃幽部胃壁及十二指腸腸壁明顯增厚，F(xiàn)oG代謝增高，結(jié)合臨床考慮淋巴瘤；胃體部胃壁多發(fā)氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高灶，不除外淋巴瘤累及。患者目前診斷原發(fā)胃十二指腸非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（CCB型）II2A期，IPI評(píng)分1分，低危組，治療以化療為主，采用R-CH方案（美羅華200 mg d0靜脈滴注；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體20 mg d1靜脈滴注）1個(gè)療程，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，一般狀況可。

圖1 患者2019年9月胃鏡圖片

圖2 胃體組織病理學(xué)表現(xiàn)

圖3 胃CT平掃+增強(qiáng)圖

圖4 患者2020年5月胃鏡圖片

圖5 胃體、十二指腸組織病理學(xué)表現(xiàn)

2 討論

患者系老年女性，首次以消化道出血表現(xiàn)就診，既往有冠心病史、長(zhǎng)期服用阿司匹林，初次胃鏡及活檢提示胃體巨大潰瘍，而十二指腸球部未見明顯異常，考慮胃體潰瘍出血可能。2020年5月再次因消化道非特異性癥狀就診，完善胃鏡胃部病變持續(xù)存在未緩解，且位置不固定，病變進(jìn)展延及胃竇、十二指腸球部，活檢結(jié)果回報(bào)提示胃體、十二指腸均符合非霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性胃十二指腸非霍奇金淋巴瘤（PGNHL）因其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為消化道癥狀如上腹部不適、腹痛、腹部包塊、上消化道出血、腸梗阻、穿孔等，易與胃炎、胃潰瘍、胃惡性腫瘤混淆，而內(nèi)鏡在胃腸道淋巴瘤診斷中起到及其重要的作用，是確診的主要手段，但由于胃腸道淋巴瘤病變多位于黏膜下，常規(guī)活檢組織小、表淺，組織擠壓變形明顯、取材部位等影響，導(dǎo)致常規(guī)活檢漏診率達(dá)82.1%[1]。該患者診治過(guò)程提示，對(duì)于發(fā)生消化道非特異癥狀、上消化道出血時(shí)，胃鏡檢查提示巨大潰瘍，活檢未見癌，給予抑酸等對(duì)癥治療后，反復(fù)胃鏡檢查提示病變持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)考慮本病。俞謙等[2]提出，在潰瘍邊緣及黏膜隆起處多部位連續(xù)“1點(diǎn)3鉗”活檢，或重復(fù)多次活檢，可達(dá)黏膜下層，提高胃鏡活檢陽(yáng)性率。有研究[3]表明，胃鏡取5塊以上活檢診斷陽(yáng)性率明顯高于5塊以下，指出胃鏡活檢塊數(shù)與診斷符合率明顯相關(guān)。內(nèi)鏡下對(duì)可疑部位多塊取檢、深取檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)[4]，從而進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師相互間的合作，提高胃鏡活檢準(zhǔn)確率。在條件允許情況下應(yīng)積極完善腹部超聲、CT、骨髓穿刺、PET-CT等檢查明確淋巴瘤分期，以便制訂更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，同時(shí)有助于評(píng)估預(yù)后。