郭麗麗，郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腺樣體又稱咽扁桃體，是淋巴系統(tǒng)的一部分，具有體液免疫功能和局部細(xì)胞免疫作用，是人體的第一道屏障［1-3］。生理狀態(tài)下，腺樣體2歲開始發(fā)育，10歲之后逐漸萎縮。在6歲左右達到影響周圍的組織器官，從而引起相應(yīng)的病理癥狀，稱為腺樣體肥大。該病在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名。由于有鼻塞的表現(xiàn)，類似于鼻窒，可以屬“鼻窒”范疇。又因為多數(shù)患兒睡眠中打鼾，《諸病源候論·卷三十一》有“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”的記載，因此屬“鼾眠”范疇。此外，朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》指出“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”，腺樣體肥大基本符合其論述，因此也屬“痰核”范疇。治療應(yīng)以化痰散結(jié)為主，配合散風(fēng)通絡(luò)之法，以疏通阻塞之道路。以消瘰丸并蒼耳子散加減治療小兒腺樣體肥大療效顯著，介紹如下。

1 案1

患兒，女，4歲，2021年9月10日初診。間斷鼻塞伴張口呼吸、打鼾1年余，加重1周。1周前“受涼”后咽痛，服用蒲地藍(lán)口服液后咽痛緩解不明顯，繼而出現(xiàn)晨起鼻塞，流黃涕，打噴嚏，日間偶咳，干咳為主，無夜咳，夜間鼻塞加重伴張口呼吸、打鼾，寐欠安，小便調(diào)，大便干、2日一行。既往過敏性鼻炎、濕疹病史。查體示精神好，呼吸平，雙側(cè)鼻腔欠通暢，咽充血著，雙側(cè)扁桃體2度，未見分泌物，雙肺呼吸音清，心腹未見異常。舌紅苔黃厚膩，脈浮數(shù)。查鼻咽部側(cè)位片示腺樣體肥大。西醫(yī)診斷為上呼吸道感染，過敏性鼻炎，腺樣體肥大。中醫(yī)診斷為感冒（風(fēng)熱犯表）。治以疏風(fēng)清熱，宣通鼻竅。藥用金銀花10g，連翹10g，竹葉10g，牛蒡子10g，荊芥10g，桔梗10g，蘆根15g，薄荷6g（后下），玄參10g，蒼耳子10g，辛夷6g（包煎），白芷10g。共5劑。繼予生理性海鹽水噴鼻。2021年9月16日復(fù)診，無咽痛及咳嗽，鼻塞緩解，流清涕，偶打噴嚏，夜間張口呼吸、打鼾。查體咽稍紅，舌紅苔黃膩，其余體征同前。上方去金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、竹葉、蘆根、荊芥，加瓜蔞10g，煅牡蠣10g（先煎），浙貝母10g，夏枯草10g，蒲公英10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g，枳殼10g，酒大黃3g。共7劑，治以疏風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)之法。2021年9月25日復(fù)診，無鼻塞，夜間偶張口呼吸、打鼾，查體舌紅苔薄膩，余體征（-）。前方繼服14劑。3個月后電話隨訪無鼻塞、張口呼吸、打鼾。

按：患兒首次就診時，風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，肺氣失宣則致鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽，上攻咽喉則致咽喉腫痛等癥。急則治其標(biāo)，首診以銀翹散為主方以辛涼解表，兼以宣通鼻竅。復(fù)診時表證已解，仍有夜間鼻塞伴張口呼吸、打鼾。肺開竅于鼻，咽部為肺之門戶，由于小兒肺臟嬌嫩，加上寒溫不知自調(diào)，易受外邪侵襲，一方面外邪束肺，肺氣失宣，導(dǎo)致鼻塞；另一方面肺失宣降，水液輸布失常，凝聚成痰，痰凝氣滯阻于鼻咽部，故出現(xiàn)鼻塞、憋氣、打鼾等癥狀； 其次，脾為生痰之源，小兒脾胃脆弱，脾常不足，運化功能尚未健旺，而因生長發(fā)育迅速，對精血津液等營養(yǎng)物質(zhì)的需求卻比成人多，易運化失司，再加之該患兒日常營養(yǎng)較盛，多喜食肉食，形體肥胖，更容易聚濕成痰，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)聚于頏顙，凝結(jié)不散，故舌苔厚膩，且易引起或加重病情。導(dǎo)師以消瘰丸合并蒼耳子散加減治療。消瘰丸出自清代名醫(yī)程鐘齡之《醫(yī)學(xué)心悟》，該方由玄參、煅牡蠣以及貝母三味藥物組成，具有清熱化痰、軟堅散結(jié)的功效。蒼耳子散出自《重訂嚴(yán)氏濟生方》，由蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷等組成，具有通利鼻竅的功效?；純合彩橙馐常衲?，大便干燥故加厚樸、蒼術(shù)、枳殼、熟大黃以燥濕行氣，瀉熱通便。同時囑葷素搭配，均衡飲食。

2 案2

患兒，男，9歲，2021年10月18日初診。夜間鼻塞伴張口呼吸、打鼾1個月余，無發(fā)熱，無咳喘，自幼納差，食后腹脹，小便調(diào)，大便日3次，偏稀。查體示面色萎黃，雙側(cè)鼻腔通暢，咽稍紅，雙肺呼吸音清，心腹未見異常。舌淡紅苔薄膩，脈偏數(shù)。外院查鼻咽部側(cè)位片示鼻咽腔后壁軟組織增厚。過敏原檢測未見明顯異常。自幼反復(fù)呼吸道感染。西醫(yī)診斷為腺樣體肥大。中醫(yī)診斷為鼻窒（脾虛痰阻證）。藥用辛夷6g（包煎），蒼耳子6g，白芷10g，薄荷6g（后下），玄參10g，瓜蔞10g，牡蠣10g（先煎），夏枯草10g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，藿香10g，黃芪10g。共7劑。繼予生理性海鹽水噴鼻及孟魯司特鈉咀嚼片5mg，睡前嚼服。2021年10月26日復(fù)診：鼻塞明顯緩解，夜間張口呼吸、打鼾減輕。大便質(zhì)軟，日2次。繼予前方14劑，孟魯司特鈉咀嚼片繼前服。2021年11月10日復(fù)診時無鼻塞，夜間偶張口呼吸、打鼾，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，日2次。后期以補益肺脾的玉屏風(fēng)散為主方加以化痰通絡(luò)治療，效果明顯。

按：脾為生痰之源，肺為儲痰之器?；純核伢w肺脾虛弱，水液運化失司易導(dǎo)致水濕內(nèi)停，日久形成濕、痰等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致腺樣體肥大。脾失健運，消化吸收功能失調(diào)，故患兒食欲不振，腹脹便溏，脾為后天之本，氣血生化之源，人體肌肉四肢都要依靠氣血濡養(yǎng)，氣血化源不足，則肢體倦怠。故在消瘰丸合并蒼耳子散治療腺樣體肥大的同時，加黃芪、炒白術(shù)、茯苓等以健脾益氣，脾氣健運則水液正常輸化，痰濕得去，夜間張口呼吸、打鼾消失。