張 梅，劉華寶，柳 壯，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2018級(jí)在職碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400062；3.重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶 400021；4.重慶市潼南區(qū)古溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 402673；5.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

膽囊息肉（gallbladder polyps，GBP）又稱為膽囊息肉樣病變（Polypoid lesion of gallbladder，PLG），是指膽囊壁向囊腔內(nèi)呈息肉樣隆起的一類病變。膽囊息肉樣病變的發(fā)生和多方面因素有關(guān)，包括膽囊炎、乙肝病毒感染、代謝障礙、消化道功能失調(diào)等，同時(shí)與電離輻射、過量食用高膽固醇食物、酗酒、飲食不規(guī)律等誘因也存在聯(lián)系［1］。大多數(shù)臨床癥狀輕微，主要表現(xiàn)為脅肋部脹痛，極少數(shù)表現(xiàn)出上腹部不適、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀［2-3］。目前，膽囊息肉的診斷主要依靠超聲檢查，分為良性病變和惡性病變，良性病變包括膽囊腺瘤、膽固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉等，后者往往以膽囊癌為主，據(jù)報(bào)道，15%～25%膽囊息肉存在癌前病變風(fēng)險(xiǎn)，且膽囊癌預(yù)后極差，放、化療效果不佳［4］。因此，存在手術(shù)指征者，提倡早期施行手術(shù)療法，PLG直徑大于10mm被認(rèn)為是膽囊切除術(shù)的指征之一［5］，但有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)可引起一系列并發(fā)癥，包括膽道損傷、出血、膽源性胰腺炎、腸道粘連等，其發(fā)生率約2.2%，死亡率達(dá)0.1%［6］。而對(duì)于小于10mm的膽囊息肉目前西醫(yī)無明確治療手段，臨床上多以中成藥為主，其中包括消炎利膽片、膽寧片、膽石通利片等。而大量文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)治療膽囊息肉取得了一定的療效，包括小柴胡湯［1］、二陳湯［7］、陷胸三金湯［8］等，中醫(yī)重視治病求本，以辨證論治、整體觀念為主要特點(diǎn)，對(duì)于處于早期階段、西醫(yī)無明確治療方法的疾病，中醫(yī)治療發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。

中醫(yī)對(duì)于膽囊息肉沒有確切病名記載，結(jié)合其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“膽脹”、“積證”之范疇，“膽脹”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，載“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！碧崾玖四懜∽兛梢鹈{痛?！鹅`樞·水脹》云：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，癟肉乃生。”癟肉即息肉，多由血瘀凝滯化生而成。中醫(yī)認(rèn)為膽囊息肉與飲食密切相關(guān)，飲食不節(jié)、肥甘厚味、過食辛辣等均為膽囊息肉引發(fā)因素，當(dāng)然也與情志不暢、肝膽宿疾等有關(guān)。病變臟腑涉及肝、膽兩臟，與脾密切相關(guān)，病理因素主要包括氣滯、血瘀、濕熱、痰濁［9］。膽為中正之官，中清之腑，宜疏不宜滯，宜清不宜濁。該病病位在膽，病源在肝，膽附于肝，而膽汁是由肝的精氣所化生，如《東醫(yī)寶鑒》謂“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精。”，所以肝的疏泄功能直接影響膽汁的分泌和排泄，故肝膽同病，因此，膽病須治肝，治膽須調(diào)肝［10］。肝不得疏泄則肝氣郁結(jié)，膽附于肝，進(jìn)而膽絡(luò)郁滯，久則氣血不暢，氣滯血瘀進(jìn)而橫逆犯脾；脾失運(yùn)化，脾為生痰濕之源，水濕內(nèi)聚，痰濁內(nèi)生，發(fā)為有形之物-息肉。因膽囊息肉患者大多形體肥胖，歷代醫(yī)家治療膽囊息肉時(shí)常以清熱解毒、疏肝利膽為主，殊不知此類患者形體肥胖乃肝郁脾虛所致，治當(dāng)以疏肝健脾，恢復(fù)肝脾運(yùn)化功能，脾主升清降濁，水濕、痰濁自然就得以消散；肝氣得舒，膽絡(luò)亦通暢，則息肉無處可生、無處可藏。中醫(yī)認(rèn)為，肝病及脾、肝膽相照，故筆者認(rèn)為，結(jié)合膽囊息肉的中醫(yī)病因病機(jī)，其病位主要在肝膽脾三臟，通過三者關(guān)系可以看出疏肝健脾起著決定性作用。

1 治療方法

疏肝健脾以利膽。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，并疏利膽汁，輸于腸道，促進(jìn)脾胃對(duì)水飲、食物的消化及對(duì)精微的吸收和轉(zhuǎn)輸；脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮；膽汁乃肝之余氣所化，其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。病理上肝膽脾病變相互影響，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，膽汁郁滯，膽絡(luò)不暢通；脾失健運(yùn)，也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證；或因脾虛生濕化熱，濕熱郁蒸肝膽，膽熱液泄，則可形成黃疸、口苦、厭食油膩。劉華寶教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)及肝脾兩臟中醫(yī)生理功能，認(rèn)為門靜脈系中醫(yī)之脾，提出“肝脾兩臟一體新說”，進(jìn)一步闡述了肝脾兩臟關(guān)系緊密，不可分割［11］。楊國紅認(rèn)為肝郁氣滯是膽囊息肉的基本病機(jī)，病位主要在膽，涉及肝脾兩臟，脾虛為本病的主要矛盾，血瘀是其基本病理，提出以“脾胃為后天之本”為理論基礎(chǔ)，采用臟腑辨證及八綱辨證相結(jié)合，以健脾為主，配合養(yǎng)、通、散、攻，靈活用藥，在臨床治療膽囊息肉上取得了滿意的療效。綜上，膽囊息肉的基本病機(jī)之一為肝失疏泄、脾失運(yùn)化，故疏肝健脾、肝脾同調(diào)為此病之基本治則，肝主升發(fā)，脾主升清降濁，膽腑以降為順，各司其責(zé)，則諸體條達(dá)順暢［12］。

化瘀祛痰以消徵。肝主疏泄，其用屬陽，又主藏血，其體屬陰，故有“肝體陰而用陽”之說。疏泄與藏血之間有著密切的關(guān)系，如《血證論·臟腑病機(jī)論》說：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！备蔚氖栊购筒匮窍噍o相成、相互為用的。疏泄關(guān)系到人體氣機(jī)的調(diào)暢，而藏血關(guān)系到血液的貯藏和調(diào)節(jié)，故二者密切的關(guān)系就體現(xiàn)為氣與血的和調(diào)。疏泄機(jī)能正常，氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)通達(dá)，藏血才有保障；若疏泄失職，肝氣郁滯，可導(dǎo)致血瘀證。脾主升清，具有運(yùn)化水液的生理機(jī)能。脾氣健旺，運(yùn)化水液功能發(fā)揮正常，水精四布，自然無痰飲水濕的停聚。若脾氣虛衰，運(yùn)化水液的功能障礙，痰飲水濕內(nèi)生。葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云： “大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，痰瘀阻絡(luò)是其致病因素亦是病理產(chǎn)物，故化瘀祛痰是治療膽囊息肉的常用治法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤皥?jiān)者削之”，“客者除之”，“結(jié)者散之”，痰瘀互結(jié)為患，其病理特點(diǎn)兼并兩者之長，膠結(jié)難解，阻滯氣機(jī)，阻塞脈道，病情深重，病位廣泛，因而治療起來非常棘手，筆者認(rèn)為：肝凝血，脾生痰，化瘀祛痰當(dāng)先疏肝健脾，且祛瘀需兼顧化痰，化痰需結(jié)合祛瘀，正如王清任所說：“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。

2 驗(yàn)案舉隅

馮某，女，34歲，2021年6月初診。平素患有抑郁癥，因進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，夜間加重，遂來門診就診，肝膽胰脾彩超示膽囊息肉樣病變（膽囊腔內(nèi)見一約4cm×3cm高回聲，向囊腔內(nèi)突起，不伴聲影，無移動(dòng)，血常規(guī)、肝腎功、心電圖、大小便常規(guī)未見明顯異常。癥見右脅脹痛，夜間加重，伴口干口苦，納差，腹脹，乏力明顯，厭油膩，夜寐欠安，大便溏，每日2～3次，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃微膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷為脅痛（肝郁脾虛、痰瘀阻滯證）。西醫(yī)診斷為膽囊息肉樣病變。予以柴胡疏肝散合濟(jì)生烏梅丸為基礎(chǔ)方辨證加減。藥用柴胡15g，枳殼15g，香附15g，白芍12g，川芎12g，僵蠶12g，烏梅15g，郁金15g，陳皮12g，茵陳15g，甘草6g。日1劑，水煎，分早晚2次溫服，服用10劑。二診，間斷右脅隱痛，厭油膩、乏力、口干口苦、納差等癥狀減輕，大便次數(shù)減少，日1～2次，偶有腹脹，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦澀。原方去掉茵陳，加莪術(shù)10g、紅花12g，繼予10付服用。三診，諸癥減輕，夜間偶有右脅隱痛，納寐可，大小便正常，前方奏效，繼服原方，3個(gè)月后癥狀基本消失，復(fù)查肝膽胰脾彩超示膽囊息肉消失。

按：患者以右脅脹痛為主癥就診，平素情志不暢，肝氣不舒，肝郁氣滯，影響膽氣通降，不通則痛，故右脅脹痛；肝主疏泄功能失常，肝病橫逆犯脾，脾運(yùn)不健，水谷不化精微而成水濕，水濕停聚中焦，則腹脹；脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水谷精微，則納差、大便溏薄；嗜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯中焦，津不上乘，故口干口苦、納差、厭油膩。該患者既有膽囊息肉的典型癥狀，結(jié)合舌脈，故辯證為肝郁脾虛、痰瘀阻滯證，治以疏肝健脾、祛瘀化痰。予以柴胡疏肝散合濟(jì)生烏梅丸加減。柴胡疏肝散為現(xiàn)代醫(yī)家治療肝郁脾虛證的常用方劑，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之，系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！保?3］濟(jì)生烏梅丸一方載于清代陳修園氏《時(shí)方歌括），出于宋代嚴(yán)用和為治療“腸風(fēng)下血”而設(shè)。陳氏耿括日：“下血淋漓治頗難，濟(jì)生遺下烏梅丸，僵蠶炒研烏梅搗，醋下幾回病即安”，概括了該方的組成、適應(yīng)證及功效。方中柴胡辛開苦降，疏肝行氣，為引經(jīng)之要藥；僵蠶性味咸，辛平，本草綱目言其“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，痰瘧癥結(jié)”，能祛風(fēng)通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)；烏梅酸澀收斂，蝕惡肉；莪術(shù)、紅花行氣化瘀散結(jié)［14］；郁金辛散苦降，通利氣血，配合茵陳清利濕熱；白芍柔肝斂陰止痛，防辛苦之品劫爍肝陰；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；炙甘草調(diào)和諸藥。全方疏肝氣、健脾氣、散結(jié)滯、消瘀結(jié)、去惡肉，則癥好轉(zhuǎn)，收效顯著。

3 小 結(jié)

隨著生活水平的提高，膽囊息肉逐漸成為常見病，其發(fā)病率在成年人中為0.3%～12.3%，并且逐年升高［15-17］。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“未病先防，已病防變”，所以在膽囊息肉未達(dá)到手術(shù)指征之前，中醫(yī)藥起著至關(guān)重要的作用。中醫(yī)以治病求本、人是有機(jī)整體為基本觀念，在治療膽囊息肉方面起到了一定作用，可縮小膽囊息肉大小、改善臨床癥狀、提高機(jī)體整體功能。治療膽囊息肉以疏肝健脾為主，活血化瘀、燥濕化痰為輔，靈活運(yùn)用，隨癥加減。目前中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)較淺，雖然以疏肝健脾為主要治法頗有成效，但仍有一些問題有待進(jìn)一步研究，如因膽囊息肉國際上無明確規(guī)范、統(tǒng)一的辨證及分型，進(jìn)而導(dǎo)致臨證不夠準(zhǔn)確而療效不佳；因未能進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，無法進(jìn)一步明確其藥物作用機(jī)理。