王超越，黃曉巍，王雨辰，林喆

（長春中醫(yī)藥大學藥學院·吉林長春·130117）

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），又稱為代謝相關脂肪性肝病，是指除酒精以外由其他確切的肝損傷因素導致肝脂肪變性為主要特征的病理綜合征[1]，NAFLD的發(fā)病與代謝功能障礙等多因素密切相關，患者常伴隨胰島抵抗、嚴重肥胖以及高血脂癥等相關代謝性疾病發(fā)生。

國內肥胖和代謝綜合征的群體基數(shù)伴隨著人們生活水平的提高而不斷增加，在一項NAFLD的流行病學調查中，近年來我國患病率不斷攀升，當前約為29.2%明顯高于全球平均水平（約為25.24%）[2]。2018年中華醫(yī)學會肝病分會的調查數(shù)據(jù)顯示，國內NAFLD的發(fā)病率約占所有肝病發(fā)病率的一半，現(xiàn)已經(jīng)成為我國最常見的慢性肝病。由于NAFLD發(fā)病機制復雜并伴隨多種代謝相關疾病，現(xiàn)階段醫(yī)學界尚無公認防治NAFLD的特效藥上市，對于NAFLD的治療主要以改善生活方式（飲食和鍛煉）、改善代謝紊亂并輔助保肝、降脂、抗氧化等藥物延緩疾病進展。

中醫(yī)中藥以辨證論治、病證結合為指導原則在NAFLD的治療上取得了明顯的臨床療效，表現(xiàn)出了較大的開發(fā)價值?，F(xiàn)從NAFLD發(fā)病機制、臨床用藥和中藥治療NAFLD等方面進行綜述，以期為臨床應用和中藥產品的開發(fā)提供參考。

1 NAFLD發(fā)病機制

NAFLD的病理特征是以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為主，根據(jù)肝內脂肪累積、炎癥和纖維化的情況可將NAFLD分為非酒精性脂肪肝（肝臟的單純性脂肪變性）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝纖維化（hepatic fibrosis，HF），NASH進展后期會演化為肝硬化、肝臟衰竭甚至肝癌。

現(xiàn)階段沒有NAFLD發(fā)病機制，早期學者們普遍公認的NAFLD的發(fā)病機制為“兩次打擊”學說[3]，第一次打擊主要為高脂飲食、肥胖和胰島素抵抗導致的肝脂肪變性和沉積；第二次打擊是由于肝內過量沉積的脂質發(fā)生氧化應激導致的大量炎癥因子表達、肝細胞損傷甚至壞死和人肝星狀細胞激活產生纖維化病變，進而導致非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化的發(fā)生。

近年來隨著對發(fā)病機制的研究逐漸深入，“二次打擊”假說不足以闡明NAFLD的復雜發(fā)病機制而逐漸被“多次打擊”學說所取代?！岸啻未驌簟睂W說[4]解釋了NAFLD的發(fā)展不是簡單的肝細胞損傷累積造成的，整個過程常伴有代謝綜合征，提出了NAFLD是在“二次打擊”的基礎上由遺傳、營養(yǎng)失衡、胰島素抵抗、腸道菌群失調、腸道屏障損傷、炎癥激活、線粒體功能障礙等多因素共同誘導發(fā)病的觀點。這種多因素的平行發(fā)展致病過程提示在不同的發(fā)病機制上反映出不同的疾病進展，對通過藥物預防和治療NAFLD提供了更多的角度和思路。

2 中醫(yī)學對非酒精性脂肪肝的認識

中醫(yī)學中沒有“非酒精性脂肪性肝病”的統(tǒng)一病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古籍記載以及具體的臨床表現(xiàn)將非酒精性脂肪性肝病歸于“脅痛”“痞滿”“肝脹”“肝痞”“肝癖”“肝著”“積聚”“痰證”“痰濁”“肥氣”等范疇[5-6]?！斗e聚痼結侯》中論云：“積聚痼結者，是五臟六腑之氣已積聚于內，重因飲食不節(jié)，寒溫不調，邪氣重沓，牢痼盤結者也。若久即成癥。”諸多中醫(yī)學者普遍認為脂肪性肝病的病位在肝涉及脾、腎等臟腑。非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病主要是由于稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調、久病體虛等導致。病位在肝涉及脾腎[7]，其主要的病機特點為肝體失用、脾失健運、痰濁內停、結于肝絡；表現(xiàn)為肝木不能條達，肝體失用，疏泄功能減弱；肝木為病，易于傳脾，致使脾氣虛弱，運化失常易為飲食所傷、濕濁內停則成痰化熱，痰濁日久則淤阻肝絡，最終致使本病的發(fā)生[8]。

3 非酒精性脂肪性肝病臨床用藥現(xiàn)狀

一般而言，單純性脂肪肝屬于可逆性疾病，早期診斷并進行干預便可完全治愈。但是大多數(shù)NAFLD的患者常患有其他代謝性疾病，這些伴隨疾病可以顯著增加肝臟的慢性炎癥損傷[9]。有報道稱有效減少總體體重的3%～10%是改善脂肪性肝病組織學特征的關鍵，所有指南均強調對生活方式的管理貫穿整個NAFLD的治療過程[10]。脂肪性肝炎復雜的機制和病理特征對臨床用藥選擇帶來了極大的挑戰(zhàn)，截至目前，尚無一套公認的聯(lián)合用藥方案和針對此病特效藥。當病情惡化到嚴重的肝纖維化和肝硬化階段時，患者則只能考慮肝移植手術。

NAFLD患者的發(fā)病幾乎都伴隨其他代謝合并癥，治療不能僅限于肝病治療，干預NAFLD患者的生活方式仍是最重要的治療措施，當疾病進展到中重度脂肪肝和NASH階段時則需要使用藥物進行干預[11]?，F(xiàn)階段臨床對于合并糖尿病的NAFLD患者常使用二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（又稱格列酮類藥物）和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑等藥物[12]，但還需要進一步研究證明其對NAFLD患者的安全性和有效性。國內外大多數(shù)指南推薦了對于NAFLD患者使用大劑量維生素E（800UI/d）來改善肝組織病理學表現(xiàn)和肝功能異常，但是國內并沒有維生素E制劑獲批治療NAFLD的適應癥，且有文獻報道長期大量使用維生素E有增加膀胱癌的安全性風險[13]。水飛薊素、甘草酸制劑、雙環(huán)醇等保肝抗炎藥，這一類藥具有較好的抗炎、抗氧化作用，可有效改善NAFLD患者的肝細胞損傷、肝功能異常并延緩肝纖維化進展，由于缺乏足夠的臨床試驗證據(jù)來驗證對NASH和肝纖維化組織學上的有效性，現(xiàn)在只推薦用于NAFLD的補充治療。

4 中藥治療非酒精性脂肪肝病及研究現(xiàn)狀

4.1 中藥治療非酒精性脂肪肝病

中成藥相較于傳統(tǒng)中藥湯劑擁有劑型穩(wěn)定，利于保存，服用方便等優(yōu)勢，中成藥是現(xiàn)代應用中藥的表現(xiàn)形式之一，作為臨床上常用的治療手段，適合NAFLD需要長期維持治療的特點。殼脂膠囊是由福瑞醫(yī)療公司研發(fā)用于治療非酒精性脂肪肝的中藥復方制劑，寧惠明[14]等通過一項納入100名NASH患者的隨機對照臨床試驗對殼脂膠囊的藥效進行評價，此項研究分為治療組和對照組（多烯磷脂酰膽堿組），經(jīng)過為期24周的治療后，結果顯示兩組肝功能和影像學表現(xiàn)均有明顯改善且水平無明顯差異；相較于對照組，治療組有明顯降脂功效，殼脂膠囊在治療期間不良反應發(fā)生率低，安全性良好，表明此中藥品種可作為臨床治療NAFLD的選擇之一。化滯柔肝顆粒是由茵陳、大黃、決明子、豬苓、澤瀉等多種藥味組成，具有清熱利濕，化濁解毒，祛瘀柔肝的功效，用于治療濕熱中阻證的單純性非酒精性脂肪肝。有研究表明[15]，化滯柔肝顆?？捎行Ц纳茲駸崽N結證單純性非酒精性脂肪肝患者的血脂水平、肝功能異常和中醫(yī)證候評分，總有效率到達了90%。雙輕顆粒是由絞股藍、虎杖、丹參、荷葉、茵陳組成，功效為清熱利濕化痰、活血祛瘀，用于治療濕熱內蘊兼瘀者的單純性脂肪肝。在一項評價雙輕顆粒療效的臨床研究中，根據(jù)不同的中醫(yī)證候將觀察組患者分為瘀、虛、痰三組，在雙清顆粒的基礎上加減進行治療。結果上顯示雙清顆粒給藥組患者的臨床癥狀、肝酶、血脂和超聲結果均得到了明顯改善[16]。目前該品種已進入III期臨床研究。

中藥復方是中藥的傳統(tǒng)臨床使用方法之一，在中醫(yī)藥理論為指導下應用多藥配伍的綜合治療模式與NAFLD發(fā)病的復雜機制和特點較為契合，其治療效果較為顯著。王乾皓[17]通過一項納入72例NAFLD(濕熱蘊結證)患者的臨床試驗，探討由山楂、菊花、絞股藍、薏苡仁、決明子所組成的中藥代茶飲對NAFLD（濕熱蘊結證）的治療效果。此試驗分為使用代茶飲配合干預飲食生活方式的實驗組和單純干預飲食生活方式的對照組，經(jīng)過為期3月的治療后，試驗結果顯示與對照組相比，實驗組肝臟細胞衰減參數(shù)（CAP）、肝酶指數(shù)（ALT、AST、GGT）、部分血脂指標（TC、LDLC）以及中醫(yī)證候指標得到了明顯改善，在試驗過程沒有患者因用藥發(fā)生不良反應。上述研究證明，中藥代茶飲協(xié)同生活健康管理的治療方法可以有效改善NAFLD患者的生化指標和臨床癥狀，是較為理想的NAFLD補充治療手段之一。

4.2 中藥治療脂肪性肝病的研究

在NAFLD領域藥物研究無法取得突破性進展的情況下，許多研究者對在NAFLD治療上取得一定療效的中藥和其有效成分進行了大量研究，以下對近年來在影響脂代謝、抗炎、抗氧化應激、腸道屏障及菌群、抗纖維化等作用機制上的研究較多的中藥進行總結。

4.2.1 影響脂代謝

山楂葉總黃酮是薔薇科植物山里紅或山楂干燥葉中提取的主要活性成分之一。陸永娟等[18]通過應用山楂葉總黃酮對NAFLD大鼠模型進行干預后發(fā)現(xiàn)與模型組相比，大鼠肝組織學有明顯改善，肝酶和甘油三酯水平明顯降低；FXR和SHP的mRNA表達明顯增加但不高于正常組，SREBP-1c和FAS的mRNA表達明顯減少；FXR的蛋白表達明顯增加，SREBP-1c蛋白表達明顯減少。FXR和SREBP-1c是參與機體脂質代謝的關鍵調控因子[19]。此實驗結果提示，山楂葉總黃酮可能是通過調控FXR/SHP/SREBP-1c/FAS通路影響NAFLD模型的肝臟脂肪轉運。

刁婷婷等[20]通過灌胃給予高血脂癥模型大鼠山楂葉總黃酮發(fā)現(xiàn)，相較于模型組，山楂葉總黃酮各劑量組大鼠的肝質量和肝指數(shù)均有明顯改善且優(yōu)于陽性藥組；血漿中TG、TC、LDL-C的含量明顯下降，程度與給藥劑量正相關；肝組織中p-AMPK的蛋白表達顯著提高，p-ACC蛋白表達顯著下調。提示山楂葉總黃酮可能是通過干涉AMPK/ACC通路來降低模型大鼠的肝臟脂質沉積和血脂水平。

小檗堿是一種季銨生物堿，從中藥黃連中含量最為豐富又稱為黃連素。有大量研究表明小檗堿可以參與肝脂代謝的多個途徑來干預NAFLD。邱教等[21]通過實驗發(fā)現(xiàn)小檗堿可以下調NAFLD大鼠肝組織中LXRα和FAS的蛋白表達量；實驗組血脂、肝酶等生化指標和肝組織學情況均有改善，提示小檗堿可能通過LXRα/FAS通路來減少模型大鼠的肝脂肪沉積。

另一項實驗報道[22]，小檗堿可減少白蛋白偶聯(lián)的油酸（OA）誘導的小鼠原代肝細胞內的脂肪沉積，增加AMPK和ACC的磷酸化水平，對于被AMPK抑制劑處理后的小檗堿給藥組和未處理的小檗堿給藥組相比TG下降水平無明顯差異，在與線粒體復合物1抑制劑（魚藤酮組）的對比中發(fā)現(xiàn)兩組細胞中甘油三酯的合成量均下降，此結果提示小檗堿的降脂作用可能依賴于線粒體復合物1對脂肪酸吸收的抑制作用。紅芪多糖是在豆科植物多序巖黃芪的干燥根中提取出的主要成分之一，具有改善代謝、抗氧化、抗炎、抗腫瘤等多種藥理活性[23]。有研究報道[24]，紅芪多糖可以改善ob/ob小鼠的肝組織學情況和血脂生化指標；通過檢測實驗組小鼠肝組織的蛋白和基因表達，發(fā)現(xiàn)紅芪多糖中、高劑量組的SREBP-1c、SCD、ACC1和FAS的mRNA表達有明顯降低，紅芪多糖各劑量組SREBP-1、SCD、ACC1和FAS的蛋白表達均降低。此研究結果表明紅芪多糖可能通過SREBP-1及其肝脂質合成關鍵酶改善ob/ob小鼠的肝脂肪沉積。

虎杖苷是蓼科植物虎杖的主要活性成分之一，又稱為白藜蘆醇苷。劉皎皎等[25]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)灌胃給予NAFLD大鼠模型虎杖苷4周，在改善胰島素抵抗的同時，虎杖苷給藥組中的SOD和GST顯著增加，MDA的含量明顯減少，肝臟脂質氧化應激抑制效果明顯；NAFLD大鼠模型肝組織中LXR-α和SREBP-1c的蛋白表達呈劑量依賴性降低，提示虎杖苷可以緩解肝細胞過氧化損傷并通過影響NAFLD模型的脂質合成主要途徑，減少脂質在肝臟中的沉積，可干預多個誘導NAFLD形成的主要環(huán)節(jié)。

4.2.2 抗炎、抗氧化應激

山楂酸是一種五環(huán)三萜酸，在山楂、枇杷葉、紅棗中含量較為豐富。山楂是治療NAFLD中藥復方中的常用配伍之一，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)山楂酸具有良好的抗炎、降糖、抗腫瘤等多種藥理活性[26]，何峰等[27]研究發(fā)現(xiàn)山楂酸可有效降低NAFLD小鼠模型的肝指數(shù)和肝質量，肝組織中IL-6、TNF-α及NF-KB的表達顯著降低，山楂酸中高劑量組小鼠肝組織中SOD、GSH-Px活性均顯著升高，MDA含量顯著降低，以上結果表明山楂酸通過減少炎癥因子釋放和抑制氧化應激對NAFLD模型的肝細胞起到保護作用，并表現(xiàn)出一定的量-效關系。

蔣煜等[28]通過建立大鼠NASH模型和人HepG2細胞模型觀察小檗堿的抗氧化作用，在灌胃給予NASH模型3周后，與模型組比較，給藥組病理結果顯示肝組織炎癥表現(xiàn)明顯改善；肝組織中SOD、GSH含量顯著提高，MDA含量明顯下降。體外HepG2細胞模型在經(jīng)過小檗堿培養(yǎng)后，SOD、GSH活性明顯提高，LDH活性下降但無統(tǒng)計學意義。兩部分實驗結果提示，小檗堿可明顯善NASH大鼠模型炎癥表現(xiàn)，其機制可能是通過提高SOD和GSH活性，減少肝細胞氧化損傷實現(xiàn)的。

張磊等[29]研究發(fā)現(xiàn)紅芪多糖可以減少ob/ob小鼠肝組織的過氧化物質生成，中高劑量組的MDA活性顯著下降，SOD活性明顯上升；與模型組比較，PPARα的蛋白和mRNA表達顯著上調，CYP2E1的蛋白和mRNA表達被顯著抑制。結果表明紅芪多糖通過調控PPARα和CYP2E1的表達減少ob/ob小鼠肝臟內脂肪的過氧化反應并改善肝組織學。

芹菜素又稱為芹黃素是一種黃酮類化合物，生活中常見的多種蔬菜和水果中含量豐富。呂亞楠[30]通過灌胃給予NAFLD小鼠模型芹菜素，發(fā)現(xiàn)治療組肝臟中的TNF-a，IL-6等炎性細胞因子數(shù)量顯著減少，肝酶等指標明顯改善；此研究發(fā)現(xiàn)芹菜素能抑制黃嘌呤氧化酶活性減少催化產物尿酸和ROS生成，使NLRP3炎性小體活性降低，從而改善小鼠肝臟組織的炎癥反應。馬東曉[31]通過體外細胞模型和NAFLD小鼠模型探究芹菜素治療NAFLD的作用機制。其中體外實驗研究表明與模型組相比，芹菜素可顯著減少NAFLD細胞模型中的脂肪沉積和TG含量，JAK2和STAT3蛋白表達明顯降低，抑制JAK2/STST3信號通路表達；此項研究在動物實驗中進一步驗證了芹菜素同時減少了模型小鼠的肝臟脂肪沉積和血脂血糖含量，并有效改善了肝功能異常和肝臟病理學表現(xiàn)，肝組織中炎性細胞因子IL-6、TNF-α表達明顯下降，脂肪合成因子脂肪酸合成酶（FAS）和srebf-1的基因表達下降，與體外實驗結果相同的是，芹菜素治療組小鼠肝臟中的JAK2和STST3蛋白表達呈濃度依賴性下降，綜合上述結果，芹菜素通過抑制脂質合成基因表達調控肝臟脂肪代謝并影響JAK2/STST3炎癥通路干預NAFLD的炎癥反應。

4.2.3 腸道屏障及菌群

腸-肝軸作為人體代謝的重要途徑之一，近年來在NAFLD領域得到了極大的關注，而腸道菌落穩(wěn)態(tài)失衡和腸道屏障損傷被認為是代謝相關肝病的主要發(fā)病機制之一。雍陟等通過實驗證明[32]，小檗堿可以有效改善肝硬化模型大鼠的小腸組織病理表現(xiàn)，修復小腸上皮細胞保護腸粘膜，減少血清內毒素。

繆萍等[33]發(fā)現(xiàn)在給予代謝綜合征模型大鼠白藜蘆醇后，實驗組大鼠糞便中的腸道菌落發(fā)生改變，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量明顯增加，鏈球菌及大腸桿菌數(shù)量減少，腸道內環(huán)境改善，大鼠血清中的IL-1β、IL-6和TNF-α的炎性因子表達顯著降低，提示白藜蘆醇通過調節(jié)腸道菌群結構改善代謝紊亂引起的炎性癥狀。

4.2.4 抗纖維化

龍膽苦苷是一種環(huán)烯醚萜苷類化合物，是龍膽科植物龍膽的主要活性成分之一。中藥龍膽常應用于肝膽疾病的治療。有研究報道[34]龍膽苦苷可抑制肝纖維化大鼠Hedgehog通路激活和TGF-β1表達，減少α-SMA、Sonic Hedgehog蛋白及其轉錄因子Gli 1的表達，從而阻止纖維化進展。TGF-β1可以激活肝星狀細胞（HSC）分泌大量細胞外基質（ECM）是現(xiàn)代研究公認的促纖維化蛋白，Hedgehog通路異常激活則是加重肝纖維化并誘導肝硬化的重要因素[35]。

楊桂智等[36]通過使用虎杖苷對小鼠肝纖維化模型進行干預，研究結果表明相較模型組，虎杖苷治療組的病理結果顯示無肝細胞壞死，僅有少量炎性表現(xiàn)，膠原沉積明顯減少；在使用不同劑量組虎杖苷培養(yǎng)的小鼠肝星狀細胞LX-2中，α-SMA和TGF-β1的表達均明顯下調，高劑量虎杖苷其蛋白表達抑制作用最為明顯。提示虎杖苷有效延緩小鼠模型的肝纖維化進展并減少炎癥損傷。

5 討論及展望

如何有效遏制逐年擴大的NAFLD患者群體作為亟需解決的公共衛(wèi)生難題，NAFLD的治療藥物研發(fā)一直都是醫(yī)藥領域關注的熱點，在對發(fā)病機制研究不斷深入的情況下，有針對不同靶點的多種治療藥物已投入研發(fā)，但是由于安全性或未能達到臨床治療終點等諸多原因，導致研發(fā)進展停滯不前。

中醫(yī)中藥在疾病診療上有多靶點、多層次、病證結合的特點，相較于單靶點的化學藥物治療發(fā)病機制復雜疾病具有獨特優(yōu)勢。傳統(tǒng)中藥在中醫(yī)理論指導下又或是使用現(xiàn)代工藝提取的天然藥物有效成分在治療NAFLD患者表現(xiàn)出令人滿意的臨床療效，諸如多部診療指南和專家共識推薦的甘草酸制劑、水飛薊素和雙環(huán)醇等均是中藥或天然藥物經(jīng)由現(xiàn)代手段提取或經(jīng)過化學修飾而成的藥物，在國內臨床治療NAFLD上應用廣泛。

在上述中藥治療NAFLD的多個藥理研究中可以看出一味中藥的同種活性成分例如小檗堿和虎杖苷，可參與調控多個NAFLD的發(fā)病機制在有效劑量下不良反應發(fā)生率低，對于針對單靶點的藥物療效不足或有嚴重副作用的問題提出了新的解決思路。中藥研發(fā)依然存在諸多問題，有大量的藥理研究發(fā)現(xiàn)有多種中藥具有干預NAFLD的作用，但是中藥進入臨床研究的品種較少，臨床轉化率較低。中藥更多是通過傳統(tǒng)湯劑的手段在臨床應用，其個體化的用藥方案在NAFLD的治療上顯示出可靠的療效，但是由于地域差異較大、樣本量較少和難以證明其長期應用的安全性等問題，使傳統(tǒng)用法的發(fā)展受到限制。中醫(yī)藥在NAFLD領域應用具有廣闊的發(fā)展前景，但是中藥的基礎研究成果如何向臨床轉化仍是中藥開發(fā)的需要面臨的問題，明確其作用機制和療效和長期使用的安全性評價對中藥應用于臨床至關重要。