江樹國(guó)

準(zhǔn)確評(píng)估膽囊炎癥的病理狀況并分析其形成原因是做好腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的前提，在行其手術(shù)前評(píng)估中尤為重要[1]。超聲是診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎的首選方法，也是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估膽囊炎癥病理形態(tài)改變的重要方法[2]。超聲診斷膽囊結(jié)石充滿型指的是膽囊內(nèi)液性暗區(qū)消失，膽囊區(qū)呈現(xiàn)弧形或半月光帶伴聲影，或呈現(xiàn)“囊壁、結(jié)石、聲影三合征（WES征）”。超聲診斷膽囊內(nèi)充滿結(jié)石伴膽囊炎屬膽囊結(jié)石伴急、慢性膽囊炎的一種較少見的超聲影像表現(xiàn)，以前認(rèn)為該種類型的炎癥病理改變較復(fù)雜、手術(shù)較困難、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高?，F(xiàn)選擇近年來(lái)彩色超聲診斷充滿型膽囊結(jié)石伴膽囊炎40例，分析其手術(shù)中所遇到的各種炎癥改變情況，旨在了解超聲診斷充滿型膽囊結(jié)石患者術(shù)中觀察到的膽囊炎癥病理改變情況以及術(shù)中遇到困難的解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2016年1月-2021年11月收治的40例術(shù)前接受超聲診斷的膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中男患者13例，女患者27例，年齡16～76歲，平均年齡（43.69±2.31）歲。40例患者中，5例有胰腺炎病史，2例有膽管炎病史。入選患者臨床均出現(xiàn)過中上腹痛表現(xiàn)，經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者膽總管無(wú)擴(kuò)張，內(nèi)無(wú)占位表現(xiàn)及結(jié)石影，膽囊內(nèi)有充滿結(jié)石影表現(xiàn)。

1.2 診斷方法 使用Gelorge4彩色超聲診斷儀進(jìn)行診斷，將探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。檢查前一天需要叮囑患者禁食8～12 h，24 h前不可食用高脂易產(chǎn)生氣體類的食物，如果患者發(fā)病較急則不需要受上述條件的限制。指導(dǎo)患者將腹部充分暴露出來(lái)，對(duì)其囊內(nèi)結(jié)石、囊壁、膽囊大小情況進(jìn)行觀察，對(duì)其膽總管內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，觀察膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石影及占位性病變。

2 結(jié) 果

38例患者順利完成常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)剖腹術(shù)2例（1例術(shù)中出血不易控制、1例是術(shù)中膽囊管解剖不清）。術(shù)中所見：40例膽囊內(nèi)均見有結(jié)石，其中膽囊表現(xiàn)為一般慢性結(jié)石性膽囊炎10例，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石18例，膽囊萎縮并包裹狀結(jié)石7例，急性膽囊炎4例，Mirizzi綜合征I型1例。術(shù)中見膽囊三角區(qū)解剖不清和膽囊周圍嚴(yán)重粘連的病例較少。有1例因膽囊三角內(nèi)有致密粘連導(dǎo)致三角區(qū)解剖不清，為避免副損傷遂中轉(zhuǎn)剖腹。

3 討 論

膽道疾病的疾病譜有明顯改變，過去出現(xiàn)的原發(fā)性膽道結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重復(fù)雜的膽道疾病患者數(shù)量明顯減少，相反單純性膽囊結(jié)石就醫(yī)患者數(shù)量明顯增多，充滿型膽囊結(jié)石伴膽囊炎發(fā)病率亦明顯減少，且發(fā)病到就醫(yī)的時(shí)間明顯縮短，有較多患者甚至沒有明顯癥狀就要求手術(shù)治療。由于膽道疾患的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，現(xiàn)在因膽囊結(jié)石、膽囊炎導(dǎo)致的膽囊-胃腸瘺、Mirizzi綜合征重型、腹腔廣泛致密粘連較以前明顯減少[3]。部分病史長(zhǎng)且延誤治療的患者大多數(shù)是由于高齡、體質(zhì)差、有嚴(yán)重合并癥等原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而不得不放棄行膽囊切除術(shù)，這樣使基層醫(yī)院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)廣泛且安全的開展得到保障。其手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)中探查廣泛，解剖結(jié)構(gòu)清晰，不易損傷周圍器官和膽管；術(shù)后恢復(fù)快，6 h就可進(jìn)食、下床，且切口感染的風(fēng)險(xiǎn)極小，腹部粘連、粘連性腸梗阻顯著減少，肺部感染的可能性大大降低。

3.1 膽囊切除的難點(diǎn)情況分析 膽囊切除的難點(diǎn)是膽囊Calot三角的處理，良好的手術(shù)野顯露是正確解剖Calot三角結(jié)構(gòu)的前提，正確處理Calot三角是完成膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，三角區(qū)處理的好壞關(guān)系到患者術(shù)中、術(shù)后有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。針對(duì)充滿型膽囊結(jié)石伴膽囊炎的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)在此做一介紹：①由于急、慢性炎癥造成部分膽囊周圍及膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)粘連情況。粘連分離應(yīng)在緊靠膽囊壺腹部，將膽囊壺腹部向下方輕度牽拉，充分展開并顯露膽囊Calot三角下進(jìn)行，操作應(yīng)輕柔。一般情況下，應(yīng)使用鈍性分離方法，避免盲目電凝和電切。②妥善處理膽囊壺腹部與肝外膽管的粘連。在靠近膽囊壺腹部的下方切開膽囊左右兩側(cè)的漿膜，用分離鉗及電溝沿壺腹部囊壁向下分離膽囊管，顯露Calot三角。如果始終不能顯露膽囊管，可行逆行膽囊切除術(shù)。③對(duì)于三角區(qū)有嚴(yán)重水腫性炎癥或肝門部有嚴(yán)重脂肪堆積的患者，用吸引器進(jìn)行吸引和剝離能保證手術(shù)區(qū)域的清晰，益于識(shí)別膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。④若膽囊內(nèi)充盈較大且較多的結(jié)石，會(huì)對(duì)手術(shù)野的暴露與抓取牽引產(chǎn)生影響，可以在膽囊體部切開膽囊取出結(jié)石后行膽囊切除的操作。

3.2 超聲診斷的充滿型膽囊結(jié)石引起膽囊炎癥病理的形態(tài)改變情況分析 ①由于膽囊囊腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁明顯減少，或膽囊儲(chǔ)存及輸送膽汁功能出現(xiàn)輕度障礙，超聲表現(xiàn)為充滿型膽囊結(jié)石，患者可無(wú)顯著腹痛表現(xiàn)，患者為一般性的慢性結(jié)石性膽囊炎，屬于輕度慢性膽囊炎改變。②充滿型結(jié)石性膽囊炎在進(jìn)食高脂飲食等誘因下膽汁出現(xiàn)急性排空障礙，誘發(fā)急性膽囊炎，超聲表現(xiàn)為膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊壁明顯水腫增厚[5]。這類急性膽囊炎的處理與一般急性膽囊炎的處理方式類似。手術(shù)過程中可見膽囊及膽囊三角，甚至肝十二指腸韌帶均有充血、水腫，這類膽囊由于膽囊三角區(qū)呈現(xiàn)急性炎癥變化，采用鈍銳相結(jié)合的方法解剖分離膽囊無(wú)太大的困難。③由于膽囊頸被結(jié)石阻塞，膽囊儲(chǔ)存及輸送膽汁功能完全受損，膽囊內(nèi)原有膽汁被吸收，膽囊由于炎癥破壞導(dǎo)致膽囊分泌功能喪失，膽囊內(nèi)液體被吸收，膽囊就變得空虛，膽囊壁緊裹住結(jié)石，膽囊壁血管由于反復(fù)收炎癥侵襲血管萎縮，膽囊壁由于長(zhǎng)期處缺血狀態(tài)及炎癥被吸收等導(dǎo)致囊壁逐漸機(jī)化，導(dǎo)致肝臟臟面膽囊床縮小，靠近肝臟的膽囊漿膜形成系膜樣。這種類型膽囊三角解剖清晰，術(shù)中較易辨清膽總管及膽囊動(dòng)脈，手術(shù)較易進(jìn)行。④萎縮性結(jié)石性膽囊炎在超聲下表現(xiàn)同充滿型膽囊結(jié)石相同，此類型為膽囊受長(zhǎng)期慢性炎癥影響所致，可以是充滿型膽囊結(jié)石進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果（炎癥粘連較疏松），也可以是急性炎癥恢復(fù)吸收期（炎癥粘連緊密）。這一類型膽囊呈亞急性改變，手術(shù)較困難，術(shù)前可以結(jié)合磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）行術(shù)前評(píng)估，需謹(jǐn)慎決定治療方案。如果MRCP提示膽囊管顯示清晰且與膽總管有明顯界限則手術(shù)亦無(wú)困難。⑤極少數(shù)患者長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)膽囊炎發(fā)作，未及時(shí)醫(yī)治，部分患者會(huì)形成復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)改變，如膽囊-胃腸內(nèi)瘺、膽囊-膽管內(nèi)瘺等，此類膽囊切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此種類型術(shù)者應(yīng)做到：術(shù)前需仔細(xì)了解患者病情發(fā)展過程：如病史長(zhǎng)短、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作后保守治療的時(shí)間等；常規(guī)行磁共振胰膽管造影檢查；了解有無(wú)胃腸道疾患表現(xiàn)，必要時(shí)行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查。

綜上所述，超聲診斷充滿型膽囊結(jié)石術(shù)中見大多數(shù)炎癥改變并不嚴(yán)重，腹腔鏡下手術(shù)是安全的；同時(shí)需注意極少數(shù)病例確實(shí)存在復(fù)雜的并發(fā)癥，為了手術(shù)安全，必要時(shí)建議進(jìn)行中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。