萬能 楊衛(wèi)璽 程宏宇

[摘要]目的：探討大面積燒傷合并膿毒癥患者切痂植皮的手術(shù)時機。方法：選取2016年1月-2020年2月于筆者醫(yī)院收治的60例大面積燒傷合并膿毒癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為休克期組（30例，休克期行手術(shù)切痂植皮）、延期組（30例，延期行手術(shù)切痂植皮）。對比兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)、血清炎癥因子變化情況，統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：休克期組手術(shù)前后白細胞數(shù)量、血小板計數(shù)、血乳酸水平變化值量均優(yōu)于延期組（P<0.05）;兩組術(shù)前血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平均相近（P>0.05）;兩組術(shù)后3 d的IL-6、TNF-α、PCT水平均降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且休克期組均低于延期組（P<0.05）;休克期組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月創(chuàng)面愈合率均高于延期組（P<0.05）;休克期組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組（P<0.05）。結(jié)論：大面積燒傷合并膿毒癥患者休克期行切痂植皮手術(shù)可有效減輕創(chuàng)面侵襲性感染，降低血清炎癥因子水平，提高創(chuàng)面愈合率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]大面積燒傷;膿毒癥;切痂植皮;手術(shù)時機;效果

[中圖分類號]R631? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0025-04

Timing of Escharectomy and Skin Grafting in Patients with Extensive Burns and Sepsis

WAN Neng，YANG Weixi，CHENG Hongyu

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Affiliated Huaian No.1 People's Hospital of Nanjing Medical University，Huaian 223300，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the timing of surgery for patients with extensive burns and sepsis. Methods? 60 patients with extensive burns and sepsis in our hospital were selected as the research objects from January 2016 to February 2020. Random number table method was used to divide the patients into shock group （30 cases， surgical escharectomy and skin grafting during shock period） and delayed group （30 cases， surgical escharectomy and skin grafting with delayed operation）. The changes of blood indexes and serum inflammatory factors in the hands of the two groups before and after the operation were compared. Wound healing in the 2 groups at 1 month and 3 months after surgery and was statistically calculated. The postoperative complications in the 2 groups were counted. Results? The changes in white blood cell count， platelet count and blood lactic acid level before and after surgery in the shock stage group were better than delayed group （P<0.05）. The levels of serum interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and procalcitonin （PCT） before operation in the two groups were similar （P>0.05）， and the IL-6 levels， TNF-α and PCT levels decreased in the two groups 3 days after operation （P<0.05）， and Shock phase group were lower than delayed group （P<0.05）. The wound healing rate of shock phase group was higher than delayed group at 1 month and 3 months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in shock phase group was lower than delayed group （P<0.05）. Conclusion? In the shock stage of patients with extensive burns and sepsis， escharectomy and skin grafting can effectively reduce the invasive infection of the wound， reduce the level of serum inflammatory factors， improve the wound healing rate， and reduce the occurrence of postoperative complications.

Key words： bextensive burns; sepsis; cut the scab and skin graft; timing of surgery; effect

大面積燒傷常見于各種火災(zāi)、爆炸等事故，據(jù)相關(guān)資料顯示[1-2]，我國燒傷的發(fā)生率約在10%左右，且大面積燒傷患者常合并膿毒癥，世界范圍內(nèi)燒傷后膿毒癥的發(fā)生率約為1 800萬人，嚴(yán)重危害了患者的生命安全，需高度重視。針對大面積燒傷合并膿毒癥患者，手術(shù)切痂植皮是臨床首選治療方案，并取得了一定的療效[3-4]，但是手術(shù)時機的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進一步探討。雖然有研究表明早期對燒傷患者實施切痂植皮手術(shù)可有效提高創(chuàng)面愈合率[5]，但是關(guān)于大面積燒傷合并膿毒癥患者手術(shù)時機的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在爭議，需進一步探討。鑒于此，本研究探討不同手術(shù)時機的療效，以期為臨床工作提供參考，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2020年2月于筆者醫(yī)院收治的60例大面積燒傷合并膿毒癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為休克期組（30例，休克期行手術(shù)切痂植皮）、延期組（30例，延期行手術(shù)切痂植皮），所有患者均符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者臨床資料對比均無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷燒傷創(chuàng)面深度為Ⅱ～Ⅲ，燒傷總面積（Total burn surface area，TBSA）≥50%，且Ⅲ度TBSA≥10%者[6];②經(jīng)診斷為膿毒癥者[7];③年齡為18～60歲者;④肝、腎等重要臟器功能健全者;⑤無免疫缺陷者;⑥休克期與延期行手術(shù)切痂植皮者分別符合其手術(shù)指征[8];⑦自愿簽署本研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者;②合并惡性腫瘤者;③伴有血液系統(tǒng)疾病者;④既往有藥物濫用史者;⑤妊娠者;⑥對手術(shù)麻醉藥物過敏者;⑦患有精神性疾病者;⑧既往有植皮手術(shù)史者;⑨伴有免疫缺陷者;⑩治療期間轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院者;? 潰瘍、感染等情況。

1.3 治療方法：所有患者入院后均給予吸氧、補液、早期抗休克、清除創(chuàng)面、抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療[9]。休克期組患者在膿毒癥休克期建立靜脈通道，交替輸入晶、膠體液及血漿，根據(jù)患者身體狀況給予抗氧化劑、蛋白酶抑制劑、抗生素等藥物，對呼吸道梗阻或吸入性損傷患者實施氣管切開，行全麻手術(shù)切痂植皮，Ⅱ度創(chuàng)面切痂深度達到創(chuàng)面基底并呈現(xiàn)瓷釉色，無壞死組織、網(wǎng)狀栓塞血管，以針尖狀出血點、類似中厚皮供區(qū)外觀為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ度創(chuàng)面切痂深度達到機體深筋膜層，對所有青黑色壞死組織進行切除、止血;切痂之后進行創(chuàng)面洗必泰濕敷殺菌消炎，接著進行自體皮膚取植術(shù)，選用郵票皮游離移植，條件不佳者采用異體皮基質(zhì)輔料覆蓋，無菌干紗布加壓包扎。延期組手術(shù)同休克期組相同，但延期組切痂在休克期糾正后進行，即延期行手術(shù)切痂植皮。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對比兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)情況：統(tǒng)計兩組患者手術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天清晨）后（術(shù)后3 d清晨）白細胞數(shù)量、血小板計數(shù)及血乳酸水平的變化值量，變化值=術(shù)后3 d值-術(shù)前值。

1.4.2 對比兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子變化情況：統(tǒng)計兩組患者術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天清晨）、術(shù)后3 d（術(shù)后3 d清晨）其血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor -α，TNF-α）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）含量，抽取靜脈血液，離心分離，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法按照試劑盒說明進行操作，試劑盒購自美國USCNLife科技公司。

1.4.3 對比兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面愈合率=（術(shù)前創(chuàng)面面積-術(shù)后創(chuàng)面面積）/術(shù)前創(chuàng)面面積×100%。

1.4.4 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、應(yīng)激性潰瘍、全身性感染的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，以（x?±s）表示計量資料，采用t檢驗;以[例（%）]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)情況：休克期組手術(shù)前后白細胞數(shù)量、血小板計數(shù)、血乳酸水平均明顯好轉(zhuǎn)，且各指標(biāo)變化量與延期組相比均高于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子變化情況：兩組術(shù)前IL-6、TNF-α、PCT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后3 d的IL-6、TNF-α、PCT水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且休克期組均低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合率情況：休克期組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月創(chuàng)面愈合率均高于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：休克期組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：休克期組患者，左上肢手臂失火燒傷，傷后6 h入院，入院時患肢腫脹、少許水皰、創(chuàng)面基地蠟白、部分硬如皮革，痛覺遲鈍。入院后予以清創(chuàng)包扎、補液，抗感染、制酸、輸血等治療，休克期內(nèi)（3 d內(nèi)）手術(shù)切痂，治療15 d，見圖1。

2.5.2 病例2：延期組患者，全身多處電擊傷，傷后3 h入院，入院時創(chuàng)面焦痂炭化、硬如皮革，部分深及肌肉，感覺遲鈍。入院后予以補液抗休克、輸血、抗感染、制酸、糾正酸中毒、保肝護腎等治療，創(chuàng)面予以磺胺嘧啶銀干粉暴露治療，傷情嚴(yán)重延期至傷后1周（休克期后）手術(shù)切痂植皮手術(shù)治療，見圖2。

3? 討論

3.1 燒傷患者手術(shù)切痂植皮的研究背景：膿毒癥是大面積燒傷患者治療失敗的主要原因，燒傷創(chuàng)面由于細菌感染，進而導(dǎo)致部分器官功能異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡[10]。何時切痂植皮以便減少創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面愈合對患者預(yù)后意義重大。

3.2 本研究結(jié)果及意義：研究發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷合并膿毒癥患者休克期行切痂植皮手術(shù)可有效減輕創(chuàng)面侵襲性感染、控制病情、降低血清炎癥因子水平、促進創(chuàng)面愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究中兩組患者術(shù)前血清炎性因子沒有差異，推測可能是因為兩組術(shù)前均進行抗感染、免疫調(diào)節(jié)、液體復(fù)蘇、早期創(chuàng)面封閉等術(shù)前治療措施相關(guān)，也可能與本研究樣本量過小有關(guān)，具體原因有待進一步探討。IL-6主要參與機體免疫反應(yīng)的細胞增殖、分化，在炎癥反應(yīng)中起到重要作用。研究表明[11]，當(dāng)人體發(fā)生細菌感染時、IL-6含量存在明顯升高現(xiàn)象，當(dāng)機體感染減輕，IL-6水平降低，與本研究結(jié)果一致。TNF-α可活化機體免疫T細胞，對免疫應(yīng)答起到積極作用，過量TNF-α可損傷機體組織，同時還可導(dǎo)致其他促炎性因子的分泌，加重患者炎性反應(yīng)，使患者感染加重或臟器功能受損[12-14]。大面積燒傷合并膿毒癥患者皮膚破壞嚴(yán)重，病原菌易侵襲創(chuàng)面、創(chuàng)面感染、機體炎癥反應(yīng)被激活進而釋放出大量炎癥介質(zhì)、燒傷創(chuàng)面中的細菌、炎癥介質(zhì)、水腫液、燒傷焦痂等毒素可通過機體組織侵犯到患者健康組織及臟器，導(dǎo)致機體出現(xiàn)臟器功能障礙等，早期對燒傷創(chuàng)面進行切痂植皮可有效切除壞死組織，抑制細菌毒素的釋放，減輕患者病情，減緩炎癥反應(yīng)，利于減輕創(chuàng)面感染、恢復(fù)臟器功能。機體燒傷后6h即有大量細菌，8 h細菌可侵襲到皮下淋巴系統(tǒng)，時間越長細菌密度越大[15]。同時早期切痂植皮可打破燒傷后滲液-補液的循環(huán)模式，阻斷滲液途徑，減輕體液滲出，有利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，在膿毒癥發(fā)展前對創(chuàng)面進行封閉處理，進而提高治愈率。

3.3 臨床體會：①在臨床工作中可根據(jù)患者個體情況制定手術(shù)時機，對具備早期手術(shù)條件的患者應(yīng)迅速實施手術(shù)，不延誤手術(shù)時機;對不符合早期手術(shù)指征的患者仍需積極實施抗休克治療、心肺功能保護等措施，待休克糾正達標(biāo)后再實施手術(shù)治療，不可盲目“搶切痂”;②全身足量補鈣并監(jiān)測血鈣，防止低鈣抽搐發(fā)生;③切痂深度據(jù)燒傷深度確定，Ⅱ度創(chuàng)面切痂深度應(yīng)達創(chuàng)面基底呈瓷釉色，創(chuàng)面針尖狀出血點外觀;Ⅲ度創(chuàng)面切痂切除所有壞死組織。

綜上所述，對大面積燒傷合并膿毒癥患者休克期行切痂植皮手術(shù)可有效減輕創(chuàng)面侵襲性感染，降低血清炎癥因子水平，提高創(chuàng)面愈合率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2020-09-28

本文引用格式：萬能，楊衛(wèi)璽，程宏宇.大面積燒傷合并膿毒癥患者切痂植皮手術(shù)時機的探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：25-28.