姜梁 胡曉艷 鄒武君 覃綱

醫(yī)療糾紛是指在診療過程中，醫(yī)生（或醫(yī)療機構）與患者（或其近親屬）對治療結果的看法不同引起的糾紛。隨著對自身健康重視程度的增加以及維權意識的增強，患者及家屬對于在診療過程中出現(xiàn)的一些問題會通過不同方式進行維權，但是當與醫(yī)療機構之間的利益不能達到平衡時，往往會做出過激或暴力的行為，這樣將會導致醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患矛盾。根據(jù)國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，2016 年約有10 萬起醫(yī)療糾紛，并且這種糾紛的數(shù)量每年以22.9%的速度增長，引起了對醫(yī)患關系的極大關注[1]。作為一個整體，國外耳鼻咽喉科醫(yī)生比其他大多數(shù)?？漆t(yī)生發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療賠償?shù)那闆r更多[2]。而國內2011 年9 月北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任徐文醫(yī)師被砍事件，2012 年4 月北大人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科邢志敏醫(yī)師被刺事件，2013 年10 月浙江溫嶺殺醫(yī)事件，2014 年2 月黑龍江省齊齊哈爾市北滿特鋼醫(yī)院耳鼻喉科主任孫東濤被殺事件等惡性醫(yī)患事件均出自耳鼻咽喉頭頸外科。這些頻發(fā)的醫(yī)療糾紛不但干擾了正常的工作秩序，還讓耳鼻咽喉頭頸外科幾乎成為醫(yī)院的高危臨床科室之一。為控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立良好的醫(yī)患關系，構建和諧的醫(yī)療環(huán)境，本研究對耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療和糾紛特點進行分析，并采取相應措施，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

隨機抽取西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2016 年耳鼻咽喉頭頸外科臨床工作的醫(yī)務人員和來我科門診就診及住院的患者或親屬進行行問卷調查；對2012年1 月～2016 年12 月耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)生醫(yī)療糾紛病例進調查分析；并以2016 年1 月～2017 年12 月兩年醫(yī)療糾紛數(shù)量及患者對醫(yī)療滿意度為研究對象。

2 方法

2.1 文獻分析法

通過圖書館及網絡數(shù)據(jù)庫查閱相關醫(yī)療糾紛相關理論著作、論文及統(tǒng)計數(shù)據(jù)等資料，完善相關知識體系，了解國內外耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療特點及糾紛現(xiàn)狀。

2.2 調查問卷分析法

根據(jù)咨詢高年資耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政人員及相關司法專家的意見和建議后結合文獻，制定醫(yī)務人員及患方不記名調查問卷。并根據(jù)調查中出現(xiàn)的問題或建議，與相關專家討論后做適當修改。

2.3 案例分析法

對2012 年1 月～2016 年12 月我院耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)生醫(yī)療糾紛病例進調查分析，每份病例資料完整，處理程序合規(guī)，有明確的責任認定。對糾紛的原因，類型等進行總結，提出相應改進方案及應對措施。

2.4 防御對策及措施

2.4.1 加強科室行政管理：成立醫(yī)療糾紛投訴管理

小組，其中科室主任為小組負責人，護士長、各片區(qū)醫(yī)療組長、護理組長、行風督查辦和醫(yī)務部工作人員為小組成員。科室主任主要負責監(jiān)督和落實各項醫(yī)療核心制度工作，為糾紛調查處理的第一責任人，對行風督查辦及醫(yī)務部所轉交的醫(yī)療糾紛積極配合調查，安排小組人員接待，能當場協(xié)調處理的，盡量當場協(xié)調解決。每月匯總分析醫(yī)療糾紛及投訴信息，對科室醫(yī)療管理及醫(yī)療質量安全中的薄弱環(huán)節(jié)進行梳理分析，協(xié)同行風督查辦及醫(yī)務部積極整改，提出相應解決方案，切實提高醫(yī)療服務質量。

2.4.2 提高醫(yī)護人員的醫(yī)療技能水平。通過定期進行講座培訓，加強對醫(yī)務人員的技能訓練，要求嚴格遵守各項診療常規(guī)，重視對研究生、實習生的管理和培訓，增強法律意識，建立管理考核體系和突發(fā)事件處置的預案[3]。尤其是重視年輕醫(yī)生的“三基三嚴”，高年資醫(yī)生組織疑難死亡病例討論，定期組織醫(yī)務人員到上級醫(yī)院進修學習，提高醫(yī)務人員個人能力和科室整體素質，從而減少醫(yī)療差錯，避免醫(yī)療糾紛。

2.4.3 加強醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是面對面信息傳遞的過程，應該及時，清晰，明確。在日常疾病診斷和治療中，臨床醫(yī)生應在治療前與患者及其家人就治療方案，局限性和其他疾病結局進行充分溝通，以保護患者的知情權和隱私權，并基于患者及家屬的文化水平和理解能力應選擇適當?shù)姆绞胶脱哉Z措辭。醫(yī)療病例記錄的準確性在預防醫(yī)院責任和提高醫(yī)療質量方面的作用是明確的，并且會影響醫(yī)療過程中醫(yī)院的免責和司法法院的判決[4]。所以對溝通及診治的內容和過程，要求進行如實完整記錄。由于部分患者有心理障礙的問題，卻以鼻塞、咽部不適、耳鳴等軀體癥狀上的表現(xiàn)來就診，診治后將所有的不適感以及生活感情等挫折都歸于醫(yī)務人員，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。所以特別強調對患者及家屬既往醫(yī)療糾紛史、心理健康狀況的評估，給與適當處理[5]。

2.4.4 重視人文關懷，增強醫(yī)務人員的責任感和歸屬感，提高患者及家屬滿意度。一方面通過正面形象的宣傳教育鼓舞激勵醫(yī)務人員，提高對自身工作重要性的認識，培養(yǎng)責任感和敬業(yè)精神。同時建立激勵機制和糾紛調解機制，使醫(yī)務人員勞動付出和回報能達到一個合理水平，減輕精神壓力，提高其歸屬感[6]。另一方面加強對患者的人文關懷，改善服務態(tài)度，在顯著位置公示投訴電話，提供投訴途徑，著力營造健康，溫馨，和諧的就醫(yī)環(huán)境。

2.4.5 規(guī)范醫(yī)療收費。由于醫(yī)療保障體系的不夠完善，政府經費投入不足、以藥養(yǎng)醫(yī)、自費項目過多及管理部門強化醫(yī)療機構控制診療費用等情況使患者承受一定經濟負擔[7]。當患者的診療過程不順利時，加上其本身承受的經濟壓力和心理壓力，醫(yī)療糾紛發(fā)生幾率必然增加。力求做到當日費用當日收費，無收費項目不替代收費，嚴格按照收費目錄收費，及時下發(fā)每日清單及修正電腦自動收費項目，自費項目取得患者或家屬書面同意等，減少因醫(yī)療收費引起的糾紛。

2.5 對照試驗

以2016 年全年醫(yī)療糾紛數(shù)量及患者對醫(yī)療滿意度等指標為對照組，2017 年運用干預措施后的相應指標為觀察組，分析兩組間的數(shù)據(jù)，觀察醫(yī)療糾紛干預的效果。

3 統(tǒng)計學方法

回答有缺項或沒有按照要求填寫的調查問卷視為無效性問卷，予以作廢。采用雙人雙份的形式核對并錄入數(shù)據(jù)。將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到EXCEL 表中進行記錄和保存，用率和構成比描述調查所得數(shù)據(jù)，并計算結果，將所得結果采用以χ2表示計數(shù)資料，基于SPSS 22.0 軟件一致性檢驗，若P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務人員、患者及家屬調查問卷情況

本次調查為不記名隨機調查。向耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務人員發(fā)放問卷57 份，問卷回收57 份，有效問卷57 份。內容包括醫(yī)務人員醫(yī)患關系認知情況，醫(yī)務人員對醫(yī)療糾紛誘發(fā)因素的認知情況。本次調查向耳鼻咽喉頭頸外科就診的患者及家屬發(fā)放問卷150 份，問卷回收148 份，有效問卷142 份。內容包括患者及家屬醫(yī)患關系認知情況，患者及家屬對醫(yī)療糾紛誘發(fā)因素的認知情況，見表1、表2 和表3。

表1 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務人員醫(yī)患關系認知情況（例，%）

表2 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務人員對醫(yī)療糾紛誘發(fā)因素認知情況（例，%）

表3 耳鼻咽喉頭頸外科患者及家屬對醫(yī)療糾紛誘發(fā)因素認知情況（例，%）

醫(yī)務人員和患方認為醫(yī)患關系和諧及一般的總人數(shù)明顯多于認為醫(yī)患關系不和諧的人數(shù)，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對于醫(yī)療糾紛處理方式醫(yī)務人員及患方知道一些的人數(shù)多于清楚及不清楚的人數(shù)，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛案例原因分析

我院耳鼻咽喉頭頸外科2012 年1 月～2016 年12 月門診及住院患者發(fā)生醫(yī)療糾紛病例35 例，分析主要原因列舉如下，見表4。

表4 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛原因分類（例，%）

3 運用干預措施后醫(yī)療糾紛數(shù)量變化及滿意度調查

制定相應措施對醫(yī)療糾紛可能原因進行干預后，可見干預后的2017 年醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量較2016年有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病人滿意度調查比較可見2017 年病人滿意度較2016 年有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛及滿意度調查

42012～2017 年耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛數(shù)量及比較分析

2012～2016 年的發(fā)生糾紛的人數(shù)與就診人數(shù)的關系，各年之間統(tǒng)計學上沒有差異（P＜0.05），2017年與2014 年、2015 年發(fā)生糾紛的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與2012 年、2013 年發(fā)生糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學沒有差異（P＜0.05）。

討論

近年來隨著耳鼻咽喉科學的發(fā)展，診治疾病范圍逐步擴大，包括耳、鼻、咽喉、氣管食管、顱底、頸部及上縱隔等部位疾病，學科名稱也變更為耳鼻咽喉-頭頸外科[8]。而涉及耳鼻咽喉科的醫(yī)療糾紛案件逐漸增多，耳鼻咽喉科傷醫(yī)事件也呈上升趨勢，常對醫(yī)患雙方均產生嚴重不良后果[9]。耳鼻咽喉頭頸外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率其實在整個醫(yī)院的?？浦羞h遠低于骨科、產科、普外科、急診科以及兒科等科室，而且多數(shù)情況下患者人身損害后果及傷殘等級較低[10]。可是患者在處理醫(yī)療糾紛時多表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)定，易激動，不容易溝通，很難相信鑒定專家及調解人員，與相關醫(yī)務人員發(fā)生直接的沖突，反復多次鑒定等情況。這些表現(xiàn)往往多于其他科室，不利于糾紛的解決。為更好的解決耳鼻咽喉頭頸外科的醫(yī)療糾紛，本研究結合耳鼻咽喉頭頸外科學的特點，對多方面原因進行調查分析并將一些改進措施運用于臨床。

從表1 可以看出醫(yī)務人員與患者家屬對醫(yī)患關系的總體認識是好的，多數(shù)人都認為醫(yī)患關系一般是和諧的。但是醫(yī)務人員認為醫(yī)患關系不和諧的比例高于患者及家屬的比例，統(tǒng)計學有明顯差異?？赡芘c醫(yī)務人員通過媒體了解到的一些醫(yī)療糾紛、醫(yī)務人員被傷害事件或本身所在醫(yī)院為三甲醫(yī)院，經常接觸或看到身邊發(fā)生的醫(yī)療糾紛等，特別對自身被投訴或涉入過糾紛的，會認為醫(yī)患關系不和諧。并且表1 還提示多數(shù)醫(yī)務人員和患者及家屬對于處理醫(yī)療糾紛的解決途徑都不是很清楚，可能只是通過媒體或新聞等其他方式了解一些處理方法，因此發(fā)生糾紛后容易出現(xiàn)患者及家屬認為對于糾紛的解決方式即是與直接接觸的醫(yī)務人員協(xié)商，而醫(yī)務人員自身也不清楚解決的辦法，不能將醫(yī)療糾紛化解于萌芽狀態(tài)，使糾紛程度加劇，引起更嚴重的后果。

從表2、表3 和表4 可以看出醫(yī)務工作者與患者及家屬認為醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因中醫(yī)方的主要原因是醫(yī)患溝通，其次才是醫(yī)療技術、服務態(tài)度等因素。所以優(yōu)質的醫(yī)患溝通對減少醫(yī)療糾紛的必要的、不可缺少的手段，不但能維持良好的醫(yī)患關系，還能使醫(yī)患雙方的誤會和誤解能及時解決。這種溝通不單是向患者及家屬解惑釋疑，更重要的是一種心理疏導過程，減輕和除去患者及家屬擔憂、沮喪、疑惑等負面情緒，讓其感受到醫(yī)務人員對診療工作的自信心和責任感，加強雙方的互相理解與信任，促進診療工作的順利進行。

本研究通過調查分析了引起耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛的醫(yī)方和患方兩方面的原因。其中主要原因有：①醫(yī)療技術有缺陷，特別是局部病變與整體相結合的局限。作為臨床二級學科，與其他臨床科室相比較耳鼻咽喉頭頸外科疾病本身的診療復雜度和風險性并不低，需要醫(yī)務人員有精益求精的醫(yī)療技術。專業(yè)細分有利于專業(yè)本身的發(fā)展，但是對于接診患者有不利之處，就是視野局限，對于跨專業(yè)的問題知道的太少[11]，忽視本專業(yè)局部病變與其他全身問題的聯(lián)系，引起嚴重的后果；②身體和精神負擔較重。表1 也提示醫(yī)務人員認為耳鼻咽喉科本身急診多、工作量大，患者要求高、問題多是易引起糾紛的重要原因。醫(yī)務人員在高強度的工作下身體疲憊、心理壓力增加，一方面導致對患者及家屬的冷漠態(tài)度，另一方面對患者及家屬的過高要求與不友好語言產生反感，損害醫(yī)患雙方的和諧。2017 版《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》也指出醫(yī)務人員工作強度大，缺乏足夠時間與患者交流溝通，不利于減少醫(yī)療糾紛；③預防和解決醫(yī)療風險的法律意識淡薄。醫(yī)務人員普遍存在法律知識欠缺，法律意識淡薄，并缺乏依法維權的思想；④醫(yī)患溝通不足。由于醫(yī)患雙方知識的不對等性，醫(yī)患溝通的目的就不僅是告知患者及家屬，而是需要平等的協(xié)商解決診療過程中的步驟和分歧，讓患者參與診療的決策[12]。有部分醫(yī)療糾紛的原因就是患者對他們沒有獲得足夠的信息來做出自己的決定感到不滿，這部分患者的訴訟目的不僅是為了補償，而且是為了讓他們獲得有關他們疾病診治過程中的更多信息[13]；患方的主要原因包括：①思想及情緒脆弱不穩(wěn)定。耳鼻咽喉頭頸外科的很多治療、操作都是局麻下進行，患者往往緊張恐懼，并且通過叫喊或兒童的哭鬧將負面情緒傳遞給家屬。同時，患者及家屬認為耳鼻咽喉頭頸外科的疾病為“小問題”，對疾病的變化沒有充足的思想準備，一旦出現(xiàn)病情惡化或死亡時，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；②不配合診療及不遵守醫(yī)院規(guī)章制度?；颊呒凹覍偻J為耳鼻咽喉頭頸外科疾病僅為局部病變，不如實向醫(yī)務人員陳述其他病情、癥狀和病史。并且多數(shù)患者的行動不受病情限制，便隨意進食、走動以及離開病房等，當病情惡化或發(fā)生意外時，會將責任歸咎于醫(yī)務人員；③對診療效果期望值過高?；颊呒凹覍賹Χ茄屎眍^頸外科疾病不能正確認識，對診療效果期望值高，認為病情會很快好轉并痊愈，只要治療效果不佳或病情惡化，即認為是醫(yī)務人員的原因。

本研究根據(jù)對耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛產生原因的調查，結合自身醫(yī)院及地域特點，總結并制定了相應的防御對策，并運用于科室的管理。從表5 可見干預后的2017 年醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量較2016 年有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病人滿意度調查比較可見2017 年病人滿意度較2016 年有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明干預措施有實際意義。

從表6 可以看出進行整改措施后的2017 年與2014 年、2015 年發(fā)生糾紛的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異，與2012 年、2013 年發(fā)生糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學沒有差異。2012 年～2016 年的發(fā)生糾紛的數(shù)據(jù)各年之間統(tǒng)計學上沒有差異。2012～2015 年的時候醫(yī)院和科室對發(fā)生的醫(yī)療糾紛投訴管理程序規(guī)范不夠。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由醫(yī)院、科室和醫(yī)生跟患者進行解釋、協(xié)商，如患者無異議的，該類糾紛不會記錄留檔，導致糾紛的總數(shù)的數(shù)據(jù)不完整，有缺陷。

表6 耳鼻咽喉頭頸外科2012～2017 年醫(yī)療糾紛數(shù)量比較

本研究開始于2016 年，對醫(yī)生及患者各種數(shù)據(jù)進行收集，并且可以對患者進行滿意度調查，作為采取整改措施后患者主觀評價指標，這樣前后兩年的可比較性及結果的可靠性更完善。研究發(fā)現(xiàn)采取改進措施后的17 年醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯下降，患者滿意度明顯提高，說明干預措施有明顯作用，但是我們觀察時間有限，調查的醫(yī)護人員及患者范圍也僅限于本單位，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)療糾紛原因復雜，需要定期及長期收集分析本地區(qū)本單位醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，制定實時有效的醫(yī)療防御對策，完善各項醫(yī)療活動和醫(yī)療程序，以減少醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，建立良好的醫(yī)患關系，不但能促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，更重要的是保障和提高人民群眾的衛(wèi)生服務需求。