李彥粉，閆世冉，劉穎穎，司靖娜，梁記華

（1.菏澤市立醫(yī)院心臟內(nèi)科，山東菏澤 274000；2.菏澤市立醫(yī)院心臟外科，山東菏澤 274000）

慢性心力衰竭（CHF）是由于各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能下降的一類病癥，主要表現(xiàn)為心排血量減少，該疾病是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)及終末階段，患者常因各種誘因急性加重需住院治療[1]。隨著我國(guó)老齡化加重，本病患病率、致殘率居高不下，成為危害人類生命健康的重要疾患之一[2]。因此，做好CHF患者的二級(jí)預(yù)防顯得尤為重要[3]。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可提高患者運(yùn)動(dòng)耐量和心功能，提高生活質(zhì)量，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件發(fā)生率，且安全較高[4]。另外HF-ACTION研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅有效提高患者的心功能和生活質(zhì)量,還改善患者抑郁狀態(tài),降低心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前,對(duì)于心臟康復(fù)訓(xùn)練治療慢性心力衰竭的報(bào)道較少，未見(jiàn)文獻(xiàn)明確指出該治療措施的優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究選取菏澤市立醫(yī)院的186例心力衰竭患者進(jìn)行對(duì)照分析，旨在為今后臨床提供新思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年10月菏澤市立醫(yī)院接受治療的186例CHF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（92例）和康復(fù)組（94例）。常規(guī)組患者中男性49例，女性43例；年齡48～72歲平均年齡（59.32±9.21）歲?？祻?fù)組患者中男性50例，女性44例；年齡49～70歲平均年齡（60.47±8.83）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中有關(guān)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者；②按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能為II～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定性心絞痛；②安靜時(shí)收縮壓＞200 mmHg 或舒張壓大于110 mmHg；③患有嚴(yán)重的瓣膜病者；④體位性低血壓者；⑤急性全身疾病或發(fā)熱者；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑦嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)能力受限的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常者。

1.2 治療方法 兩組患者均予以正規(guī)藥物治療，主要包括利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛等進(jìn)行原發(fā)疾病治療，根據(jù)指南要求選擇合理的藥物組合，并根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。康復(fù)組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，增加心臟康復(fù)治療：①熱身期：主要為低熱量熱身運(yùn)動(dòng)，包括散步、肌肉伸拉等，持續(xù)15 min；②鍛煉期：此階段，展開一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，包括散步、快走、養(yǎng)生操、八段錦、太極拳等，每天選擇3～5種鍛煉方式，分組進(jìn)行，每組持續(xù)5 min，不同鍛煉方式各進(jìn)行2～3組；③恢復(fù)期：此階段主要以低熱量運(yùn)動(dòng)為主，持續(xù)15 min。如運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、氣促或心絞痛等不良癥狀，立即停止訓(xùn)練。期間通過(guò)電話定期隨訪，達(dá)到對(duì)每位患者針對(duì)性的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。以上康復(fù)訓(xùn)練1～2次/d，共持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)。心功能指標(biāo)包括：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用電氣有限公司，型號(hào)：Vivid-E-95)測(cè)量上述指標(biāo)。②比較兩組患者治療前后6 min步行距離實(shí)驗(yàn)（6WMT）和B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）。6MWT：讓患者在一段50 m的直線路上往返行走,測(cè)量6 min內(nèi)能夠走到的最遠(yuǎn)距離；患者先進(jìn)行2次適應(yīng)性6MWT和2次6MWT，共4次，若4次步行距離差異＜10%，6MWT的結(jié)果取其平均值；若差異＞10%，再加1次試驗(yàn)，6MWT步行距離取5次平均值。NT-proBNP:采用全自動(dòng)免疫分析儀（羅氏制藥，型號(hào)：Cobas e411）進(jìn)行測(cè)定，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。③比較兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分。采用MLHFQ評(píng)分[8]評(píng)估生活質(zhì)量，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越差。④比較兩組患者治療前后抑郁量自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。采用SDS[9]評(píng)分評(píng)估患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度：其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SSPS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者LVEDD、LVESD均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組；兩組患者LVEF均升高，且康復(fù)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 94 47.98±6.54 36.55±6.33* 58.22±5.44 50.11±4.19* 42.09±6.77 52.01±5.11*常規(guī)組 92 48.22±6.11 48.10±5.78* 58.11±6.03 56.77±6.20* 42.09±6.06 43.11±6.12*t值 0.259 12.987 0.131 8.600 0.000 10.775 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后6WMT和NT-proBNP比較 治療前，兩組患者6WMT、NT-proBNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者NT-proBNP均降低，6WMT均升高，且康復(fù)組NTproBNP明顯低于常規(guī)治療組，6WMT明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后6WMT和NT-proBNP比較（ ±s ）

表2 兩組患者治療前后6WMT和NT-proBNP比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。6MWT：6 min步行距離實(shí)驗(yàn)；NT-proBNP：B型腦鈉肽前體。

組別 例數(shù) 6WMT（m） NT-proBNP（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 94 113.07±11.93 336.89±11.23* 3.87±0.87 2.17±0.51*常規(guī)組 92 109.64±12.64 265.70±12.37* 3.71±0.75 3.04±0.55*t值 0.259 12.987 0.131 8.600 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較 治療前，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MLHFQ評(píng)分均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較（分， ±s ）

表3 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較（分， ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。MLHFQ：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后康復(fù)組 94 58.81±8.83 47.02±5.13*常規(guī)組 92 56.89±10.55 49.33±6.89*t值 1.347 2.597 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后SDS評(píng)分比較 治療前，兩組患者SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SDS評(píng)分均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后SDS評(píng)分比較（分， ±s ）

表4 兩組患者治療前后SDS評(píng)分比較（分， ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。SDS：抑郁自評(píng)量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后康復(fù)組 94 67.05±6.48 36.78±5.17*常規(guī)組 92 66.77±6.28 41.69±5.56*t值 0.203 3.674 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前，CHF是心血管疾病死亡的第三大病因，其5年、10年的死亡率分別為50%、90%[10]。CHF急性加重導(dǎo)致患者反復(fù)住院，不僅給患者家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給患者的心理造成一定創(chuàng)傷[11]。CHF患者由于其活動(dòng)耐量下降，其心理、情緒會(huì)受到嚴(yán)重影響，不良情緒又會(huì)影響病情的改善，最終形成惡性循環(huán)[12]。因此,改善患者臨床癥狀及心理壓力,提高生活質(zhì)量，降低再住院率及死亡率應(yīng)當(dāng)作為CHF的治療目標(biāo)。

近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在治療CHF中的優(yōu)勢(shì)逐漸被挖掘，有氧運(yùn)動(dòng)是CHF患者行之有效的二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力及心功能，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后具有重要意義。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類推薦[13]，2014年我國(guó)發(fā)布了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[14]。目前，我國(guó)CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，CHF患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加其不良情緒及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此積極開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床治療和相關(guān)理論研究非常必要。此次研究中，治療后，兩組患者LVEDD、LVESD均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組；兩組患者LVEF均升高，且康復(fù)組高于常規(guī)組。治療后，兩組患者NT-proBNP均降低，6WMT均升高，且康復(fù)組NT-proBNP明顯低于常規(guī)治療組，6WMT明顯高于常規(guī)組。上述結(jié)果表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療能有效改善CHF患者的心功能，提高患者的射血分?jǐn)?shù)，抑制心室重構(gòu)。分析原因如下：心臟康復(fù)治療中的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增加心肌功能貯備，增加負(fù)荷功率及峰值心率，進(jìn)而改善患者的心功能[12]。

對(duì)于老年CHF患者，心理?yè)p傷主要表現(xiàn)在恐懼和懷疑上，再加上缺乏家庭的關(guān)愛(ài)漸漸產(chǎn)生了孤獨(dú)感，部分患者因無(wú)法接受心理的打擊及生活質(zhì)量的下降而產(chǎn)生抑郁情緒，從而影響治療效果[15]。明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表評(píng)分（MLHFQ）是正常人和心理障礙者都可以使用的心理測(cè)量工具，可以對(duì)心理健康和心理素質(zhì)進(jìn)行比較全面的測(cè)試。抑郁自評(píng)量表（SDS）使用簡(jiǎn)單，并能直觀的反映患者主觀感受及其在治療中的變化。治療后，兩組患者的MLHFQ評(píng)分均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組。治療后，兩組患者SDS評(píng)分均降低，且康復(fù)組低于常規(guī)組。上述結(jié)果表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療能夠顯著改善患者抑郁焦慮等不良情緒，提升患者的生活質(zhì)量，利于患者恢復(fù)健康。

綜上所述，早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)在老年心力衰竭患者中的應(yīng)用取得明顯效果，顯著改善患者心功能和心理健康水平，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，建議臨床推廣與應(yīng)用。