李學(xué)成

分級(jí)診療是醫(yī)療資源在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置并使各層級(jí)醫(yī)療資源相互配合以實(shí)現(xiàn)公平與高效的醫(yī)療資源共享機(jī)制?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))提出，應(yīng)建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診。為使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)起“社區(qū)首診”職能并為患者提供全面、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))，就全科醫(yī)生培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)方式與激勵(lì)機(jī)制等作出指導(dǎo)性規(guī)定。全科醫(yī)生制度實(shí)施3年后，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，旨在建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。

分級(jí)診療是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的起點(diǎn)，重在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并提升其服務(wù)能力。根據(jù)新醫(yī)改和國(guó)務(wù)院建立全科醫(yī)生制度的政策，全科醫(yī)生將成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中堅(jiān)力量。由此，需要特別關(guān)注全科醫(yī)生在分級(jí)診療體系中的執(zhí)業(yè)權(quán)利?？茖W(xué)確認(rèn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利并形成契合分級(jí)診療目標(biāo)要求的權(quán)利體系及保障機(jī)制，是分級(jí)診療制度得以建立并真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的必然要求。

一、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利屬性之考察

(一)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)事權(quán)屬性

全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利屬于醫(yī)事法范疇。作為一個(gè)新興的跨部門、跨學(xué)科研究領(lǐng)域，我國(guó)醫(yī)事權(quán)理論研究還很薄弱。醫(yī)事權(quán)是醫(yī)療事務(wù)法中醫(yī)患雙方與醫(yī)療事務(wù)有關(guān)權(quán)利的總稱，包括患者權(quán)利和醫(yī)生權(quán)利。基于醫(yī)患雙方在醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域信息嚴(yán)重不對(duì)稱和醫(yī)患雙方實(shí)質(zhì)地位的不平等，患者權(quán)利研究受到學(xué)界高度重視。目前的研究成果涉及患者知情同意權(quán)、生命健康權(quán)、患者隱私權(quán)等?；颊邫?quán)利體系可以分為患者個(gè)體權(quán)利和集體權(quán)利[1]，可以區(qū)分為不同弱勢(shì)群體的醫(yī)事權(quán)，也可以形成權(quán)利譜系并得到法律確認(rèn)[2]。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》從醫(yī)療損害責(zé)任角度對(duì)患者權(quán)利作出規(guī)定。在國(guó)際層面，從《紐倫堡綱領(lǐng)》和《赫爾辛基宣言》規(guī)定的人體試驗(yàn)倫理原則，到世界醫(yī)師協(xié)會(huì)《關(guān)于病患權(quán)益的里斯本宣言》以及美國(guó)病患權(quán)利運(yùn)動(dòng)和日本的病患權(quán)利宣言，患者權(quán)利內(nèi)容不斷充實(shí)并得到各國(guó)的法律確認(rèn)與保護(hù)。[3]143-153

與對(duì)弱勢(shì)一方患者權(quán)利高調(diào)維護(hù)及法治化相比，醫(yī)生權(quán)利的法治化鮮有人關(guān)注。隨著近年來“醫(yī)暴”“醫(yī)鬧”等侵害醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)象的加劇，醫(yī)生權(quán)利的確認(rèn)和保護(hù)問題越來越急迫。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，近五成受訪醫(yī)生考慮改行，八成以上受訪醫(yī)生不希望子女報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)。[4]《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》確認(rèn)了醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利體系，包括選擇合理治療方案的權(quán)利、獲得醫(yī)療設(shè)備的權(quán)利、科學(xué)研究的權(quán)利、接受培訓(xùn)的權(quán)利、人格尊嚴(yán)和人身安全不受侵犯的權(quán)利、收入保障的權(quán)利、提出建議和意見的權(quán)利等。上述執(zhí)業(yè)權(quán)利不可謂不全面，但由于保障機(jī)制的缺乏，這些權(quán)利多流于形式。從法治完善視角來看，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》下一步修訂，首先應(yīng)當(dāng)明確：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是一部執(zhí)業(yè)醫(yī)師行政管理法，還是一部權(quán)利與義務(wù)大體相當(dāng)并有切實(shí)制度保障的醫(yī)師執(zhí)業(yè)法？這是立法理念問題。醫(yī)師執(zhí)業(yè)法，既要保護(hù)人民健康，又要保護(hù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師合法權(quán)益。因此，保護(hù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師合法權(quán)益的條款應(yīng)當(dāng)與保護(hù)人民健康的條款相適應(yīng)，并應(yīng)有切實(shí)可行的保障與救濟(jì)條款。

(二)全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利的差異

1.信息不對(duì)稱問題

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的高度專業(yè)化，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生與患者之間在對(duì)病情的認(rèn)識(shí)和理解方面，差距較大。強(qiáng)化患者一方的知情同意權(quán)與保護(hù)專科醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)權(quán)，并不矛盾。雙方權(quán)利與義務(wù)應(yīng)大體均衡，不應(yīng)過分保護(hù)任何一方，以避免雙方法律利益的明顯失衡。全科醫(yī)生則有所不同。全科醫(yī)生面對(duì)的患者是社區(qū)簽約居民及其家庭成員。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加快，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站將以老年人為主要接診對(duì)象，病種多為常見病、多發(fā)病、慢性病和已確診的非傳染病?；颊卟》N和病情往往已經(jīng)定型和常態(tài)化，甚至有些病人“久病成醫(yī)”。在這種背景下，社區(qū)醫(yī)院成為老年人配藥、輸液甚至日常娛樂活動(dòng)的場(chǎng)所，醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱現(xiàn)象在社區(qū)醫(yī)院將不復(fù)存在。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利規(guī)范的重點(diǎn)應(yīng)在于保障全科醫(yī)生在績(jī)效收入、職稱評(píng)審與專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)利，完善保障機(jī)制，逐漸形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療秩序。

2.分級(jí)診療體系中的位階問題

分級(jí)診療是新醫(yī)改確立的基本診療模式，全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要提供者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師將逐漸由全科醫(yī)生取代，全科醫(yī)生將成為居民健康和醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”。全科醫(yī)生對(duì)不屬于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或超出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位的簽約對(duì)象，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到適宜的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生形成分工負(fù)責(zé)、規(guī)范有序的合作機(jī)制?；诖?，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)利應(yīng)著重保障全科醫(yī)生簽約目的順利實(shí)現(xiàn)，如與簽約執(zhí)業(yè)服務(wù)績(jī)效相關(guān)的績(jī)效收入保障權(quán)利、改革全科醫(yī)生職稱制度并作為職業(yè)榮譽(yù)象征的榮譽(yù)保有權(quán)利、全科醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)類別的專業(yè)技術(shù)發(fā)展權(quán)利以及充當(dāng)居民健康與醫(yī)療費(fèi)用“守門人”的首診與轉(zhuǎn)診權(quán)利等。

二、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度權(quán)利現(xiàn)狀之考察——以上海試點(diǎn)為例

(一)全科醫(yī)生欠缺對(duì)簽約對(duì)象接受首診服務(wù)的制衡力

一方面，政策導(dǎo)向存在偏向居民而輕視全科醫(yī)生的問題。例如，通過強(qiáng)化全科團(tuán)隊(duì)向簽約對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而吸引居民形成選擇簽約全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生的就醫(yī)習(xí)慣，從醫(yī)療照顧需求較大的特殊群體起步并依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，建立健全首診機(jī)制。全科醫(yī)生在制衡簽約對(duì)象接受其作為首診醫(yī)生方面，則沒有更多可供利用的資源。上海市《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(滬衛(wèi)基層〔2013〕007號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《意見》)并未規(guī)定全科醫(yī)生首診權(quán)，更多規(guī)定的是義務(wù)性要求。另一方面，簽約全科醫(yī)生制度沒有制衡簽約對(duì)象應(yīng)當(dāng)選取其作為首診醫(yī)生的保障措施。簽約對(duì)象是否選擇簽約全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，完全憑個(gè)人意愿。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍集中于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)情況下，簽約全科醫(yī)生演變成為簽約對(duì)象在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后的配藥醫(yī)生。即使就配藥而言，全科團(tuán)隊(duì)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)仍然無(wú)法全面滿足簽約對(duì)象的配藥需求。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向簽約對(duì)象開具的藥品很多不屬于基本藥物，而社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)行基本藥物制度后，簽約對(duì)象只能在簽約全科醫(yī)生處獲得屬于基本藥物的替代藥品，且斷貨現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生?；踞t(yī)保報(bào)銷政策并未拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理差距，經(jīng)濟(jì)杠桿作用甚微。另外，簽約協(xié)議書并未發(fā)揮規(guī)范簽約對(duì)象就醫(yī)行為的應(yīng)有作用。上海各區(qū)(縣)簽約協(xié)議書均未就全科醫(yī)生首診權(quán)問題作出明確規(guī)定，個(gè)別區(qū)(如長(zhǎng)寧區(qū)、楊浦區(qū))簽約協(xié)議書表述模糊化，例如，簽約對(duì)象應(yīng)遵從全科醫(yī)生就醫(yī)路徑指導(dǎo)、有健康需求時(shí)應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系簽約全科醫(yī)生等。[5]

(二)簽約全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)利及其保障機(jī)制不完善

一是上海市《意見》對(duì)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)利及其保障的機(jī)制建設(shè)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)措施。例如，《意見》要求，2013年上海要搭建各區(qū)(縣)內(nèi)的轉(zhuǎn)診平臺(tái)以及全科醫(yī)生與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市級(jí)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，為患者提供優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科服務(wù)等，該項(xiàng)措施至今仍停留在文件層面。二是簽約協(xié)議書沒有為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)利及其保障提供明確依據(jù)。上海各區(qū)(縣)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約協(xié)議書通常僅規(guī)定簽約全科醫(yī)生可為簽約對(duì)象提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)，并無(wú)確保優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)的制度性機(jī)制。至于全科醫(yī)生將符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的簽約對(duì)象轉(zhuǎn)診至適宜上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利也未提及。簽約對(duì)象對(duì)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力的懷疑，也是部分社區(qū)居民不愿簽約的因素之一。

(三)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展制度性保障機(jī)制不完善

全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要建立與之相適應(yīng)的具有激勵(lì)功能的全科醫(yī)生職稱制度，從而與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生職稱制度相區(qū)別。全科醫(yī)生應(yīng)有發(fā)展自身專業(yè)技術(shù)的權(quán)利，如通過參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)變更執(zhí)業(yè)范圍或執(zhí)業(yè)類別。這樣有利于全科醫(yī)生擴(kuò)充自身執(zhí)業(yè)范圍并提升執(zhí)業(yè)能力，以及謀求其他執(zhí)業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)與利益。此外，基于全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的付出與其在分級(jí)診療制度中的顯著地位，應(yīng)當(dāng)建立具有激勵(lì)功能的績(jī)效收入分配制度并賦予全科醫(yī)生應(yīng)有的薪酬獲得權(quán)。

著名醫(yī)學(xué)人文學(xué)者王一方先生在《中國(guó)人的病與藥》一書中，曾提出過一系列追問：作為經(jīng)濟(jì)人、道德人、技術(shù)人和社會(huì)人的醫(yī)師，如何定位自己的社會(huì)角色？例如，作為經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)師如何表達(dá)財(cái)富訴求與商業(yè)博弈，如何界定有節(jié)制的體面生活、拒絕職業(yè)貪婪的品行？作者給出的結(jié)論是，通過道德示范在醫(yī)患關(guān)系中重建“互相松綁”的心理機(jī)制。[6]112毫無(wú)疑問，全科醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也是經(jīng)濟(jì)人、道德人、技術(shù)人和社會(huì)人。通過道德示范的確可以起到一定的風(fēng)尚引領(lǐng)作用，形成全科醫(yī)生這一醫(yī)師職業(yè)群體的道德自律、經(jīng)濟(jì)自律。然而，道德示范一定是唯一甚至是主要的形塑手段和制度模式嗎？沒有公正的權(quán)利制度設(shè)計(jì)，僅讓道德示范的感召力成為全科醫(yī)生職業(yè)群體的信心合力和職業(yè)約束力，實(shí)難操作。如何規(guī)范和保障全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利，成為全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)的重要課題。

三、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度的權(quán)利體系構(gòu)建

(一)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度權(quán)利體系構(gòu)建的必要性

賦予全科醫(yī)生特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利的必要性，取決于分級(jí)診療體系中全科醫(yī)生所處的位階。一方面，要賦予全科醫(yī)生應(yīng)有的一般性執(zhí)業(yè)權(quán)利，確保其提供服務(wù)的有效性、可及性；另一方面，在整個(gè)分級(jí)診療體系中，三個(gè)層級(jí)的診療系統(tǒng)并非各自封閉、自成一體，而是相互牽制、相互關(guān)聯(lián)、相輔相成的完整體系?；谌漆t(yī)生在分級(jí)診療體系中的特殊定位，應(yīng)當(dāng)賦予其應(yīng)有的特殊執(zhí)業(yè)權(quán)利。初級(jí)診療系統(tǒng)承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，在新醫(yī)改中亦稱為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其代表全科團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居民簽約，為簽約居民及其家庭成員提供全面、人性化、可及性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于不屬于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目或需要二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者，全科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)簽發(fā)轉(zhuǎn)診單讓患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在國(guó)外，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要從事住院和手術(shù)治療，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事?？漆t(yī)療服務(wù)和高端服務(wù)。[7]58-60我國(guó)2009年實(shí)施新醫(yī)改以來，逐步建立和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位已逐漸清晰。目前，上海市正調(diào)整和分流二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況分別定位為老年護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)域醫(yī)療中心?？傮w來講，上海市初級(jí)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位已經(jīng)形成。初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，全科醫(yī)生為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要提供者；二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?？品?wù)、住院服務(wù)、其他高端服務(wù)和醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)等。在逐漸形成的規(guī)范化分級(jí)診療體系中，全科醫(yī)生對(duì)于簽約對(duì)象的首診權(quán)利和轉(zhuǎn)診權(quán)利以及全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)利等，既是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)有制度建構(gòu)，又是連接二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)制度的基礎(chǔ)。

(二) 全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度的權(quán)利體系構(gòu)建

2020年6月1日起施行的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十條第一款規(guī)定，國(guó)家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級(jí)診療制度。這一制度實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，鼓勵(lì)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，逐步建立起基層首診、科學(xué)轉(zhuǎn)診的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。第三十一條規(guī)定，國(guó)家推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與居民簽訂協(xié)議，根據(jù)居民健康狀況和醫(yī)療需求提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

筆者認(rèn)為，如下問題仍需要高度重視并需妥善規(guī)范。一是全科醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目的之一是由全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體并組建全科團(tuán)隊(duì)，通過家庭簽約方式向簽約居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。以全科醫(yī)生為首的全科團(tuán)隊(duì)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。二是全科醫(yī)生在構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度中的功能及其權(quán)利問題。以全科醫(yī)生為首的全科團(tuán)隊(duì)將承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“基層首診”的主要任務(wù)，并在“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮積極作用。因此，分級(jí)診療制度構(gòu)建貴在基層首診，即確保以全科醫(yī)生為首的全科團(tuán)隊(duì)能夠成為簽約居民的社區(qū)首診醫(yī)生，并有權(quán)就簽約居民健康狀況根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)判斷來決定是否將其轉(zhuǎn)診至適宜的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受?？苹蜃≡悍?wù)。分級(jí)診療制度為提升簽約服務(wù)積極性，還應(yīng)在薪酬保障、職稱制度等方面構(gòu)建起全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)保障體系。

因此，應(yīng)明確全科醫(yī)生在分級(jí)診療制度中的地位，并構(gòu)建全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度權(quán)利體系。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度權(quán)利體系應(yīng)包括：

第一，全科醫(yī)生首診權(quán)。即在分級(jí)診療體系中全科醫(yī)生有首先接觸簽約對(duì)象并為其提供符合約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)權(quán)利。這一執(zhí)業(yè)權(quán)利是對(duì)簽約對(duì)象選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)自由的限制與制衡。簽約對(duì)象應(yīng)根據(jù)與全科醫(yī)生所簽協(xié)議接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，不能直接尋求其他專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，當(dāng)然，急危重癥患者除外。全科醫(yī)生首診權(quán)是確保分級(jí)診療體系形成的基礎(chǔ)性權(quán)利，沒有首診權(quán)，整個(gè)分級(jí)診療體系就無(wú)法形成。確保全科醫(yī)生首診權(quán)得以實(shí)現(xiàn)，不僅與居民就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)，還與整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置以及基本醫(yī)保制度改革有關(guān)。因此，全科醫(yī)生首診權(quán)需要保障機(jī)制方能實(shí)現(xiàn)。

第二，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)。即全科醫(yī)生對(duì)于不屬于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍或超出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位的簽約對(duì)象，通過簽發(fā)轉(zhuǎn)診單方式將其轉(zhuǎn)診至適宜上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)權(quán)利。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)本身是全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)。從執(zhí)業(yè)權(quán)利視角看，其目的在于構(gòu)建權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)的制度性保障機(jī)制，如預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)、綠色轉(zhuǎn)診通道制度、鼓勵(lì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的診查費(fèi)減免制度等。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)與二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的連接點(diǎn)，是整個(gè)分級(jí)診療體系內(nèi)在連貫性的表現(xiàn)，也是連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)有制度設(shè)計(jì)。

第三，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)。即全科醫(yī)生通過簽約方式向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，基于全科醫(yī)生這一特定執(zhí)業(yè)身份所能依法享有的、由多種激勵(lì)機(jī)制予以保障的利益集合體。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)本質(zhì)上是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約全科醫(yī)生的自由與利益，是所有執(zhí)業(yè)發(fā)展保障性具體制度的目標(biāo)所在。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)利具體制度設(shè)計(jì)應(yīng)圍繞衛(wèi)生技術(shù)人員職稱制度改革后的職業(yè)榮譽(yù)資格享有權(quán)、依法變更執(zhí)業(yè)范圍或執(zhí)業(yè)類別的專業(yè)技術(shù)發(fā)展權(quán)以及全科醫(yī)生績(jī)效工資制度改革后的薪酬獲取權(quán)等，進(jìn)行體系化權(quán)利設(shè)計(jì)。

全科醫(yī)生首診權(quán)與轉(zhuǎn)診權(quán)是全科醫(yī)生制度在分級(jí)診療體系中應(yīng)有功能與價(jià)值的體現(xiàn)。首診權(quán)、轉(zhuǎn)診權(quán)及其權(quán)利保障機(jī)制的完善，有利于全科醫(yī)生“守門人”制度的建立與分級(jí)診療制度的最終實(shí)現(xiàn)。全科醫(yī)生首診權(quán)與轉(zhuǎn)診權(quán)不僅需要各自的權(quán)利保障機(jī)制，還應(yīng)確立全科醫(yī)生作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要提供者的執(zhí)業(yè)發(fā)展權(quán)，使全科醫(yī)生獲得簽約執(zhí)業(yè)應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值與合理利益期待。因此，分級(jí)診療體系中全科醫(yī)生特有的三種執(zhí)業(yè)權(quán)利，聯(lián)系緊密，互為一體。

綜上，構(gòu)建全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度權(quán)利體系，能夠?yàn)楹灱s人群提供全面、可及、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，引導(dǎo)更多的全科醫(yī)學(xué)人才簽約執(zhí)業(yè)服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和強(qiáng)化公民健康權(quán)提供法治保障。