梁雪

【摘要】治療異位妊娠通常是在開(kāi)腹或腹腔鏡下行輸卵管切除術(shù)，隨著近些年來(lái)異位妊娠早期診斷率的提高，中西醫(yī)結(jié)合藥物的保守治療取得了良好的臨床療效。本文現(xiàn)就這類治療方案作一綜述。【關(guān)鍵詞】異位妊娠;甲氨蝶呤;宮外孕II號(hào)方;中西醫(yī)結(jié)合異位妊娠是指孕囊在子宮腔外的植入和發(fā)育，發(fā)生率為1-2%，受精卵以著床在輸卵管處最多見(jiàn)，約占95%，少數(shù)種植在如：子宮殘角、宮頸、卵巢、闊韌帶、腹腔處;疾病初期，患者可僅表現(xiàn)為停經(jīng)和少量陰道流血，但一旦破裂可致劇烈疼痛，甚至引起失血性休克，危及生命，嚴(yán)重威脅女性身心健康。近年來(lái)，人們對(duì)該疾病逐漸了解和重視，在孕早期即行血清β-HCG值的精準(zhǔn)定量及血孕酮值檢測(cè)，加之超聲診斷的準(zhǔn)確率提高，尤陰道超聲的使用，74-95%的異位妊娠在未破損期即可做出診斷，治療EP應(yīng)根據(jù)患者的醫(yī)療狀況、成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、副作用、生育能力和費(fèi)用等因素綜合制定。一些病情穩(wěn)定、無(wú)內(nèi)出血或出血量少的患者，可以選擇中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療，可防止輸卵管的丟失，患者心理上較易接受。1.藥物保守治療：

1.1.化學(xué)藥物：

1.1.1.甲氨蝶呤（MTX）：通過(guò)抑制葉酸代謝，阻礙滋養(yǎng)層細(xì)胞的DNA和蛋白質(zhì)的合成，殺滅胚胎組織，為首選藥物。MTX的療效有劑量依賴性，如果治療劑量過(guò)大，容易引起患者不良反應(yīng)（如肝損傷、胃腸道不適、骨髓抑制等）;但劑量過(guò)少可能無(wú)法達(dá)到殺死胚胎的治療效果;通常，有單劑量、兩劑量及多劑量三種治療方案可供選擇，根據(jù)使用后血β-HCG下降的程度來(lái)判斷療效。但目前，對(duì)于不同劑量 MTX 治療 EP 的臨床優(yōu)先級(jí)和選擇尚未達(dá)成共識(shí)。何琳琳、郭玉格等學(xué)者的臨床試驗(yàn)表明;對(duì)于血β-HCG值低的患者，甲氨蝶呤單次或分次給藥的治療效果無(wú)顯著差異。當(dāng)β-HCG值略高時(shí)，多次給藥的有效率明顯高于單次給藥。多次給藥的治療方式可確保藥物對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的持續(xù)殺傷，對(duì)高活性胚胎的效果更好;同時(shí)可抑制炎癥因子（INH-A、CA125、IL-6及IL-8等）表達(dá)，縮小盆腔游離液厚徑，以改善患者盆腔病理狀態(tài)，且安全性高。但楊金叢、史天云等學(xué)者認(rèn)為一次性肌注甲氨蝶呤（劑量：1mg/kg）該方法更為簡(jiǎn)便，臨床上易掌握;而Mathew Leonardi、 Eleanor Allison等國(guó)外學(xué)者則對(duì)兩劑量方案較為推崇。

1.1.2. 米非司酮（RU486）：米司非酮為對(duì)抗孕激素的藥物，通過(guò)與蛻膜上的孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)，使子宮外的胚胎停止發(fā)育，同時(shí)具有抗葉酸代謝的作用。通常與MTX聯(lián)合使用或僅用于血液HCG輕度升高的患者。張靜、吳永勇等學(xué)者的臨床研究數(shù)據(jù)表明：在使用甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上，聯(lián)合RU486應(yīng)用，在降低血β-HCG水平上效果顯著。1.1.3. 5-氟尿嘧啶（ 5-Fu）：5-氟尿嘧啶是一種抗腫瘤藥物。它抑制脫氧胸苷酸合成酶，干擾DNA生物合成，阻止滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂和增殖，并導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡。妊娠期滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，對(duì)5-FU更敏感。5-FU對(duì)胚胎殺傷作用確切，對(duì)輸卵管組織無(wú)破壞作用?？伸o脈滴注應(yīng)用，也可在超聲引導(dǎo)下局部病灶注射; 李曉、趙維楠、王慧玲等學(xué)者的臨床研究數(shù)據(jù)表明：MTX和5-氟尿嘧啶（5-FU）分別聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠均可取得較好的療效，但在藥物應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)方面：MTX與5-FU聯(lián)用組不良反應(yīng)發(fā)生率為25%，而甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率僅為8.9%。。1.1.4. 高滲葡萄糖水或氯化鉀注射液：其目的是引起局部組織脫水和滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死。用法：在超聲引導(dǎo)下先將輸卵管包塊內(nèi)絨毛組織穿刺吸取出，將50%的高滲葡萄糖液或15%的氯化鉀注射液適量注入。但該方法目前很少使用，臨床參考數(shù)據(jù)不足。1.2. 中藥口服治療：

中醫(yī)治療異位妊娠主要是殺胚消癥、活血化瘀，兼以理氣、益氣、補(bǔ)血。在MTX等化學(xué)藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上使用，起到增效、減毒的效果。1.2.1. 宮外孕II號(hào)方：由天花粉、紫草、炙蜈蚣、三棱、丹參、莪術(shù)、赤芍、桃仁、蒲黃等藥物組成。諸藥配伍可殺胚消瘀、消癥散結(jié)。魯賽、任全珍、陳勇的臨床研究表明：宮外孕II號(hào)方與甲氨蝶呤、米非司酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用保守治療異位妊娠臨床總有效率在96.35-97.83%之間，較單一應(yīng)用甲氨蝶呤治療組（有效率在80.0-84.78%）明顯增高;化學(xué)藥物使用不良反應(yīng)方面，如頭暈、乏力、胃腸道反應(yīng)，加用中藥治療組僅為3.64%，遠(yuǎn)低于西藥治療組（14.55%）;在促進(jìn)血HCG、孕酮值下降至正常的時(shí)間上、異位包塊的吸收上亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2. 化瘀消癥復(fù)方：由宮外孕?I?號(hào)方衍化而來(lái)，由丹參、赤芍、桃仁、天花粉、紫草等中藥組成，尤適用于已瘀結(jié)成癥證的異位妊娠患者。袁爍、陳敏紅實(shí)驗(yàn)室研究表明：化瘀消癥復(fù)方可夠促進(jìn)輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，抑制侵襲，呈濃度依賴性，可能與其負(fù)調(diào)控細(xì)胞中PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路的活性有關(guān)。他們的臨床研究成果表明：與單純MTX治療的對(duì)照組相比，化瘀消癥復(fù)方聯(lián)合MTX研究組：血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間提前4日左右;附件區(qū)包塊吸收時(shí)間提前10日左右;陰道止血時(shí)間縮短3日左右;中轉(zhuǎn)手術(shù)治療率僅為2.6%（對(duì)照組為：10.5%），不良反應(yīng)率為21.1%（對(duì)照組為：35.3%）;亦可減少包塊周圍血流、加快盆腔積液的吸收，使異位妊娠包塊較快縮小，改善盆腔微環(huán)境，為化瘀消癥復(fù)方對(duì)異位妊娠包塊“消癥”功效的體現(xiàn)。1.3. 中藥外治法：1.3.1 . 中藥外敷：敷方：千年健、白芷、乳香、炮姜、三棱、沒(méi)藥、血竭、當(dāng)歸尾、艾葉、莪術(shù)，共研為細(xì)末，以紗布包裹，蒸15min，將熱藥渣用清潔布袋裝好外敷于下腹部，溫度以不燙皮膚為宜，時(shí)間為20～30min，1～2次每日，連續(xù)使用一周為一個(gè)療程。張敏、秦開(kāi)利等臨床試驗(yàn)表明：MTX及中藥內(nèi)外合治，治療總有效率高達(dá)92.5%;通過(guò)外敷作用于局部，透過(guò)皮膚直達(dá)病所，清熱、利濕、化瘀、散結(jié)，具有“簡(jiǎn)、便、廉、效”等優(yōu)點(diǎn)?；颉半p柏油膏”外敷下腹部，4h，qn，共4周;由大黃、黃柏、澤蘭、側(cè)柏葉組成，可加快盆腔內(nèi)包塊縮小。1.3 .2. 中藥保留灌腸方：藥物組成：赤芍、敗醬草、魚(yú)腥草、野菊花、蒲公英、大血藤、龍膽草、丹參、三棱各20g、莪術(shù)15g、生薏苡仁、皂角刺、地丁草各30g，濃煎，溫度以34～38℃為宜，每日一劑，每晚睡前應(yīng)用。灌腸療法在中國(guó)有著悠久的歷史，盆腔與腸道相鄰，通過(guò)灌腸治療，直腸粘膜直接吸收，直接到達(dá)病灶，加速療效。朱夢(mèng)鷙、梁錦貞、肖孝鳳認(rèn)為：加用灌腸療法后，治療總有效率雖無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，但血HCG下降時(shí)間上、包塊直徑的縮小、縮短住院天數(shù)上顯效。王飛、李玉萍等學(xué)者將中藥灌腸配合低頻沖電治療亦提高了遠(yuǎn)期輸卵管的通暢率，優(yōu)化了中西醫(yī)結(jié)合保守治療方案。1.3.3. 穴位注射法：用法：丹參注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z41022357，規(guī)格：每支裝2 ml）取注射液4ml，每日注射2穴，（取穴： 中髎、次髎、水道、歸來(lái)，前后交替取穴，10日為一療程;穴位注射是一種集針刺刺激、藥物作用和穴位滲透于一體的中藥外治法，利用藥物與腧穴的雙重作用治療疾病，尤對(duì)婦科康復(fù)有效。

總結(jié)：異位妊娠的保守治療應(yīng)嚴(yán)格遵循其臨床指征。甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合使用對(duì)胚胎有確切的殺滅作用，輔以中醫(yī)藥辯證施治可提高治療效果、縮短治療時(shí)間、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最大程度上保留生育功能，且中醫(yī)藥治療途徑多樣，患者可根據(jù)自身情況靈活選擇，值得臨床推廣。

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