樊 星，梁 偉，朱亞楠，李 琳*

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北保定 071000；2.河北省慢性腎臟病骨骼代謝生理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北保定 071000）

腹膜透析主要是將腹膜作為半滲透膜，利用重力作用并經(jīng)導(dǎo)管在患者腹膜腔內(nèi)定時(shí)、規(guī)律地將配制好的透析液輸入，因腹膜兩側(cè)有明顯溶質(zhì)濃度梯度差，高濃度一側(cè)溶質(zhì)可向低濃度一側(cè)移動(dòng)[1]。通過持續(xù)更換腹腔透析液，能夠發(fā)揮糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、去除毒性物質(zhì)及機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的作用。對(duì)于需要開展維持性腹膜透析治療的患者而言，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝紊亂等是常見的并發(fā)癥，并且與心腦血管并發(fā)癥存在一定相關(guān)性，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。血25-羥維生素D是機(jī)體內(nèi)維生素D的主要存在形式，可反映機(jī)體維生素D存儲(chǔ)情況[3]。伴隨臨床對(duì)血25-羥維生素D研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與肌少癥、自身免疫性疾病、代謝綜合征及惡性腫瘤等相關(guān)。臨床有研究指出，血25-羥維生素D缺乏與血壓升高和左心室肥厚有關(guān)，并且是導(dǎo)致慢性腎臟疾病進(jìn)展和死亡的重要因素[4]。但目前臨床對(duì)這一說法尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。為此，本研究對(duì)100例腹膜透析患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解其血25-羥維生素D水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年4月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例維持性腹膜透析治療患者的臨床資料，其中男性43例，女性57例；年齡30～73歲，平均年齡（50.16±6.21）歲；疾病類型例數(shù)：腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良1例，阿爾波特綜合征1例，鎮(zhèn)痛劑腎病1例，痛風(fēng)性腎病3例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病28例，慢性腎小球腎炎49例。本研究經(jīng)過河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中腎臟功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在河北大學(xué)附屬醫(yī)院開展維持性腹膜透析治療；③腹膜透析治療時(shí)間在3個(gè)月及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②隨訪資料遺失者；③伴有急性感染性疾病者；④已經(jīng)開展甲狀旁腺切除手術(shù)者；⑤急性肝炎或慢性肝炎患者。

1.2 研究方法 采集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)疾病、血25-羥維生素D、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、血尿素氮、血清肌酐、血磷、血鈣及全段甲狀旁腺激素。在檢測(cè)患者血25-羥維生素D水平前兩周需指導(dǎo)其停用全部鈣劑和活性維生素D制劑，并通過酶聯(lián)免疫吸附法開展檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)血25-羥維生素D水平分為正常組、不足組以及缺乏組。分組依據(jù)[6]：血25-羥維生素D水平≤15 ng/mL屬于缺乏；15 ng/mL＜血25-羥維生素D≤30ng/ mL屬于不足；血25-羥維生素D水平＞30 ng/mL屬于正常。②比較3組患者臨床資料。包括年齡、性別、透析時(shí)間。③比較3組患者蛋白相關(guān)指標(biāo)水平。包括白蛋白、血紅蛋白等。④比較3組患者血脂及腎功能指標(biāo)。包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血尿素氮、血清肌酐等。⑤比較3組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素及血25-羥維生素D水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較行方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血25-羥維生素D水平情況 患者血25-羥維生素D平均值是（23.16±7.02）ng/mL。其中血25-羥維生素D水平缺乏組19例（19.00%），血25-羥維生素D水平不足組60例（60.00%），血25-羥維生素D水平正常組21例（21.00%）。

2.2 3組患者臨床資料比較 3組患者年齡、透析時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。缺乏組、不足組患者女性占比均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.3 3組患者蛋白相關(guān)指標(biāo)水平比較 缺乏組、不足組患者白蛋白水平均低于正常組，載脂蛋白B水平均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者蛋白相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

表2 3組患者蛋白相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

組別 例數(shù) 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L） 載脂蛋白A1（mmol/L） 載脂蛋白B（mmol/L）缺乏組 19 36.17±3.26 110.05±15.72 1.29±0.18 0.98±0.21不足組 60 39.28±2.88 110.36±15.89 1.25±0.16 0.85±0.18正常組 21 43.69±3.19 110.45±15.98 1.21±0.13 0.72±0.15 χ2/F值 31.870 0.001 1.280 10.380 P值 0.001 0.996 0.284 0.001

2.4 3組患者血脂及腎功能指標(biāo)比較 3組患者血脂和腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者血脂以及腎功能指標(biāo)比較（）

表3 3組患者血脂以及腎功能指標(biāo)比較（）

血清肌酐（μmol/L）缺乏組 19 4.82±1.05 1.88±0.32 2.31±0.52 1.36±0.27 19.75±5.26 919.86±236.57不足組 60 4.73±0.98 1.75±0.29 2.26±0.43 1.40±0.31 20.03±5.37 935.86±242.15正常組 21 4.50±0.81 1.70±0.25 2.20±0.40 1.43±0.32 22.08±5.45 950.22±253.07 F值 0.630 2.130 0.310 0.260 1.310 0.080 P值 0.534 0.125 0.733 0.769 0.274 0.925組別 例數(shù) 總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）

2.5 3組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素以及血25-羥維生素D水平比較 3組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），缺乏組、不足組患者血25-羥維生素D水平均低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素及血25-羥維生素D水平比較（）

表4 3組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素及血25-羥維生素D水平比較（）

組別 例數(shù) 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L） 全段甲狀旁腺激素（pmol/L） 血25-羥維生素D（ng/mL）缺乏組 19 1.38±0.32 2.26±0.13 26.75±5.62 10.31±2.61不足組 60 1.42±0.35 2.25±0.15 27.04±5.78 22.66±3.25正常組 21 1.50±0.39 2.27±0.14 29.22±6.39 35.62±4.18 χ2值 0.630 0.160 1.230 283.890 P值 0.537 0.854 0.297 0.001

3 討論

維持性腹膜透析是臨床治療腎臟病變的重要方式，相較于血液透析而言，腹膜透析具有透析時(shí)間短、治療費(fèi)用低及操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，且對(duì)患者正常生活及工作影響較小，因此臨床開展腹膜透析治療的患者數(shù)量逐漸增多。對(duì)于終末期腎臟疾病透析患者而言，通常會(huì)有以急性期反應(yīng)為特點(diǎn)的微炎癥狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致有關(guān)促炎性細(xì)胞因子水平上升及低白蛋白血癥，但是由于其病理生理過程及臨床特點(diǎn)與微生物感染存在差異，故而臨床將其稱為微炎癥狀態(tài)[7]。若機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致炎性因子經(jīng)多種方式利用抗原抗體誘發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)變化，進(jìn)而使患者出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。伴隨腹膜透析在臨床的廣泛推廣，人們對(duì)于血25-羥維生素D在腹膜透析方面有更加深入的研究。

維生素D屬于脂溶性維生素，是環(huán)丙烷多氫菲類化合物。機(jī)體皮膚可通過紫外線照射合成維生素D，也能夠從食物或補(bǔ)充品中少量獲得[8]。維生素D會(huì)對(duì)鈣磷代謝產(chǎn)生影響，是維持機(jī)體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)及發(fā)育的關(guān)鍵物質(zhì)，與多種疾病存在相關(guān)性。維生素D在肝臟內(nèi)羥基化成25-羥基維生素D，之后在腎臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成具有活性的1,25-二羥基維生素D[9]。本研究顯示，患者血25-羥維生素D平均值為（23.16±7.02）ng/mL，且普遍存在不足或缺乏。分析原因，對(duì)于開展維持性腹膜透析治療的患者而言，其機(jī)體血25-羥維生素D水平屬于多因素作用結(jié)果。腎臟病變者腎小管細(xì)胞膜表面的巨蛋白（Megalin蛋白）表達(dá)降低，使近端小管對(duì)血25-羥維生素D的吸收降低，而當(dāng)機(jī)體腎功能降低時(shí)，由于高磷導(dǎo)致成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23表達(dá)量增多，阻礙活性維生素D合成，而活性維生素D被大量分解，導(dǎo)致維生素D水平降低。另外，維持性腹膜透析治療患者缺少戶外活動(dòng)，加之營(yíng)養(yǎng)不良，也會(huì)一定程度上降低血25-羥維生素D水平。本研究顯示，缺乏組患者中女性占比顯著高于正常組；缺乏組患者白蛋白水平水平顯著低于不足組及正常組，載脂蛋白B水平顯著高于不足組及正常組（P＜0.05）。女性血25-羥維生素D缺乏情況相較于男性嚴(yán)重，考慮可能是因男性體脂含量相較于女性低，而脂肪會(huì)對(duì)維生素D在機(jī)體內(nèi)分布產(chǎn)生影響，因此使機(jī)體內(nèi)血25-羥維生素D水平降低。白蛋白是人體血漿內(nèi)重要的蛋白質(zhì)，其能夠維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和滲透壓，可反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于血25-羥維生素D缺乏患者而言，其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，故而白蛋白水平相對(duì)較低[10]。載脂蛋白是血漿脂蛋白內(nèi)的蛋白質(zhì)部分，可結(jié)合及運(yùn)輸血脂至機(jī)體各組織進(jìn)行代謝和利用。其中載脂蛋白B存在于低密度脂蛋白表面，細(xì)胞主要通過識(shí)別載脂蛋白B來攝取低密度脂蛋白，因此當(dāng)載脂蛋白B水平升高時(shí)，會(huì)增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。當(dāng)機(jī)體內(nèi)載脂蛋白B大量表達(dá)時(shí)，會(huì)影響血25-羥維生素D分布，進(jìn)而導(dǎo)致血25-羥維生素D水平下降。

綜上，維持性腹膜透析治療患者普遍存在血25-羥維生素D水平不足或缺乏情況，女性、白蛋白水平低及載脂蛋白B水平高者血25-羥維生素D水平缺乏情況更嚴(yán)重，因此對(duì)于維持性腹膜透析患者建議合理補(bǔ)充維生素D，糾正其血25-羥維生素D缺乏情況。