劉　廣　豐　哲　賴禮沐　馮軒朗　袁　寧

中西醫(yī)外治療法治療股骨頭壞死的研究進展

劉廣1豐哲2賴禮沐1馮軒朗1袁寧1

（1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

股骨頭壞死也稱為股骨頭缺血性壞死，是由各種病因破壞股骨頭血液供應造成的最終結果，其進一步發(fā)展將形成難治性、高致殘性髖關節(jié)炎，是骨科臨床一大難題。因此，對于處于早中期的ONFH患者，運用外治法能延緩其進一步發(fā)展，而對于中晚期的ONFH，外治療法亦能夠帶來一定的療效，其無創(chuàng)的特點也更為患者接受，值得廣泛應用。文章將從中醫(yī)推拿手法、針灸、針刀、中藥外敷，以及西醫(yī)的限制負重療法療法、高壓氧、體外沖擊波、脈沖電磁場進行綜述。

股骨頭壞死；中醫(yī)外治法；西醫(yī)外治法；綜述

引言

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一種以血液供應減少導致股骨頭軟骨下骨骨細胞死亡，進而股骨頭關節(jié)面崩潰，最終累及整個髖關節(jié)形成髖關節(jié)炎的病理過程[1]。我國目前大約有800萬股骨頭壞死患者，每年有15～20萬例增加[2]。據統(tǒng)計[3]，我國處于36～55歲年齡段的患者占股骨頭壞死患者總數的50%，盡管THA短期效果很好，但因力學不穩(wěn)定、無菌性炎癥和感染等各種因素[4]導致髖關節(jié)假體松動，以及假體自身使用年限問題，大部分患者將面臨最少一次髖關節(jié)翻修手術，這一結果將給患者帶來巨大的經濟負擔及更高的二次手術并發(fā)癥發(fā)生率[5,6]。目前治療股骨頭壞死最顯效的方法是全髖關節(jié)置換術（THA），它能夠明顯減輕患者髖部疼痛，改善髖部功能，提高患者生活質量[7]。因此，對于早中期及年輕患者，應盡可能的保留自身髖關節(jié)或者延緩髖關節(jié)置換手術時間，外治法作為選擇之一具有獨特的優(yōu)勢，在此階段的治療中有著不可取代的臨床價值。

1　中西醫(yī)對ONFH的認識

中醫(yī)將ONFH歸于“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等范疇。中醫(yī)認為肝腎虧虛是其發(fā)病的內因，外感六淫之邪為外因，一如《濟生方?痹》中所說“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！蓖蹙竦萚8]基于經筋理論對ONFH早、中、晚期進行病因探討，認為早期的病因是“瘀沫”形成，中期的主要病因是“痰瘀阻絡”，晚期的主要病因是“痰瘀沫絞結”。2010年國家頒布的《中醫(yī)診療方案》將ONFH中醫(yī)證候分為血瘀氣滯證、腎虛血瘀證、痰瘀蘊結證三型。由此可見，“瘀”是ONFH發(fā)病的主要病因，貫穿疾病的整個過程。

西醫(yī)對ONFH的發(fā)病機制仍存在爭議，駱帝等[9]在探索ONFH的發(fā)病機制的實驗中，將15個實驗樣本按其發(fā)生原因分為對照組、特發(fā)組、酒精組、激素組以及創(chuàng)傷術后組并通過檢測其成骨、成血管以及Hedgehog信號相關的指標蛋白水平，發(fā)現(xiàn)激素、酗酒、創(chuàng)傷等因素可通過降低I型膠原蛋白、血管內皮生長因子A、CD31、KDR表達水平，從而通過影響骨內微循環(huán)系統(tǒng)工作，降低股骨頭內結構強度，周圍血管修復等方式來誘發(fā)股骨頭壞死。

2　中醫(yī)外治法

2.1　推拿手法治療

推拿手法是通過點按、掌摩、彈撥、拿揉等手法刺激相應的穴位來起到舒筋通絡、活血祛瘀的作用。陳志偉[10]提出，推拿手法治療ONFH應以“循筋摸結，以結為穴”為根本，認為“筋結”是引起疼痛、功能障礙的原因，治宜“經筋解結”。國醫(yī)大師韋貴康教授在運用推拿手法治療ONFH方面亦有獨到的見解，韋教授基于中醫(yī)基礎理論提出治療ONFH應以“通”為本，以“順生理、反病理”為基本治則，結合其豐富的臨床經驗獨創(chuàng)骨盆調衡手法[11]。韋貴康等[12]對80例股骨頭壞死患者運用骨盆調衡手法結合中藥治療，治療后患者疼痛、髖關節(jié)功能較前明顯改善，總有效率為86.25%，表明韋氏調衡手法在改善ONFH引起的疼痛及功能障礙方面具有明顯的療效。吳濤等[13]運用補益氣血、補腎、溫經通絡、舒筋理氣、活血化瘀的推拿手法治療早期ONFH，取得了良好的療效，表明推拿手法起到減少股骨頭內部壓力、改善局部血液循環(huán)、促進壞死部位修復的作用。在朱蜀云等[14]的一項臨床觀察中，運用推拿加中藥治療187例（共302髖）中晚期（ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期）非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，影像表現(xiàn)穩(wěn)定率達60.9%，臨床療效有效率更是高達85.1% 。由此表明，推拿手法對早、中、晚期ONFH均有療效，其無創(chuàng)、副作用小的優(yōu)點也更為患者接受。

2.2　針灸治療

針灸是運用提插、捻轉等行針手法刺激特定的穴位從而起到舒筋通絡、益氣活血、調和陰陽、祛邪外出的作用。研究表明[15,16]，針灸通過對體內多個系統(tǒng)的多途徑、多渠道的調控，特異性地增加靶器官興奮性，擴張微血管循環(huán)，提高各器官血流量，從而增加股骨頭的血供，抑制骨細胞的破壞并促進新骨形成，達到治療ONFH的目的。黃麗萍[17]采用內熱針治療早期（Ficat 分期Ⅰ～Ⅱ期）ONFH患者22例，在治療后第1、第12個月進行隨訪，對比治療前、治療后第1個月和第12個月的HHS評分及VAS評分，結果顯示，所有患者治療后評分均優(yōu)于治療前，盡管發(fā)現(xiàn)1例患者由 Ficat Ⅱ期進展為Ficat Ⅲ期，但患者疼痛及髖關節(jié)功能均的到改善。趙會曉[18]將94例早期非創(chuàng)傷性ONFH患者隨機分為對照組和實驗組，兩組均給予桃紅四物湯治療，實驗組同時予針灸治療，結果顯示，兩組治療后 Harris評分均升高，實驗組升高程度優(yōu)于對照組，實驗組的BVH、BVL、血漿比黏度均低于對照組，推斷針灸能夠改善血流速降低導致的血液高凝狀態(tài)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，針灸能夠延長藥物在人體內的作用時間，增強組織對藥物的敏感度，因此針灸聯(lián)合藥物治療能夠起到疊加效果。

2.3　針刀治療

中醫(yī)認為，針刀不僅能夠刺激穴位，還能發(fā)揮切割腧穴、調節(jié)人體氣血、疏通經絡的功效[19]。而從西醫(yī)角度分析，針刀起到分離炎性粘連、消除瘢痕、解除攣縮作用。針刀治療ONFH主要是通過直接松解髖周軟組織以此降低髖關節(jié)腔內壓力，緩解局部血管、神經等組織卡壓，恢復髖周軟組織力學平衡[20]。李泰賢[21]、顏炎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針刀主要是通過調節(jié)神經遞質失衡狀態(tài)及血管舒縮因子的釋放來改善髖關節(jié)功能和疼痛。有Meta分析[23]報道，與手術相比，針刀在改善疼痛及髖關節(jié)功能評分方面更具優(yōu)勢。李泰賢等[24]在運用針刀治療ONFH的臨床實踐中也驗證了針刀治療能夠迅速改善髖關節(jié)功能及疼痛，并具有療效徹底持久的優(yōu)勢。但針刀治療對操作者要求較高，若對患處局部解剖不夠了解，有可能損傷血管或神經，給患者帶來額外的病痛。隨著科技的進步，目前已有學者將超聲技術與針刀結合運用，在保證療效的同時，做到治療“可視化”。

2.4　中藥外敷

中藥外敷是將中藥直接敷于患處的治療方法，其原理是：通過皮膚兩側藥物濃度差以滲透的方式通過角質層，作用于病變部位起到治療作用[25,26]。葉建紅等[27]使用活血化瘀、通絡止痛類中藥（丹參、當歸、沒藥、乳香等）外敷和泡浴治療ONFH，通過檢測治療前后血液流變學的變化來評判療效，結果顯示，治療后血液黏度及紅細胞聚集指數較治療前顯著下降，表明中藥外敷結合泡浴能有效改善股骨頭處的血液循環(huán)。但中藥外敷仍有一定的局限性，如起效慢、易發(fā)生過敏反應、燙傷等，同時皮膚的屏障作用也一定程度上限制了藥物的吸收。目前已有研究[28]發(fā)現(xiàn)使用一些物理（離子導入、超聲導入等）及化學方法（醇類、酯類、酰胺類促進劑等）能夠促進中藥透皮吸收，因此，在使用中藥外敷治療的同時采用促進透皮吸收的方法能夠很好地提升療效。

3　西醫(yī)外治法

3.1　限制負重療法

限制負重療法是一種早期ONFH的物理治療手段，無創(chuàng)性限制負重可以通過助行器、輪椅、臥床等來實現(xiàn)，避免因患肢負重而導致股骨頭進一步坍塌。洪志楠等[29]認為，股骨頭塌陷與壞死骨應力水平降低，壞死區(qū)周圍應力集中有關。據研究[30]報道，通過髖關節(jié)的合力是人體重力的300%，因此負重可能是導致非創(chuàng)傷性ONFH的一個原因。Okazaki等[30]對非創(chuàng)傷性ONFH的大鼠進行非負重干預實驗，對照組為負重組，實驗結束后進行組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，非負重組與負重組的股骨頭壞死骨骨小梁周圍均存在空骨陷窩，造血干細胞數量也減少，這一結果顯示非負重并不能延緩非創(chuàng)傷性ONFH的進展。Mont等[31]分析大量案例表明，經過完全負重、部分負重、完全不負重干預后，結果無明顯差異，限制負重的治療有效率小于18%，仍有80%患者需要髖關節(jié)置換手術治療。由此可見，單獨采用限制負重療法并不能取得較好的療效，建議將其作為輔助療法。

3.2　高壓氧

高壓氧療法是讓患者在2～2.5個大氣壓的高壓環(huán)境下吸入純氧的治療方法。關節(jié)內過度產生活性氧會引起關節(jié)內壓力升高，導致需氧量增加和血流量減少[32]。高壓氧治療ONFH機制是能有效地減少關節(jié)內活性氧含量，從而改善髖關節(jié)血運[33]。劉冠虹等[34]通過分析文獻進一步推斷高壓氧治療ONFH的機制為：提高體內血液含氧量，加快血氧彌散速率，使股骨頭的供氧量顯著上升；減輕骨髓水腫，降低髓腔內壓力；誘導成骨細胞、成纖維細胞的形成，促進骨組織修復；影響脂質代謝和凝血-纖溶系統(tǒng)，改善骨組織血液循環(huán)障礙，減輕骨壞死程度。Koren等[35]對54名處于Steingberg Ⅰ、Ⅱ期的患者采用高壓氧進行治療，所有患者一周內進行6次90分鐘的高壓氧治療為一療程，平均接受80個療程的治療，隨后進行長達11年的隨訪，結果顯示，僅有4名患者在11年后接受了手術治療，療效高達93%。Salameh等[36]對15例ONFH采用高壓氧治療的病例報道進行回顧性分析，有13例病例在22個月后的髖關節(jié)評分（平均37.3）及疼痛評分顯著提高，認為高壓氧是臨床顯效、安全的治療方法。高壓氧在治療ONFH領域取得了高度認可，但目前具有使用高壓氧設備進行臨床治療的機構較少，費用相對比較昂貴，具有一定的局限性。

3.3　體外沖擊波

體外沖擊波（ESW）是運用有穿透力的機械波，將其所攜帶的能量作用于病變部位，以此起到治療作用的方法。體外沖擊波的作用機制暫不明確，有學者認為，ESW是在分子水平上影響ONFH的轉歸，ESW通過調控血管內皮生長因子（VEGF）、堿性磷酸酶、骨形成蛋白-2（BMP2）、runt相關轉錄因子2（RUNX2）和骨鈣素mRNA的表達，促進血管再生與骨骼重建[37-39]。在Algarni等[40]的前瞻性臨床研究中，對納入的23名ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH患者（33髖）采用ESW治療，治療8個月后并進行5年的隨訪，使用VAS評分、HHS評分及影像學平片、MRI對療效進行評價，統(tǒng)計數據顯示，所有患者VAS評分、HHS評分均較前改善，臨床有效率為78.8%，平片資料顯示84.9%的病灶未進展或得到改善，MRI結果顯示骨髓水腫程度由3～4級降為1～2級（評級越高越嚴重），表明ESW治療至少能解決骨髓水腫來阻止ONFH進展。Han等[41]對ARCO分期屬于Ⅰ～Ⅲ期的ONFH患者進行對照實驗，共納入患者19位（共30例髖）并隨機分為兩組，分別給予不同強度的ESW治療，結果顯示兩組VAS評分、Harris評分、HOOS評分、 WOMAC評分較治療前明顯改善。在Kong等[42]進行的一項臨床觀察中，使用ESW對36位（42髖）Ficat 分期Ⅰ～Ⅲ期的ONFH患者進行治療，通過對比治療前后患髖影像學資料對療效進行評價，在完成治療的35髖中，僅有7髖出現(xiàn)進展，治療有效率達80%，在一年后的隨訪中，髖關節(jié)疼痛未復發(fā)，影像資料提示股骨頭未進一步塌陷，效果顯著。

3.4　脈沖電磁場

脈沖電磁場（PEMFs）最早被用于治療骨不連，因其較好的成骨作用被廣泛運用于骨科疾病的治療中[43]。研究表明[44]，PEMFs通過抑制炎性細胞因子對關節(jié)軟骨的分解代謝作用，限制炎癥引起的損傷，保護軟骨和軟骨下骨，在早期ONFH的治療中起基礎性作用。Ding等[45]在一項基礎研究中，將72只大鼠隨機均分為激素組、激素＋PEMFs組、空白對照組（每組24只），在實驗第1，2，4，8周分別處死6只大鼠制取股骨及血液標本，對股骨標本進行病理學檢查發(fā)現(xiàn)，激素組骨壞死率為75%，PEMFs組骨壞死率為29%，而空白對照組沒有發(fā)生骨壞死。同時檢測各時間點三組大鼠血液中甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平和股骨標本內TGF-β1的mRNA及蛋白質表達水平，實驗結果顯示，同時間點的標本中，激素組的血液TG、TC、LDL、HDL均高于另外兩組，而TGF-β1的mRNA及蛋白質表達水平均低于另外兩組。實驗從分子層面闡述了PEMFs防治骨壞死的機制主要涉及降低血清血脂和增加TGF-β1的表達。Li等[46]進行類似的實驗則更加直接，實驗標本取自股骨頭，檢測標本內PPAR-γ2及 Runx2的mRNA和蛋白質表達進行了測量，分析得出PEMFs通過調控PPAR-γ2及 Runx2表達治療激素型ONFH。Ikegami 等[47]將造模成功的激素型股骨頭壞死家兔模型隨機分為實驗組與對照組，實驗組家兔模型經過脈沖電磁場干預治療后，股骨頭血流量與造模前對比無明顯改變，而未經治療的對照模型股骨頭血流量較造模前明顯減少，說明PEMFs能夠通過改善股骨頭血供預防骨壞死。

4　結束語

ONFH高致殘性主要在于其發(fā)病隱匿且進展迅速，若不能在早中期阻止或延緩ONFH進一步發(fā)展，手術治療將成為唯一有效的治療方法，但受手術副作用、機體退行性改變及植入物使用年限等多方面因素影響，年輕患者可能需要接受二次甚至多次手術，這無疑加大了患者生理、心理及經濟上的負擔，患者將承受巨大的痛苦，生活質量也極大的降低。因此，早期診斷、早中期及時治療成為了ONFH治療核心。目前，已有大量文獻報道中西醫(yī)治療應用于臨床中治療早中期ONFH并取得優(yōu)良療效的案例，通過臨床驗證了其有效性，其中中西醫(yī)外治因為無創(chuàng)、操作方便的優(yōu)勢更加容易能讓患者接受，但因缺乏相關的基礎研究，仍有部分外治法的作用機制未得到科學的闡釋，如體外沖擊波，大量相關的研究均證明其具有較好的療效，但是都不能完整地解釋其作用機制。體外沖擊波及脈沖電磁場的最佳治療強度及治療時間均未經過科學的制定，治療方案亦未能規(guī)范統(tǒng)一，仍需要進一步研究。而且這些研究臨床案例數較少，缺少多中心大數量臨床療效觀察，需要同行們合作繼續(xù)研究。而對于中晚期ONFH必須接受手術治療的患者，外治法作為輔助療法也可以緩解疼痛、促進康復。

綜上所述，在使用外治療法治療ONFH的過程中，不局限于單獨運用一種方法，在確保安全的前提下聯(lián)合運用多種療法，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，為患者提供最優(yōu)治療方案，縮短病程，提升療效。

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Research Progress of External Treatment of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head

Osteonecrosis of the femoral head, also known as avascular necrosis of the femoral head, is the final result of various causes that destroy the blood supply of the femoral head. Its further development will form refractory, highly disabled hip arthritis, which is a major orthopedic clinical problem. Therefore, for patients with ONFH in the early and middle stages, the use of external therapy can delay its further development, and for patients with advanced ONFH, external therapy can also bring certain curative effect, and its noninvasive characteristics are more acceptable to patients, which is worthy of wide application. This article will review the massage manipulation of traditional Chinese medicine, acupuncture, acupotomy, external application of traditional Chinese medicine, and western medicine limit weight-bearing therapy, hyperbaric oxygen, extracorporeal shock wave, pulsed electromagnetic field.

osteonecrosis of the femoral head; external treatment of traditional Chinese medicine; external treatment of western medicine; review

R274.9

A

1008-1151(2022)05-0119-04

2022-02-25

劉廣（1996－），男，江西贛州人，廣西中醫(yī)藥大學研究生院在讀碩士研究生，研究方向為骨關節(jié)疾病、創(chuàng)傷修復及足踝外科疾病。

豐哲（1968－），男，湖南岳陽人，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，博士，研究方向為骨關節(jié)疾病、創(chuàng)傷修復及足踝外科疾病。