吳韓意

摘要： 總結1例肝硬化并消化道出血經(jīng)TIPS術治療患者的護理經(jīng)驗。護理要點如下：TIPS術前術后護理，并發(fā)癥觀察及應對護理，營養(yǎng)支持，增強抵抗力，給予心理護理，提高治療依從性，加強出院指導等。經(jīng)過11天的精心治療和護理，患者未發(fā)生消化道出血、TIPS術后常見并發(fā)癥，無疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院。

關鍵詞： 肝硬化;上消化道出血;TIPS術;爆發(fā)痛

【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。其中以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，具有起病急，病程進展迅速，病死率高的特征。臨床上常采用雙囊三腔管壓迫、止血藥物及胃鏡下注射硬化劑等方法止血，這些方法治療后易復發(fā)且根本無法解決門脈壓力過高的問題。外科手術雖可降低門脈壓力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手術創(chuàng)傷大，故患者基本無法耐受手術。經(jīng)頸靜脈肝門靜脈分流術（TIPS）是近年來非手術治療門脈高壓癥的新方法[1]。我科2021年12月24日入住1例肝硬化并消化道出血經(jīng)TIPS術治療的患者，經(jīng)過11天的精心治療和護理，患者未發(fā)生消化道出血、TIPS術后常見并發(fā)癥，無疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者，女，38歲，身高160cm，體重68kg，步行入院，神清精神可，暫無不適主訴;2021年12月24，患者近半年來無明顯誘因下出現(xiàn)上消化道出血2次，于我院消化內(nèi)科行胃鏡下止血術?，F(xiàn)為求TIPS治療診治來我院門診就診，門診擬“肝硬化”收住入院。入院診斷：1.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張 2.脾大。病程中患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹瀉、無血便，患者食欲睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。2021.08.13我院腹部CT示：1、胃小彎側少許氣體密度影，考慮消化道穿孔可能，建議進一步檢查;2、胃粘膜增厚、強化，請結合臨床;3、膽囊多發(fā)小結石，膽囊炎;4、脾大，食管-胃底靜脈及脾靜脈曲張;5、肝胃間隙及肝門區(qū)少許腫大淋巴結;6、所及雙側胸腔少量積液。2021.12.27 我院腹部MRI平掃+增強示：1.肝硬化，門脈高壓，脾大;2.膽囊多發(fā)結石，膽汁淤積，膽囊炎;3.腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結;4.賁門胃底占位性病變，建議進一步檢查。完善相關檢查，于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術，術中順利，術后安返病房，右側頸部穿刺點干燥及右下肢穿刺點干燥，加壓包扎中，保留導尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術后宣教，囑其右下肢伸直位，床邊心電監(jiān)護在位，疼痛評分為2分，VTE評分為3分，ADL評分為60分，予以心理支持。既往史：一般健康狀況：良好。

1.2患者評估

入院主訴：肝硬化病史多年，上消化道出血2次。今欲求TIPS治療而入院，患者神清、精神可，一般情況可，步行入院，測手指末梢血糖為7.2mmol/L，核酸檢測陰性。予入科宣教，完善相關檢查。2021.12.25查血示：白細胞2.5*109/L，血紅蛋白 99g/L，血小板24*109/L，凝血酶原時間，14.2*s，白蛋白41.6*g/L，血鉀3.85mmol/L，葡萄糖，5.93*mmol/L，總膽紅素，21.61*umol/L，直接膽紅素，7.31*umol/L，膽堿酯酶3581 U/L，血型O陽性，乙肝表面抗體61.62 IU/I，乙肝核心抗體 0.008 COI。于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術，術中順利，術后安返病房，右側頸部穿刺點干燥及右腹股溝穿刺點干燥，加壓包扎中，保留導尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術后宣教，常規(guī)介入術后護理，囑其右下肢伸直位，床邊心電監(jiān)護在位，疼痛評分為2分，VTE評分為3分，ADL評分為60分，予以心理支持?；颊咝g后出現(xiàn)嘔吐不適情況，遵醫(yī)囑予以保肝、護胃、止吐等對癥處理?；颊逿IPS術后出現(xiàn)多次爆發(fā)痛，最高疼痛評分為5分，均立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑分別予以口服、靜滴、皮下止痛藥和消炎對癥處理及完善相關檢查，后患者疼痛評分為2分，未再出現(xiàn)爆發(fā)痛及不良并發(fā)癥。2021.12.31遵醫(yī)囑予以拆除右頸部及右腹股溝處繃帶，傷口換藥。并遵醫(yī)囑予以拔出導尿管，管壁完整，后患者自行解小便。2022.01.03患者膽囊結石伴膽囊炎急性發(fā)作，予以抗感染、止痛解痙等對癥處理，患者及家屬要求出院。2022.01.04 醫(yī)囑予患者辦理出院，予以出院指導，按時復查。之后常規(guī)回訪，患者神清精神可，飲食睡眠尚可，兩便均正常，未再發(fā)生消化道出血，無特殊不適主訴。

2 護理措施

2.1 營養(yǎng)支持

飲食宣教，指導患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當臥床休息，加強支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)。肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主。多食用含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。

2.2? TIPS術護理

2.2.1? TIPS術前

術前常規(guī)護理： 3-5 天加強患者呼吸和床上排便的訓練。完善檢查： 維護肝功能， 根據(jù)醫(yī)囑及時協(xié)助完善各項檢查。沐浴，更衣，建立左側肢體靜脈通道，遵醫(yī)囑予以保留導尿，妥善固定尿管，備齊術前用藥。

心理護理：向病人和家屬講解治療目的方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防并發(fā)癥的方法，以取得患者和家屬的理解。簡要介紹原理及操作步驟，介紹成功案例，以消除顧慮和緊張情緒，增強病人信心，積極配合治療。同時注意休息，增強體抗力。

2.2.2? TIPS術后

術后護理：平臥位，絕對臥床休24h，48h內(nèi)限制活動， 頸部穿刺處及右腹股溝穿刺處繃帶加壓包扎6h。注意觀察穿刺點是否干燥，紗布加壓包扎是否在位，嚴格交接班。

病情觀察： 常規(guī)心電監(jiān)護， 定時監(jiān)測生命體征并記錄，每30分鐘監(jiān)測一次，連續(xù)監(jiān)測4小時，穩(wěn)定后改為1小時監(jiān)測一次，至24小時。 觀察患者有無出血征象。血壓低者或較患者基礎血壓降低明顯者，及時匯報醫(yī)生并積極配合處理。遵醫(yī)囑按時予以患者抽血查血常規(guī)、血凝、肝腎功能及血氨濃度。觀察患者大小便情況，需保持大便通暢。加強與患者溝通交流， 嚴密觀察患者思維，認知情況， 以判斷是否出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥。

飲食管理： 術后酌情給予清淡，易消化少渣軟食， 鼓勵多飲水， 促進造影劑排出。以植物蛋白為宜， 一周內(nèi)禁食高蛋白飲食。

基礎護理及生活護理：保持安靜舒適的病房環(huán)境，按時通風換氣，注意保持口腔清潔，加強皮膚護理，避免發(fā)生壓瘡。

并發(fā)癥的觀察及護理：血氨升高及肝性腦病、出血 、膽血癥 、發(fā)熱、分流道狹窄或阻塞、肝功能損害。爆發(fā)痛，該患者出現(xiàn)多次爆發(fā)痛。發(fā)現(xiàn)病人的疼痛，指導病人使用疼痛評估量表，并相信病人主訴，及時通知醫(yī)生，協(xié)助完善相關檢查，排除急腹癥，建立疼痛護理評估，并做好評價及記錄。遵醫(yī)囑按三階梯給藥原則，給予止疼藥物，記錄用藥前后疼痛級別，觀察藥物療效及病人神志情況。協(xié)助患者采取舒適體位、給予適當按摩、音樂療法、放松等。鼓勵病人表達疼痛的感受，給予心理安慰。做好基礎護理，增加舒適度減輕疼痛。

心理護理：該患者丈夫應對良好，一直在院細心陪伴，鼓勵多與患者交流，保持心情放松，鼓勵其表達不適處。

2.3 出院指導

注意分流通道通暢情況，若出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即就診。強調(diào)勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，進食新鮮蔬菜水果，避免進堅硬、辛辣食物。注意保持大便通暢，適當活動。避免精神緊張，生活規(guī)律、勞逸結合，保證充足的睡眠和休息;心理支持，多與患者溝通，提高患者家庭支持。按時隨診。出院后保持聯(lián)系電話通暢，解釋延續(xù)護理工作，電話回訪。

3 討論總結

肝硬化無特效治療，其失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床上肝硬化最常見的并發(fā)癥，易出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭危及生命。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體靜脈支架分流術（TIPS）;TIPS術具有創(chuàng)傷小、效率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。需要做好TIPS術的護理，嚴密觀察TIPS術后有無并發(fā)癥，監(jiān)測患者生命體征，需立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以等對癥處理，做好臨床高效應對護理工作。指導患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當臥床休息，加強支持治療。做好患者及家屬的溝通交流，鼓勵患者表達不適之處，樹立患者的治療信心。加強出院后的延續(xù)護理，了解患者的飲食、睡眠、兩便、有無疼痛及消化道出血等相關情況，做好護理指導。

參考文獻：

[1]楊江紅. 經(jīng)頸靜脈肝門靜脈分流術治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血的護理 [J]. 《中國醫(yī)學創(chuàng)新》，2012，29，（9）：69-69

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