吳桂紅 官春燕 王淼 易伶俐 韓娜

喉癌是耳鼻喉科中常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，多見(jiàn)于中老年男性群體，首選治療方式仍然是手術(shù)治療，完整切除喉部病灶[1]，盡管效果顯著，但術(shù)后發(fā)音功能、吞咽功能受到明顯影響[2]。誤吸為喉部分切除術(shù)后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅增加術(shù)后患者進(jìn)食恐懼感，嚴(yán)重者還會(huì)增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。我國(guó)頭頸部腫瘤診療指南和英國(guó)頭頸部腫瘤多學(xué)科指南均指出，持續(xù)評(píng)估及關(guān)注喉部分切除術(shù)后患者吞咽障礙是臨床醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)所在[4-5]。因此，探討喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙評(píng)估結(jié)果及影響因素對(duì)于控制并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量尤為重要。洼田飲水試驗(yàn)方法可作為喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙評(píng)估的初篩工具[6]。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)為調(diào)查工具，探討喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙現(xiàn)狀及影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我科2019 年6 月—2020 年11 月行喉部分切除術(shù)后患者96 例作為研究對(duì)象，納入條件：首次確診為喉腫瘤患者，初次行喉部分切除術(shù)；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌；患者知情同意參與本研究，簽署知情同意書；病歷資料記錄完整，隨訪資料記錄完整。排除條件：術(shù)前放化療；術(shù)前患有其他癌癥；患有嚴(yán)重腦、心、肝、腎等系統(tǒng)疾?。换颊叱鲈汉缶芙^參加本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自設(shè)患者一般資料表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、費(fèi)用結(jié)算、既往史、病理診斷、淋巴清掃情況、手術(shù)方式等 。

1.2.2 疼痛評(píng)分表 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，將疼痛程度用0～10 數(shù)字表示，分別代表無(wú)痛至劇痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中挑選1 個(gè)最能表達(dá)自己疼痛程度的數(shù)字，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.2.3 心理狀態(tài)調(diào)查表 采用華裔教授Zung 編制的焦慮自評(píng)量表 （SAS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，共有20 個(gè)條目，每個(gè)條目有4 個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分為沒(méi)有或很少時(shí)間有（1分），有時(shí)有（2分），大部分時(shí)間有（3分），絕大部分或全部時(shí)間都有（4 分）?？偡?0～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。

1.2.4 洼田飲水試驗(yàn) 采用日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽功能障礙的試驗(yàn)方法，評(píng)估時(shí)由2 名護(hù)士共同評(píng)定，指導(dǎo)患者取端坐臥位，頸部放松，協(xié)助患者漱口，使用水溫溫度計(jì)測(cè)量水的溫度，保持水溫在35～40℃，指導(dǎo)患者飲下30 ml 溫水，觀察吞咽次數(shù)、所需時(shí)間和嗆咳次數(shù)；吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：I 級(jí)（優(yōu)）5 s 內(nèi)一飲而盡，無(wú)嗆咳；II 級(jí)（良）5 s 以上分2 次以上飲完，無(wú)嗆咳；III 級(jí)(中)能1次飲完，但有嗆咳；IV 級(jí)(可)分2 次以上飲完，且有嗆咳；V 級(jí)(差)常常嗆咳，且無(wú)法全部飲完。將I 級(jí)和II 級(jí)評(píng)定為未發(fā)生吞咽功能障礙， III 級(jí)、IV 級(jí)和V 級(jí)評(píng)定為發(fā)生吞咽功能障礙。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查人員培訓(xùn) 開(kāi)始收集資料前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解調(diào)查表內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和方法，使調(diào)查人員能理解研究的意義，掌握調(diào)查方法。在收集資料時(shí)使用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋該研究的目的、方法、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的情況，使患者能自愿參與并配合該研究，所有調(diào)查表均由調(diào)查人員填寫并收回。

1.3.2 調(diào)查實(shí)施 喉部分切除術(shù)后患者一般住院14 d 左右，出院后1 個(gè)月和3 個(gè)月均需前往醫(yī)院門診復(fù)查。本研究借鑒這一契機(jī)，出院前1 d 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士向患者講解本研究的目的、方法、步驟及可能出現(xiàn)的情況，取得患者配合，簽署知情同意書，填寫基本資料。出院當(dāng)天完成第1 次心理狀態(tài)、疼痛、洼田飲水試驗(yàn)等評(píng)估，并告知患者于出院后1 個(gè)月和3 個(gè)月復(fù)查時(shí)返回病房進(jìn)行第2 次、第3 次相關(guān)評(píng)估。本研究共發(fā)放105 份調(diào)查表，因2 例調(diào)查過(guò)程中擔(dān)心影響疾病的恢復(fù)而拒絕配合、7例未完成第2 次和第3 次調(diào)查，故最終回收有效問(wèn)卷96 份，有效回收率91.43%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用多因素Logistic 回歸模型分析吞咽功能障礙的影響因素。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能情況

96 例喉部分切除術(shù)后患者隨著時(shí)間推移其吞咽功能逐漸恢復(fù)，其中術(shù)后患者出院當(dāng)天吞咽功能障礙發(fā)生率為87.50%，出院后1 個(gè)月為43.75%，出院后3 個(gè)月為3.13%，見(jiàn)表1。

表1 喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能情況

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的單因素分析

單因素分析顯示，出院當(dāng)天喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙受到年齡、疼痛分級(jí)及SAS 評(píng)分因素的影響，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2；出院后1 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙受到年齡、婚姻情況、人均月收入、費(fèi)用結(jié)算、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式及SAS 評(píng)分因素的影響，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3；出院后3 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙受到病理診斷、疼痛分級(jí)因素的影響，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 出院當(dāng)天喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的單因素分析

續(xù)表

表3 出院后1 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的單因素分析

表4 出院后3 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的單因素分析

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

將是否發(fā)生吞咽功能障礙作為因變量，將年齡、婚姻狀況、人均月收入、費(fèi)用結(jié)算、病理診斷、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式、疼痛分級(jí)及SAS 評(píng)分作為自變量，變量賦值見(jiàn)表5。多因素Logistic 回歸分析顯示，患者出院當(dāng)天，年齡、疼痛分級(jí)、SAS 評(píng)分是喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表6；出院后1 個(gè)月，年齡、SAS 評(píng)分是喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表7；出院后3 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙無(wú)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表6 出院當(dāng)天喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

表7 出院后1 個(gè)月喉部分切除術(shù)后患者發(fā)生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙現(xiàn)狀

本研究顯示，喉部分切除術(shù)后患者出院當(dāng)天吞咽功能障礙發(fā)生率為87.50%、出院后1 個(gè)月為43.75%、出院后3 個(gè)月為3.13%，提示隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患者吞咽功能障礙發(fā)生率下降，此趨勢(shì)與一些學(xué)者研究類似，但本次調(diào)查喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙發(fā)生率低于其他學(xué)者調(diào)查結(jié)果。李新龍等[7]學(xué)者通過(guò)纖維內(nèi)鏡吞咽檢查得出環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)后0.5～1 個(gè)月吞咽功能正常者占25.5%，術(shù)后3～6 個(gè)月正常者占76.4%。蘇甜甜等[8]學(xué)者調(diào)查使用洼田飲水試驗(yàn)得出術(shù)后滿6 個(gè)月的患者吞咽功能障礙發(fā)生率為 40.96%，遠(yuǎn)期患者頭頸部放療會(huì)造成遲發(fā)性吞咽功能障礙。原因?yàn)榇舜握{(diào)查對(duì)象手術(shù)方式以保留雙側(cè)杓狀軟骨較多，而評(píng)估工具只采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行早期評(píng)估，主觀評(píng)估可能存在偏倚。華榮譽(yù)等[6]學(xué)者認(rèn)為洼田飲水實(shí)驗(yàn)可作為頭頸部腫瘤患者吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查工具，由于主觀判斷，在評(píng)估過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)漏診。因此，提示我們今后評(píng)估吞咽功能障礙應(yīng)盡量選擇主客觀相結(jié)合的測(cè)評(píng)工具。桂意華等[9]基于德?tīng)柗品?gòu)建的喉部分切除術(shù)后吞咽功能臨床評(píng)估體系顯示，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括直接吞咽試驗(yàn)、間接吞咽試驗(yàn)、食物性狀、客觀檢查。

3.2 喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙的影響因素

本研究單因素分析顯示，喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙受到年齡、婚姻情況、人均月收入、費(fèi)用結(jié)算、病理診斷、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式、疼痛分級(jí)及SAS 評(píng)分因素的影響。但經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，出院當(dāng)天患者年齡、疼痛分級(jí)及SAS 評(píng)分是其吞咽功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出院后1 個(gè)月患者年齡、SAS 評(píng)分是其吞咽功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出院后3 個(gè)月無(wú)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中年齡是其影響因素與牛成秀等[10]學(xué)者結(jié)果相似，認(rèn)為年齡是喉部分切除術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素，年齡越大吞咽障礙發(fā)生率越高。但本研究除此之外還顯示，隨著時(shí)間推移，年齡因素的影響越來(lái)越小。同時(shí)，牛成秀等[10]及嚴(yán)景輝等[11]研究顯示影響喉部分切除術(shù)后吞咽功能的因素有手術(shù)策略、放射化學(xué)治療及早期實(shí)施吞咽恢復(fù)干預(yù)。但本研究結(jié)果與其不同，首先，得出疼痛分級(jí)和SAS 評(píng)分是喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能障礙的重要影響因素，可能術(shù)后咽喉部疼痛會(huì)抑制大腦皮質(zhì)中樞，從而引起不同程度的吞咽障礙[12]；其次，這兩項(xiàng)因素的發(fā)現(xiàn)，啟示我們?cè)谧o(hù)理工作中需重視患者的疼痛程度和心理狀態(tài)，并給予積極干預(yù)，以減少喉部分切除術(shù)后患者吞咽障礙的發(fā)生。

3.3 喉部分切除術(shù)后患者護(hù)理的啟示

3.3.1 針對(duì)疼痛的護(hù)理干預(yù) 疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)觀察患者的表情、神態(tài)，傾聽(tīng)患者的主訴，動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛的程度。本調(diào)查組患者術(shù)后住院期間評(píng)估多為中重度疼痛，做吞咽動(dòng)作時(shí)疼痛加重。沈洪[13]的研究顯示，減輕切口疼痛的方法包括心理干預(yù)、分散注意力、藥物干預(yù)等，因此，在患者吞咽時(shí)發(fā)生疼痛較重，護(hù)士應(yīng)向其講解疼痛的原因，協(xié)助取舒適臥位，執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持病房安靜舒適，可指導(dǎo)患者看電視、聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。

3.3.2 針對(duì)心理因素的護(hù)理干預(yù) 喉癌術(shù)后患者發(fā)生不良情緒與諸多因素有關(guān)，如文化程度低、經(jīng)常吸煙、個(gè)人收入低、手術(shù)方式及術(shù)后吞咽功能差等，均可引起焦慮或抑郁情緒[12]，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面收集患者情況, 包括學(xué)歷、職業(yè)、日常生活習(xí)慣、不適癥狀、家庭經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)支持系統(tǒng)等，尤其是患者情緒反應(yīng)， 針對(duì)患者的具體情況制訂系統(tǒng)有效的干預(yù)措施, 做好患者的整體護(hù)理?；颊哂捎诤聿拷馄式Y(jié)構(gòu)改變、切口疼痛、飲水時(shí)害怕出現(xiàn)嗆咳或誤吸，常常表現(xiàn)出緊張、害怕的心理。護(hù)士應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者并給予心理支持。積極有效的心理疏導(dǎo)可使患者逐步適應(yīng)吞咽不適，幫助患者建立良好的心態(tài)，有助于后續(xù)治療[14]。有研究顯示家屬焦慮也會(huì)影響患者焦慮情緒[15]，因此也要注重對(duì)家屬的宣教，講解吞咽障礙會(huì)隨著疾病的康復(fù)逐漸好轉(zhuǎn)，避免操之過(guò)急；此外研究顯示同伴教育也會(huì)降低患者焦慮情緒[16]，因此，邀請(qǐng)術(shù)后功能恢復(fù)較好的患者與其溝通，幫助患者解決吞咽障礙問(wèn)題，以增強(qiáng)其治療信心。

3.4 本研究不足之處

本研究不足之處主要有兩方面，可能造成結(jié)果偏倚，第一，測(cè)評(píng)方法單一，只使用洼田飲水試驗(yàn)，主觀為主；第二，樣本量分布不均，婚姻狀況及是否自費(fèi)中無(wú)配偶和自費(fèi)的例數(shù)較少。今后將豐富測(cè)評(píng)工具，應(yīng)集客觀與主觀測(cè)評(píng)，盡量延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)間，增加和均衡樣本量，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。