虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復(fù)護理的效果觀察

馬筱 李曉蓮 陳佳麗 陳澤珊

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工髖關(guān)節(jié)假體來代替人體已發(fā)生病變的股骨頭及髖臼的外科手術(shù)，主要用于股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等，是骨科常見的手術(shù)之一。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對機體組織創(chuàng)傷大，且此類患者中多為老年人，機體功能差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高。因此早期康復(fù)治療非常重要，不僅能改善活動能力，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)，縮短住院時間，還能提高護理滿意度，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。術(shù)后早期康復(fù)階段是患者生理心理發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變的一個過程，是患者接收正確康復(fù)知識及技能信息的重要時機，是決定患者能否順利過渡到院外康復(fù)的承接過程。因此，術(shù)后早期康復(fù)階段在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者整個康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用[1]。

傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式單一枯燥，患者缺乏積極性，由于患者的社會背景和教育程度等不同，有時難以理解專業(yè)的知識，導(dǎo)致康復(fù)效果較差。因此健康宣教的方式應(yīng)豐富多彩，易于理解[2]。虛擬現(xiàn)實（virtual reality, VR）技術(shù)是一種通過計算機模擬生成逼真的視覺、聽覺、觸覺一體化的虛擬環(huán)境，用戶借助必要的設(shè)備對虛擬環(huán)境中的對象進(jìn)行操作，能產(chǎn)生如同在真實環(huán)境中操作的感受和體驗[3]。目前VR 技術(shù)運用于骨科患者康復(fù)已取得一定的積極效果，但需要更多研究證實[4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年11 月—2021 年7 月我院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者130 例為研究對象，納入條件：初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有正常的聽力和視力，意識清楚，語言溝通能力良好。排除條件：認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的聽力或視力障礙，肢體偏癱，不配合實驗。其中有5 例患者因術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、髖關(guān)節(jié)假體脫位等原因被剔除，最終納入125 例患者。按照組間基本資料匹配的原則分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組中男12 例，女50 例；平均年齡73.35±15.72歲；漢族62 例；已婚62 例；術(shù)前診斷：股骨頸骨折31 例，股骨頭壞死20 例，股骨粗隆骨折9 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2 例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26 例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)36 例；無VR 經(jīng)驗62 例；文化程度：初中以下41 例，初中至高中12 例，高中以上9 例。觀察組中男17 例，女46 例；平均年齡69.41±12.29 歲；漢族63 例；已婚63 例；術(shù)前診斷：股骨頸骨折37 例，股骨頭壞死21 例，股骨粗隆骨折2 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3 例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34 例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29 例；無VR 經(jīng)驗62 例，有VR 經(jīng)驗1 例；文化程度：初中以下38 例，初中至高中15 例，高中以上10 例。兩組患者性別、年齡、民族、婚姻狀況、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、VR 經(jīng)驗、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（B-2021-059），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 入院后接受常規(guī)護理，內(nèi)容主要包括：①入院后對患者進(jìn)行健康教育，講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識，指導(dǎo)患者飲食，對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練。②術(shù)前指導(dǎo)患者做踝泵運動、股四頭肌等長收縮等功能訓(xùn)練，向患者介紹功能康復(fù)訓(xùn)練方法，講解訓(xùn)練的重要性。③待術(shù)后麻醉消失后，指導(dǎo)家屬下肢肌肉按摩方法，教會患者行踝泵運動，術(shù)后定時正確翻身。同時患者存在不同程度的疼痛，指導(dǎo)其聽音樂，轉(zhuǎn)移注意力，舒緩肢體，必要時使用止痛劑。④術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患者主動股四頭肌等長收縮、直腿抬高、髖關(guān)節(jié)屈伸運動，協(xié)助患者床上坐起，病情允許扶患者下地走路。⑤術(shù)后4～7 d 患者行髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，使用CPM 機輔助鍛煉。⑥術(shù)后1 周可鼓勵患者拄拐自由行走。⑦告知患者觀看健康宣教二維視頻，對于其他問題護士再解答。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上佩戴虛擬現(xiàn)實設(shè)備行虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練。

（1）虛擬現(xiàn)實視頻的設(shè)計：研究小組協(xié)同技術(shù)人員開發(fā)了可運用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)視頻。拍攝地點為我院骨科康復(fù)病房，視頻錄像采用360°全景模式錄制視頻，拍攝設(shè)備選擇專業(yè)相機。選擇1 名骨科?？谱o士模擬患者拍攝，將相機放置在模擬患者頭部位置，相機的鏡頭高度與人眼位置平齊，模擬患者康復(fù)鍛煉的第一人稱視角，內(nèi)容包括膝下墊枕踢腿、踝泵運動、直腿抬高、屈髖屈膝、股四頭肌等長收縮、床旁坐起訓(xùn)練、扶助行器床旁站立、使用助行器行走等。視頻中穿插訓(xùn)練目的、動作要點解說、激勵的話語，提高患者接受度，調(diào)動其早期康復(fù)積極性。講解深呼吸、有效咳嗽、床上排便方法，主要采用鏡像畫面，模擬患者演示動作要領(lǐng)及注意事項，語音、字幕、視頻相結(jié)合，患者如同面對面跟隨模擬患者學(xué)習(xí)。每段視頻時長為5～8 min，均設(shè)計了普通話和潮汕話2 個版本，播放設(shè)備采用VR 一體機。

（2）康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：①入院后觀看深呼吸、有效咳嗽和床上排便VR 視頻。②術(shù)前觀看踝泵運動、股四頭肌VR 互動訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)患者隨視頻運動。③術(shù)后第1 天進(jìn)行踝泵運動VR 互動訓(xùn)練。④術(shù)后2～3 d 進(jìn)行直腿抬高、膝下墊枕踢腿VR 互動訓(xùn)練。⑤術(shù)后第4～7 天佩戴VR 進(jìn)行屈髖屈膝以及在床旁坐起行踢腿練習(xí)。⑥下地前觀看助行器使用視頻。⑦出院前觀看出院指導(dǎo)視頻，告知患者不要屈髖＜90°，不要交叉腿，定期復(fù)查等注意事項。向患者講解VR 使用方法、使用目的?；颊吲P床再佩戴VR 并調(diào)整位置和角度直至視野清晰，選擇恰當(dāng)?shù)捏w位，按路徑表選擇播放的短視頻，播放前指導(dǎo)患者要隨著視頻一起運動，播放過程中若有頭暈、惡心或者其他不適狀況，則暫停播放，播放完成后詢問患者感受并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）人工髖關(guān)節(jié)Harris 評分表[5]：由疼痛、功能、畸形、活動度4 個模塊組成，滿分100 分，評分越低髖關(guān)節(jié)功能越差。于術(shù)后第7 天評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況。

（2）Barthel 指數(shù)評定量表[6]：包括大便、小便、修飾、洗澡、如廁、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10 個項目，每一項根據(jù)自理能力設(shè)0、5、10 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低表明自理能力越差。于術(shù)后第2 天、出院當(dāng)天、出院后1 個月評估兩組患者的日常生活活動功能。

（3）疼痛數(shù)字評分法（NRS）[7]：NRS 是將一條直線等分為10 段，0～10 表示疼痛的程度，0 分表示無痛，10 分代表最痛，患者挑選一個數(shù)字代表其疼痛程度。于術(shù)后第2 天、出院當(dāng)天、出院后1個月評估兩組患者的疼痛情況。

（4）住院時間：記錄兩組患者住院時間。

（5）滿意度：術(shù)后1 個月電話隨訪，滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4 個等級。

1.4 質(zhì)量控制

本研究開展前集中對科室護士進(jìn)行培訓(xùn)，包括干預(yù)的操作流程、VR 一體機使用方法、問卷的發(fā)放及回收，統(tǒng)一培訓(xùn)后考核，考核合格者方可參與研究。資料整理過程由2 人共同完成，1 人負(fù)責(zé)整理，1 人負(fù)責(zé)校對，以避免信息遺漏，確保實驗的準(zhǔn)確性、完整性及一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，偏態(tài)分布以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間比較采用廣義估計方程；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點兩組患者Barthel 指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后第2 天、出院當(dāng)天、出院后1 個月Barthel 指數(shù)出現(xiàn)逐漸升高狀況，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 不同時間點兩組患者Barthel 指數(shù)比較（分）

2.2 不同時間點兩組患者NRS 評分比較

兩組患者術(shù)后第2 天、出院當(dāng)天、出院后1 個月NRS 評分出現(xiàn)逐漸降低狀況，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 不同時間點兩組患者NRS 評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后第7 天Harris 評分及術(shù)后住院時間比較

觀察組患者術(shù)后第7 天Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第7 天Harris 評分及術(shù)后住院時間比較

2.4 術(shù)后1 個月兩組患者隨訪滿意度比較

術(shù)后1 個月，觀察組患者隨訪滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后1 個月兩組患者隨訪滿意度比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可致患者失去日?；顒幼岳砟芰?，導(dǎo)致住院時間延長、術(shù)后生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增加甚至死亡等。已有研究顯示，缺乏運動是身體機能下降的主要原因之一[8]。30 歲以后，四肢的肌肉力量每10 年減少8%，70～80 歲健康男性和女性的平均肌肉力量減少了20%～40%[9]。重癥患者臥床7 d 骨骼肌橫截面面積減少可達(dá)12.5%[10]。因此協(xié)助患者早期循序漸進(jìn)地開展肢體功能鍛煉，對幫助患者髖關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)、逐漸增強體質(zhì)、促進(jìn)其盡早康復(fù)非常重要。

目前常規(guī)康復(fù)治療存在早期疼痛以及訓(xùn)練方式單一枯燥等問題。近年來，VR 技術(shù)不斷發(fā)展成熟，結(jié)合VR 技術(shù)的康復(fù)治療，為患者快速康復(fù)提供了全新的治療手段。由于患者本身肢體運動受限，出于安全因素的考慮，他們往往不適合在真實環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，而VR 技術(shù)能夠高度復(fù)制現(xiàn)實場景，拓展訓(xùn)練環(huán)境，增強和豐富訓(xùn)練過程，使訓(xùn)練更加安全、有趣[11]。

同時，在使用VR 訓(xùn)練過程中能給患者提供多種形式的信息反饋，刺激神經(jīng)中樞，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，并根據(jù)其狀態(tài)給予暗示或建議等，使康復(fù)效果得到很大提高[12]。尤其老年患者，接受和理解知識的能力較差，護理人員必須給予足夠的指導(dǎo)和協(xié)助?；颊咴谔摂M環(huán)境下訓(xùn)練，解決問題能力、概括學(xué)習(xí)能力以及執(zhí)行能力均可獲得較大程度的提高[13]。術(shù)后患者可能出現(xiàn)本體感覺障礙，導(dǎo)致患者對運動速度和運動方向不能及時正確的感知，不能迅速做出調(diào)整，進(jìn)而出現(xiàn)平衡功能障礙、姿勢調(diào)節(jié)障礙，影響各種動作的準(zhǔn)確性[14]。住院患者早期應(yīng)用基于VR 技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練能增強患者的本體感覺，促進(jìn)康復(fù)[15]。反復(fù)訓(xùn)練也是習(xí)得一種運動技能的基本條件[16]?；颊吲宕鱒R 一體機可反復(fù)觀看VR 視頻，有效引導(dǎo)患者持續(xù)穩(wěn)定地進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。此外,虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練能指導(dǎo)患者根據(jù)虛擬情景模式做出各種鍛煉動作,直至完成鍛煉目標(biāo),從而提升患者鍛煉依從性[17]。

疼痛已經(jīng)成為繼血壓、心率、脈搏和呼吸之后的第五大生命體征，其中術(shù)后疼痛是醫(yī)患共同關(guān)注的臨床問題。疼痛程度與患者注意力有關(guān),若通過分散患者對有害性刺激的注意力,減少對應(yīng)激源的關(guān)注,可有效減少疼痛信號傳導(dǎo),起到緩解疼痛作用[18]。非藥物護理干預(yù)相較于藥物干預(yù)具有安全、經(jīng)濟、重復(fù)性強等優(yōu)點,已受到醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注。VR 技術(shù)作為一種新興的非藥物干預(yù)方法，通過分散患者注意力減輕疼痛程度，相較于傳統(tǒng)的非藥物止痛方法，具有安全性高、趣味性強等特點。疼痛的單純藥物治療作用有限，且缺少有效的非藥物治療措施，而VR 技術(shù)在慢性疼痛患者中應(yīng)用除可用于降低患者疼痛之外，還可以緩解其焦慮情緒，且患者接受程度較高[19]。同時研究表明，與普通電子游戲相比，三維技術(shù)的使用增加了沉浸感，并在減輕疼痛方面取得了更好的效果[20]。

4 局限性

本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，使用時間、干預(yù)時間較短，僅為在院時間；樣本分布范圍較窄，所有納入患者均來自同一所醫(yī)院；虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)技術(shù)還未成熟。建議后續(xù)研究增加樣本量，延長研究周期，開展多中心研究。對技術(shù)的把控更加嚴(yán)格，還要不斷地改善系統(tǒng)性能。

總之，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用基于VR 技術(shù)的訓(xùn)練指導(dǎo)能提高患者髖關(guān)節(jié)活動度，加快康復(fù)，縮短住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高護理滿意度。