圍生期孕婦意外分娩院前多學(xué)科救治配合

韋燕金

摘要：目的：總結(jié)1例圍生期在院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外分娩的多學(xué)科救治配合與護(hù)理的體會。方法：根據(jù)出診現(xiàn)場的具體情況采取相應(yīng)的急救配合措施，快速識別圍生期產(chǎn)婦和新生兒的初步診斷，制定院前搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血護(hù)理，新生兒的體溫護(hù)理、氣道護(hù)理和循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理。結(jié)果：產(chǎn)婦和患兒經(jīng)過積極的院前搶救配合與護(hù)理以及院內(nèi)無縫隙對接治療，產(chǎn)婦住院治療5天后病情好轉(zhuǎn)出院，患兒住院治療31天后病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：圍生期院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外分娩產(chǎn)婦中，實施多學(xué)科救治護(hù)理配合，能有效提高分娩安全性。

關(guān)鍵詞：圍生期;院前;意外分娩;多學(xué)科;救治配合;護(hù)理

【中圖分類號】R714.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

隨著多孩政策的開放，孕產(chǎn)婦越來越多，國家也出臺相應(yīng)的圍生期保健制度。但很多孕婦都是經(jīng)產(chǎn)婦，部分孕婦有多次流產(chǎn)史[1]，院前意外分娩仍難以避免。意外分娩是指在入院前胎兒就已經(jīng)部分娩出或者胎兒、胎盤全部娩出者[2]。圍生期是指懷孕第28周到出生后一周這段時期[3]，包括妊娠后期，分娩過程和新生兒早期三個階段。這一時期孕婦及新生兒，都面臨巨大風(fēng)險。由于是在院前完成的生產(chǎn)過程，此期產(chǎn)婦容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染或是羊水栓塞等;新生兒也容易出現(xiàn)早產(chǎn)，呼吸窘迫綜合征，甚至死胎等情況[4]。2018年12月16日我院急救中心出診救治1例在院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外分娩的圍生期產(chǎn)婦和新生兒，經(jīng)過現(xiàn)場緊急救治配合與護(hù)理以及院內(nèi)無縫隙對接治療，產(chǎn)婦住院31天后病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將該圍生期的救治配合與護(hù)理體會報告如下：

1. 一般資料

2018年12月16日01：40 120接警臺接到電話報警稱：有一孕婦，孕30周，腹痛，正用私家車送往醫(yī)院途中。求救120派醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行途中接診。出診路程單程約為20KM，用時30分鐘。02：15到達(dá)現(xiàn)場時，孕婦已在自家車上經(jīng)陰道分娩出一男嬰。產(chǎn)婦情況：意識清醒，全身大汗淋漓，皮膚溫度冰涼，口唇及肢端蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，脈率110次/分，呼吸20次/分，血壓95/55mmHg。胎盤已娩出。初步診斷：產(chǎn)后出血。新生兒情況：患兒，男，出生后呼吸困難20余分鐘。胎齡31周，Apgar評分不詳。體重約為1500g，全身膚色蒼灰，皮膚溫度冰涼，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在，口唇及肢端發(fā)紺，四肢肌張力低下，呼吸淺弱，約12次/分，經(jīng)皮指脈氧檢測血氧飽和度78%，心率56次/分。外觀胸廓對稱，無畸形，臍帶連接胎盤，娩出胎盤完整無缺損。

初步診斷：1、早產(chǎn)兒2、新生兒呼吸窘迫綜合征3、極低出生體重兒。現(xiàn)場立即予分組配合搶救，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的現(xiàn)場救治，予保暖，補(bǔ)液，應(yīng)用縮宮素或者卡前列素安丁三醇促進(jìn)子宮收縮止血。急救中心醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒的搶救：予保暖，正壓通氣，行氣管插管術(shù)予呼吸囊輔助呼吸，胸外心臟按壓并正確使用腎上腺素。經(jīng)積極搶救后，產(chǎn)婦心律94次/分，呼吸20次/分，血壓100/62mmHg?；純盒穆?20次/分，口唇及肢端轉(zhuǎn)紅潤，呼吸囊輔助呼吸下SPO290%，搶救復(fù)蘇成功予轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院繼續(xù)治療。

2. 多學(xué)科急救配合

2.1出診前準(zhǔn)備：（1）調(diào)度中心接到電話求救后，立即通知產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和急救中心醫(yī)護(hù)人員共同出診，并將求救電話告知產(chǎn)科醫(yī)生，以便出診醫(yī)生與孕婦家屬聯(lián)系。（2）出診護(hù)士迅速備齊生產(chǎn)專用包、新生兒專用呼吸囊、新生兒包被、心電監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)皮指脈氧監(jiān)護(hù)儀、氣管插管包、止血、宮縮劑、擴(kuò)容以及復(fù)蘇等用物，于5分鐘內(nèi)出診。

2.2現(xiàn)場救護(hù)配合：在出診途中，出診醫(yī)生隨時與孕婦或家屬保持聯(lián)系，了解孕婦近況，提前分配搶救工作。

2.2.1產(chǎn)婦的現(xiàn)場救治：產(chǎn)科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場時，邊詢問孕婦病史邊進(jìn)行體格檢查，查看胎盤娩出情況，評估軟產(chǎn)道有無產(chǎn)傷，觀察陰道出血量情況，快速識別并作出初步診斷，正確下達(dá)口頭醫(yī)囑。產(chǎn)科護(hù)士則根據(jù)現(xiàn)場情況安置產(chǎn)婦體位，將產(chǎn)婦平臥于私家車后座上，蓋被保暖。醫(yī)生按摩產(chǎn)婦子宮，促進(jìn)子宮收縮，同時建立2條靜脈通路，維持輸液通暢。測量生命體征，根據(jù)醫(yī)生評估的出血量及生命體征測量結(jié)果，按醫(yī)囑正確使用縮宮素，擴(kuò)容及止血藥的應(yīng)用的措施。予氧氣袋輸氧。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦意識狀態(tài)、皮膚顏色、生命體征及尿量情況，觀察用藥后子宮收縮情況，陰道流血是否繼續(xù)增多等，安撫產(chǎn)婦情緒，告知新生兒搶救情況，避免引起劇烈情緒激動。產(chǎn)科醫(yī)生隨時與產(chǎn)科病房醫(yī)護(hù)人員溝通，落實并做好接收產(chǎn)婦的準(zhǔn)備。

2.2.2早產(chǎn)兒現(xiàn)場救護(hù)配合：120醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場時，立即對新生兒進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，并詢問相關(guān)病史，與產(chǎn)科醫(yī)生交換病史資料，盡可能多一點(diǎn)了解胎兒的成長史，以便制定最優(yōu)的搶救方案。出診護(hù)士迅速開啟救護(hù)車車廂的供暖系統(tǒng)，將車廂溫度調(diào)到26度。將患兒搬至救護(hù)車上，在搬運(yùn)過程中動作應(yīng)輕柔。關(guān)好救護(hù)車門窗，以免暖氣外露?？焖僭u估4項指標(biāo)[5]：（1）足月嗎？（2）羊水清嗎？（3）有哭聲或呼吸嗎？（4）肌張力好嗎？如以上4項有一項為：“否”，立即進(jìn)行初步復(fù)蘇。

2.2.2.1保暖護(hù)理：利用保鮮膜包裹患兒的軀干及四肢（留出臍部，臍帶保持暴露，以備臍靜脈穿刺使用），松緊度以不妨礙呼吸肢體活動及護(hù)理操作為宜[6]。頭部戴上棉質(zhì)小帽子保暖。研究表明，利用塑料薄膜包裹可以維持早產(chǎn)兒體溫的恒定，預(yù)防早產(chǎn)兒的熱量散失，可作為早產(chǎn)兒的常規(guī)體溫保護(hù)方法[7]。塑料薄膜可采用食品級聚乙烯（PE）保鮮膜，救護(hù)車上常規(guī)備用一卷，平時方便患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生嘔吐時收納污物用。將用保鮮膜包好的早產(chǎn)兒放在柔軟的棉質(zhì)包被上。

2.2.2.2正壓通氣：先用手拍打或輕彈患兒足底部2次，以誘發(fā)自主呼吸，再用8號吸痰管清理口鼻腔分泌物。經(jīng)處理后患兒呼吸仍淺弱，無發(fā)音。將新生兒專用呼吸囊準(zhǔn)備好，連接氧氣管并遞給醫(yī)生，予正壓通氣，通氣頻率為40-60次/分。護(hù)士迅速給早產(chǎn)兒經(jīng)皮指脈氧監(jiān)測并固定好，此操作在1分鐘內(nèi)完成。觀察患兒胸廓起伏情況、心率和血氧飽和度。指脈氧監(jiān)護(hù)室：心率56次/分，SPO278%。迅速打開氣管插管包，選擇合適型號的氣管導(dǎo)管和新生兒鏡片，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管術(shù)，繼續(xù)予氣管導(dǎo)管接呼吸囊輔助呼吸。記錄好氣管導(dǎo)管插入深度并固定好，以免導(dǎo)管滑脫。

2.2.2.3循環(huán)復(fù)蘇：經(jīng)30秒氣管導(dǎo)管正壓通氣后，患兒心率60次/分，SPO283%，醫(yī)生繼續(xù)呼吸囊正壓通氣，護(hù)士則開始予胸外心臟按壓。胸外心臟按壓方法[8]：用雙手環(huán)抱患兒胸廓支撐背部，雙手拇指并列，指端壓在患兒胸骨體下1/3處。胸外按壓與正壓通氣比例為3：1，兩者需默契配合進(jìn)行，由護(hù)士邊做胸外按壓邊口述：1-2-3，醫(yī)生給予正壓通氣1次。搶救約30秒后再觀察生命體征，心率58次/分，SPO286%。按醫(yī)囑使用1：10000腎上腺素稀釋液0.15ml靜脈注射。

1：10000腎上腺素稀釋液配制：用10ml注射器抽吸0.9%生理鹽水9ml+1支腎上腺素1mg/ml 。經(jīng)臍靜脈開通靜脈通道：產(chǎn)科醫(yī)生先用止血彎鉗鉗閉臍帶胎盤端，護(hù)士經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生的指引下在胎兒端找到臍靜脈。75%酒精消毒后用5ml注射器抽吸0.9%生理鹽水5ml，連接好頭皮針并排盡空氣，向胎兒端15。角穿刺進(jìn)針，回抽有血，向臍靜脈內(nèi)注射生理鹽水2ml;再用1ml注射器吸取1：10000腎上腺素稀釋0.15ml，與5ml注射器交替更換進(jìn)行靜脈注射;最后用5ml注射器內(nèi)余下的生理鹽水進(jìn)行沖管，確保腎上腺素稀釋液足量進(jìn)入患兒體內(nèi)。此穿刺部位的頭皮針繼續(xù)保留，直至患兒復(fù)蘇成功。

2.2.2.4臍帶結(jié)扎：患兒復(fù)蘇成功后，撤走臍帶上的頭皮針和注射器，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場臍帶結(jié)扎。打開產(chǎn)包，在要結(jié)扎部位的臍帶上（約5cm左右）和臍根周圍（5x5cm）處，用75%酒精消毒，產(chǎn)科醫(yī)生用套有無菌氣門芯的血管鉗，在距離臍帶根部2cm處鉗夾，遞上無菌剪刀剪斷臍帶，牽拉氣門芯到臍帶根部0.5cm處，使氣門芯不壓住臍輪皮膚為宜。松開血管鉗，再剪去殘端過長的臍帶，用無菌棉球輕輕擠壓并拭去殘血。在臍周圍鋪上無菌小方紗，以保護(hù)周圍皮膚，用2%碘酒消毒斷端，再用無菌紗布包扎固定。整理好產(chǎn)包，用棉質(zhì)包被包裹好患兒，松緊適宜。

2.3轉(zhuǎn)運(yùn)配合：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前先將復(fù)蘇成功和臍帶結(jié)扎完成的患兒放到雙陪人座椅上，醫(yī)生持續(xù)呼吸囊輔助呼吸。再將產(chǎn)婦搬運(yùn)至擔(dān)架車上，頭置于床尾，固定好輸液裝置，保持輸液通暢，心電監(jiān)護(hù)，輸氧，蓋被保暖，扣好安全帶。因救護(hù)車空間有限，此安置方法有利于安置產(chǎn)婦和新生兒，便于觀察及搶救。早產(chǎn)兒置于擔(dān)架車床頭，產(chǎn)婦雙腿之間，扣安全帶固定好包被。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦意識狀況，生命體征和血氧飽和度情況，觀察陰道流血有無增多。從120醫(yī)生手中接過新生兒專用呼吸囊繼續(xù)輔助呼吸，觀察患兒面色，胸廓起伏是否良好，心率和血氧飽和度。120醫(yī)生與調(diào)度中心聯(lián)系，啟動新生兒院內(nèi)搶救預(yù)案。利用120平臺系統(tǒng)終端展開三方通話，與新生兒科醫(yī)生取得聯(lián)系，實時匯報新生兒情況及搶救經(jīng)過，準(zhǔn)備好新生兒暖箱、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，為接收患兒做好無縫隙對接護(hù)理。（3）到達(dá)醫(yī)院后直接繞行急診科，分別將產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒護(hù)送至相應(yīng)的專科病房。整理好用物，及時記錄病情及搶救經(jīng)過。

3. 討論

對于院前出診的孕產(chǎn)婦，特別是在圍生期的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，出診人員一定要做好預(yù)判機(jī)制，更要配備合理的醫(yī)護(hù)人員及時出診。當(dāng)前，本急救中心依托在綜合性三級甲等醫(yī)院，是基層三甲醫(yī)院不可或缺的一部分，主要承擔(dān)本市區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的急救和轉(zhuǎn)診任務(wù)。出診護(hù)士人員相對固定，但出診醫(yī)生主要是由院內(nèi)各科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)。

因此，在對圍生期轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)意外分娩的產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒，專科知識掌握不充足的情況下[9]，即便給予產(chǎn)婦止血、擴(kuò)容;早產(chǎn)兒初步復(fù)蘇等護(hù)理要點(diǎn)及搶救配合，也不能在第一時間對產(chǎn)婦子宮收縮情況的觀察及處理，對早產(chǎn)兒的早期體溫進(jìn)行管理，以至于產(chǎn)婦宮縮乏力進(jìn)而出現(xiàn)大出血，早產(chǎn)兒體溫持續(xù)過低，影響搶救效果。

本文通過對圍生期在院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外分娩的多學(xué)科急救配合與護(hù)理的總結(jié)，希望在院前出診此類情況時，出診護(hù)士能根據(jù)現(xiàn)有出診信息迅速做出預(yù)判，增派合適的醫(yī)護(hù)人員甚至是?？漆t(yī)護(hù)人員出診，同時迅速配齊意外分娩所需要的急救物品和藥品、監(jiān)護(hù)儀等。在救治過程中，出診護(hù)士要重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦生產(chǎn)后的意識狀況，生命體征、子宮收縮及陰道出血的護(hù)理觀察要點(diǎn);重點(diǎn)關(guān)注早產(chǎn)兒的早期體溫護(hù)理管理、正確地使用正壓通氣，迅速臍靜脈穿刺進(jìn)行循環(huán)復(fù)蘇等護(hù)理要點(diǎn)，默契配合各科醫(yī)生進(jìn)行各項搶救措施。因此，多學(xué)科相互間的緊密配合救治，對圍生期院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外分娩成功搶救提供基礎(chǔ)保障。

綜上所述，院前出診護(hù)士不僅需要掌握基礎(chǔ)的急救知識和技術(shù)，更要精通掌握?？菩詮?qiáng)的急救護(hù)理要點(diǎn)和配合搶救措施，如產(chǎn)后大出血的護(hù)理要點(diǎn)，新生兒復(fù)蘇與護(hù)理等。這需要院前護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)與護(hù)理實踐，并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理應(yīng)急演練，掌握圍生期的搶救配合及護(hù)理要點(diǎn)，是院外圍生期意外分娩搶救成功的關(guān)鍵。

參考資料：

[1]王建紅.院前急救護(hù)理對26例急產(chǎn)孕婦的影響[J].護(hù)理康復(fù) 2017.09：176-177.

[2]許方明，徐耀偉等.上海市嘉定區(qū)院外急救中意外分娩情況及干預(yù)對策分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 2020.12.15（12）：1387-1389.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社 [引用日期2021-04-06]

[4]張孝文.圍產(chǎn)期早期保健對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響分析[J].護(hù)理實論 2021.01.01：143-144.

[5]中國新生兒復(fù)蘇指南及臨床實施教程[M].人民衛(wèi)生出版社 [引用日期2021-04-06]

[6]張玉俠.使用新生兒護(hù)理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2016：126.

[7]McCall EM，Alderdice F，Halliday HL，et al.Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants [J].Cochane.Database Syst Rev.2010.17（3）：CD004210

[8]中國新生兒復(fù)蘇項目專家組.新生兒復(fù)蘇指南電子版.（2011年 北京修訂）[引用日期：2021-04-05.

[9]胡鸞嬌，王亮等.1例新型冠狀病毒肺炎合并結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理報道[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床 2021.03.18（5）：716-719.

2701500783208