摘要：目的：探討提供出院準(zhǔn)備服務(wù)對腦卒中患者照護(hù)的一種持續(xù)而完整的服務(wù)。方法 選取一例2021年 9月 9日入住昆山市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者。通過借助老年?？菩〗M的職能作用，醫(yī)護(hù)配合，在院內(nèi)展開各種資源的評估，實(shí)施照護(hù)計劃;院后進(jìn)行康復(fù)，成效追蹤等。

關(guān)鍵詞：慢病;高齡;出院準(zhǔn)備服務(wù);腦卒中

一、前言

出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念：秉承著以患者為中心的理念，對患者進(jìn)行評估，篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險的患者，由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護(hù)計劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院，同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)例[1]。

目前，中國已進(jìn)入深度老齡化社會，是全球老年人口最多且增速最快的國家[2]。老年人受生理和病理雙重因素的影響，慢性病患病率普遍高于人群平均水平[3]，已成為我國慢性病防治的最主要目標(biāo)人群。其中，腦卒中是常見慢病、心身疾病之一，數(shù)據(jù)顯示，2018年我國1853家三級醫(yī)院共計收治3010204例卒中住院患者，其中2466785例（81.9%）為缺血性卒中，且入院患者的平均年齡為66歲[4]。

腦卒中最主要的危害是造成老年人的失智失能，數(shù)據(jù)顯示，2017年卒中是造成我國全年齡組傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life year，DALY）的首位原因[5]。卒中后的癡呆、吞咽障礙、偏癱、抑郁等并發(fā)癥除帶來沉重的經(jīng)濟(jì)社會負(fù)擔(dān)外，更是嚴(yán)重威脅著老年人的生命安全和生活質(zhì)量。

卒中的急性治療和慢性康復(fù)是一個長期的過程，急性期住院是疾病過程中的關(guān)鍵一環(huán)，但出院后預(yù)防復(fù)發(fā)及功能的維持和改善也是重點(diǎn)和難點(diǎn)。本次分享的案例以2019年老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識為指導(dǎo)思想對患者開展工作，以友善機(jī)構(gòu)建設(shè)為契機(jī)，為患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，取得了良好的效果。

二、臨床資料

1.患者韓**，ID：01046362，女，88歲，漢族，昆山本地人，喪偶，因頭暈伴左側(cè)肢體乏力2天于2021年09-09日入院

2.?？茩z查：頭顱CT提示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶，老年性腦改變。

3.既往史：高血壓病史，心房顫動病史，2型糖尿病病史，腦梗死個人史，左下肢骨折性骨折內(nèi)固定手術(shù)史，輸血史，膽囊手術(shù)史，動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)史

4.無家族史，過敏史，入院前食納、睡眠、二便、活動可。

5.患者有工人退休，有本地城鎮(zhèn)醫(yī)保，育有三子一女，均已成家，患者入院前獨(dú)居，生活自理。

6.入院時左側(cè)肢體肌力3級，口齒清、吞咽正常、可扶走，予抗凝、抗血小板，降血脂、控制血糖及血壓等治療，09-15 患者訴左側(cè)肢體活動障礙較前加重，左側(cè)肢體肌力1級，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮：患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，全身血管情況差，現(xiàn)肌力較前加重，預(yù)后不佳，若再加強(qiáng)抗凝或抗血小板藥物治療，隨時有腦出血風(fēng)險，故治療方案不變，加強(qiáng)早期康復(fù)與病情觀察，院內(nèi)康復(fù)科會診后開始康復(fù)，醫(yī)生預(yù)期患者以后站立的機(jī)會較少，啟動出院準(zhǔn)備服務(wù)，后病情逐漸穩(wěn)定，于10-05日出院，左側(cè)肢體肌力2級，不能站立和行走，在團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)下至康復(fù)醫(yī)院康復(fù)，10-22出院，左側(cè)肢體肌力3級，能站立，在助行器幫助下行走，與社區(qū)交接并對接長照險等資源、指導(dǎo)并協(xié)助改善居家環(huán)境，傳授居家康復(fù)與照護(hù)技巧，比較完整的完成了整個出院準(zhǔn)備服務(wù)的過程，也取得了不錯的效果。

三、護(hù)理經(jīng)過（要點(diǎn)）

1工作小組的成立

2020年院內(nèi)成立老年?？菩〗M，組員包括老年科醫(yī)師、老年?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師、社工部成員

小組已開展的工作：院內(nèi)失能失智患者照顧技能培訓(xùn)、失能失智患者的護(hù)理常規(guī)、老年個案分享、日常營養(yǎng)會診、康復(fù)會診、多學(xué)科查房、與社區(qū)民政部門合作開展老年綜合征社區(qū)干預(yù)

2 案例的篩選

2.1 09-15日病情變化，左側(cè)肢體活動障礙加重，肌力1級，生活不能自理，患者高齡共病，有卒中復(fù)發(fā)高危因素，有后續(xù)照護(hù)需求，初次篩選納入案例，72小時內(nèi)復(fù)核評估確定納入

2.2評估內(nèi)容

2.2.1醫(yī)療與照護(hù)需求評估：

①患者高齡，基礎(chǔ)疾病多、危險因素多、服藥種類多，有慢病管理需求

②卒中后肢體活動障礙，自理能力為中度依賴，院前獨(dú)居，出院后有長期照顧者需求

③一側(cè)肢體活動障礙，有康復(fù)鍛煉需求

2.2.2家庭評估

①患者個人院前獨(dú)居，個性要強(qiáng)，服藥依從性好，康復(fù)動機(jī)強(qiáng)烈

②育有三子一女，家庭關(guān)系和睦，主要大兒子負(fù)責(zé)老人住院事務(wù)

③有退休工資，但面對今后的醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用仍有壓力

2.2.3社區(qū)資源評估

①患者之前未健康建檔，只在我院就診，不知曉社區(qū)資源

②患者戶籍與長期生活居住地不在同一地點(diǎn)

3照護(hù)計劃的制定與實(shí)施

3.1院內(nèi)階段急性期康復(fù)

①病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防，身心需求的觀察

②康復(fù)科：每日神經(jīng)電刺激

③卒中護(hù)士會診：肢體功能鍛煉

④家庭會議：家屬參與制定診療照護(hù)計劃，提供心理支持

3.2院后階段

3.2.1康復(fù)醫(yī)院

①進(jìn)行工作交接，跟進(jìn)患者的康復(fù)過程

3.2.2居家康復(fù)

①居家環(huán)境的改造：二樓無電梯老小區(qū)房，生活便利，更換家庭多功能護(hù)理床，檢查無障礙設(shè)施，購買輔助器具（輪椅、助行器、鍛煉器材），社區(qū)能提供部分支持（適老改造）

②照顧者技能培訓(xùn)：日常生活照料，用藥觀察，居家安全

③居家康復(fù)訓(xùn)練：居家飲食計劃、訓(xùn)練計劃、長照險支付（康復(fù)師每周2次）

④社交需求：恢復(fù)原有的社交，日間照料中心（喘息服務(wù)）

4成效追蹤評價：

4.1患者從臥床到助行器輔助下步行。

4.2居家環(huán)境改造，對接可用的社區(qū)資源

4.3對自己的康復(fù)信心增強(qiáng)，身心需求得到滿足。

4.4居家康復(fù)的愿望達(dá)成，在患者熟悉的環(huán)境中康復(fù)，恢復(fù)原有的社交。

4.5出院準(zhǔn)備服務(wù)流程的完善，成員職責(zé)的明確

四、小結(jié)

1.建立一個有組織的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組

2.把握時效性篩選案例，爭取更多的出院準(zhǔn)備服務(wù)時間

3.護(hù)士作為協(xié)調(diào)者，協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)與患者、家屬、多學(xué)科專業(yè)小組成員、周邊社區(qū)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)等服務(wù)資源進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)患者以更高效、經(jīng)濟(jì)和連續(xù)的方式由醫(yī)院轉(zhuǎn)出。

4.調(diào)動患者自身的積極性，圍繞著患者重新回歸社會制定計劃

參考文獻(xiàn)：

[1]中國老年護(hù)理聯(lián)盟.老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019版）[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（2）：220-227.

[2]全國第七次人口普查報告.

[3]丁春戈，張振香.國內(nèi)外社區(qū)慢性病病人分類系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究，2019，33（17）：2969.2972

[4]王擁軍，李子孝，谷鴻秋等.中國卒中報告2019（中文版）（1）[J].中國卒中雜志，2020，15（10）：1037-1043.

[5]GAO Y L，JIANG B，SUN H X，et al. The burden of stroke in China：results from a nationwidepopulation-based epidemiological survey[J/OL]. PLoS One，2018，13（12）.

[6]秦靜，周亞霖，朱書平，劉聿秀，董宇，殷延玲，張繼萍，秘玉清，羅盛，李偉.城市社區(qū)老年人腦卒中患病狀況及健康管理[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（8）：1730-1732.

[7]裴彩利，俞夢盈，王蕓，張峻，何桂娟.基于指南的卒中患者運(yùn)動康復(fù)推薦意見總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（18）：95-98.

[8]魏萊，金瑛.腦卒中患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2021，20（6）：31-34.

[9]盧舒穎，劉寧，廉民學(xué).糖尿病患者急性卒中后血糖監(jiān)測及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報，2021，28（15）：42-47.

[10]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦卒中早期康復(fù)治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（6）：405-412.

作者簡介：趙志娟，女，1979-3-16，漢，江蘇昆山，本科，護(hù)士長/副主任護(hù)師，研究方向：老年護(hù)理