王自珍，雷 娜，張 敏

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒科醫(yī)學部，北京 100700)

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，病死率較高，新生兒RDS多見于早產(chǎn)兒(尤其是胎齡≤32周)，嚴重危及早產(chǎn)兒健康[1-2]。RDS患兒若不能得到及時治療，會影響其呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[3]。目前，RDS治療方法較多，包括無創(chuàng)輔助通氣治療、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)治療等。王曉嬌等[4]研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒RDS療效確切，但PS的最佳劑量尚無定論。豬肺磷脂注射液是常用的外源性PS，具有復張萎縮肺泡、改善通氣等多重作用[5]。本研究旨在探討不同劑量豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療早產(chǎn)兒RDS的臨床療效，以期為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2019年12月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒科醫(yī)學部收治的RDS早產(chǎn)兒為研究對象。病例納入標準：(1)符合早產(chǎn)兒RDS診斷標準[6]；(2)胎齡28～32周；(3)出生24 h內(nèi)收治入院，且有自主呼吸；(4)患兒家屬書面知情同意。排除標準：(1)合并氣胸；(2)妊娠期間已證實患兒存在重要臟器(心、肝、腎等)先天畸形或出生后發(fā)現(xiàn)存在重要臟器畸形；(3)呼吸道畸形或存在非RDS引起的呼吸窘迫；(4)患有敗血癥、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等；(5)患兒出生后進行過心肺復蘇或應用過升血壓藥物。本研究共納入RDS早產(chǎn)兒212例，根據(jù)治療方法的不同分為低劑量組(n=104)和高劑量組(n=108)。低劑量組：男58例，女46例；出生胎齡28～32(30.36±1.19)周；出生體質(zhì)量1 000～1 700(1 317.67±204.19)g；分娩方式：剖宮產(chǎn)61例，陰道分娩43例；胸部正位X線片RDS分級[7]：Ⅱ級28例，Ⅲ級36例，Ⅳ級40例；Apgar評分(1 min)[8]3～6(4.24±1.15)分。高劑量組：男63例，女45例；出生胎齡28～32(30.49±1.06)周；出生體質(zhì)量1 000～1 600(1 268.73±185.28)g；分娩方式：剖宮產(chǎn)59例，陰道分娩49例；胸部正位X線片RDS分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級39例，Ⅳ級44例；Apgar評分(1 min)2～6(3.98±1.03)分。2組患兒性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、胸部正位X線片RDS分級、Apgar評分(1 min)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法為患兒清潔口腔、鼻腔，將分泌物吸凈，用無菌注射器按2組對應劑量吸取已加溫至 37 ℃的豬肺磷脂注射液注射液(意大利凱西制藥公司，進口藥品注冊證號HJ20181201)，并添加適量生理鹽水，用壓縮空氣式霧化器(德國百瑞有限公司)霧化，固定口罩于患兒口鼻部，至藥液隨呼吸吸入(約15 min)。低劑量組患兒首劑給予豬肺磷脂注射液100 mg·kg-1霧化吸入，高劑量組患兒首劑給予豬肺磷脂注射液200 mg·kg-1霧化吸入。2組患兒首劑后12 h根據(jù)臨床情況再次給予豬肺磷脂注射液100 mg·kg-1，必要時每隔 12 h 重復給藥1次，豬肺磷脂注射液使用總量上限為 400 mg·kg-1。

同時用小兒無創(chuàng)呼吸機(德國斯蒂芬公司)對2組患兒進行無創(chuàng)輔助通氣治療，按鼻孔間距確定合適的鼻塞型號，初設(shè)參數(shù)：呼吸末正壓 0.49～0.78 kPa，吸入氧體積分數(shù)210～600 mL·L-1，吸入氧流量(6～8 L·min-1)，并視患兒病情、血氣指標等調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，未出現(xiàn)呼吸道癥狀者可以在應用72 h后撤掉呼吸機，出現(xiàn)呼吸道癥狀者直至臨床癥狀逐漸消失、呼吸平穩(wěn)，逐漸調(diào)低通氣參數(shù)后撤掉呼吸機。

1.3 觀察指標(1)動脈血氣分析指標：分別于治療前、治療后12 h抽取2組患兒外周動脈血1 mL，用動脈血氣分析儀(德國羅氏診斷有限公司)檢測動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及pH值。(2)呼吸力學指標：于治療前、治療后12 h用常頻呼吸機內(nèi)置肺功能儀(德國Drager公司)檢測患兒氧合指數(shù)、肺順應性、吸氣阻力。(3)不良反應：記錄2組患兒治療期間支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、肺氣漏、嚴重顱內(nèi)出血、反復呼吸暫停、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等不良反應發(fā)生情況，并計算不良反應總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒動脈血氣分析指標比較結(jié)果見表1。2組患兒治療前PaO2、PaCO2、pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后12 h，2組患兒PaO2顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患兒治療后12 h pH值與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后12 h，高劑量組患兒PaO2顯著高于低劑量組，PaCO2顯著低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后12 h，2組患兒pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒動脈血氣分析指標比較

2.2 2組患兒呼吸力學指標比較結(jié)果見表2。治療前2組患兒氧合指數(shù)、肺順應性、吸氣阻力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后12 h，2組患兒氧合指數(shù)、肺順應性顯著高于治療前，吸氣阻力顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后12 h，高劑量組患兒氧合指數(shù)、肺順應性顯著高于低劑量組，吸氣阻力顯著低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患兒呼吸力學指標比較

2.3 2組患兒不良反應發(fā)生情況比較結(jié)果見表3。低劑量組與高劑量組患兒的支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、肺氣漏、嚴重顱內(nèi)出血、反復呼吸暫停、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率及不良反應總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組患兒不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

研究表明，PS缺乏是RDS的主要發(fā)病基礎(chǔ)，PS分布越少，RDS發(fā)生率越高[9]。胎齡22～24周時，胎兒Ⅰ型肺泡細胞開始產(chǎn)生少量PS，隨著胎齡增加，PS生成增多[10]。RDS早產(chǎn)兒補充外源性PS后，能調(diào)節(jié)肺泡表面張力，復張萎縮塌陷的肺泡。目前，外源性PS治療RDS早產(chǎn)兒的給藥劑量仍有待商榷，是臨床研究的熱點。豬肺磷脂注射液是國內(nèi)常用的外源性PS，現(xiàn)已用于治療RDS早產(chǎn)兒，且得到廣泛認可[11]。有研究指出，豬肺磷脂注射液劑量不同，療效亦存在差異[12]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓輔助通氣是最常用的無創(chuàng)輔助通氣治療方法，能顯著提升跨肺壓，復張肺泡，防止肺泡萎縮，且有助于改善通氣功能與機體氧合狀態(tài)[13]。大量研究證實，PS聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療RDS早產(chǎn)兒較單一治療效果更顯著[14-15]。

本研究用不同劑量豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療早產(chǎn)兒RDS，結(jié)果顯示，治療后12 h，2組患兒PaO2、氧合指數(shù)、肺順應性顯著高于治療前，PaCO2、吸氣阻力顯著低于治療前，提示豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療能改善RDS患兒血氣指標和呼吸力學指標。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后12 h，高劑量組患兒PaO2、氧合指數(shù)、肺順應性顯著高于低劑量組，PaCO2、吸氣阻力顯著低于低劑量組，說明高劑量豬肺磷脂注射液霧化吸入治療更有益于改善血氣指標和呼吸力學指標；原因可能是，豬肺磷脂注射液、無創(chuàng)輔助通氣治療均能預防肺泡萎縮，維持肺泡穩(wěn)定，二者聯(lián)用時，無創(chuàng)輔助通氣能促進豬肺磷脂注射液充分滲透，且能延緩PS滅活，顯著改善氧合，提高肺順應性、通氣量，降低吸氣阻力。但首劑給予100 mg·kg-1豬肺磷脂注射液仍有可能存在劑量相對不足情況，部分豬肺磷脂注射液被蛋白酶滅活后，僅能短暫性起效，極有可能再次發(fā)生RDS；然而首劑給予200 mg·kg-1豬肺磷脂注射液，豬肺磷脂注射液能更充分地擴散至肺泡表面，長時間存在肺組織內(nèi)，維持療效，故血氣指標和呼吸力學指標改善更顯著。另外，本研究中低劑量組與高劑量組患兒的支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、肺氣漏、嚴重顱內(nèi)出血、反復呼吸暫停、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率及不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明高劑量豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療RDS早產(chǎn)兒安全性較好。

綜上所述，與首劑100 mg·kg-1豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療相比，200 mg·kg-1豬肺磷脂注射液霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療早產(chǎn)兒RDS可顯著改善患兒血氣指標及呼吸力學指標。