李 佳,李慶超,路 華

(中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院腎臟病科,山東 青島 266000)

腎臟疾病是老年人死亡的主要原因之一，重癥腎衰竭是慢性腎炎、高血壓、糖尿病等慢性疾病終末期常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上主要采用血液透析進(jìn)行治療，該治療方法能有效清除尿毒癥毒素,維持電解質(zhì)、水及酸堿平衡[1]，改善患者的癥狀，但多數(shù)患者可發(fā)生營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響預(yù)后[2-4]。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，高通量血液透析和低通量血液透析在臨床上應(yīng)用逐漸增多，這2種方法均可清除患者體內(nèi)的毒素物質(zhì)，但療效不同[5]，基于此，本研究進(jìn)一步探討了2種透析方法對(duì)重癥腎衰竭患者腎功能和預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2018年12月在中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院接受治療的重癥腎衰竭患者120例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合腎衰竭血液透析治療指征[6];(2)治療前3個(gè)月未接受過血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病者；(2)近期有感染性疾病者；(3)治療前3個(gè)月曾使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、激素等治療者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)有神經(jīng)、精神障礙性疾病者；(6)有嚴(yán)重心、腦、肝等臟器功能障礙者。根據(jù)透析方法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組：男34例，女26例；年齡 49～73(56.4±7.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.49～27.84(23.59±2.57)kg·m-2；病程 4～15(7.8±2.1)a；基礎(chǔ)疾病：慢性腎炎26例，糖尿病17例，高血壓病10例，高尿酸血癥7例；合并心力衰竭15例。對(duì)照組：男36例，女24例；年齡51～76(55.3±7.9)歲；BMI 18.71～27.08(23.36±2.77)kg·m-2；病程4～16(7.5±2.8)a；基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎28例，糖尿病18例，高血壓病11例，高尿酸血癥3例；合并心力衰竭12例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并同意。

1.2 方法所有患者給予控制血壓、血糖、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、抗感染、抗休克等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予低通量血液透析治療，使用Fresenins4008s容量控制透析機(jī) 和F7HPS低通量透析器(德國Fresenins公司)進(jìn)行血液透析，材料為聚砜透析膜，透析通路為上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)6.4 mL·mm Hg-1·h-1，膜面積1.4 m2,A液為康盛原裝桶液，B液為Bibag，透析液流量500 mL·min-1，血流量200～250 mL·min-1，每次透析4 h，每周3次。觀察組患者給予高通量血液透析治療，使用Fresenins4008s容量控制透析機(jī)和FX-class系列FX60高通量透析器(德國Fresenins公司)進(jìn)行血液透析，材料為Helixone納米控制抽絲透析膜，透析通路為上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管,使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)40 mL·mm Hg-1·h-1，膜面積1.6 m2，A液為康盛原裝桶液，B液為Bibag，透析液流量500 mL·min-1，血流量200～250 mL·min-1，每次透析4 h，每周3次。透析期間觀察2組患者的生命體征，根據(jù)血壓變化調(diào)整控制血壓藥物，觀察患者的并發(fā)癥和不良反應(yīng)等。2組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能分別于治療前、治療后采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,使用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血肌酐(serum creatinine，Scr)、內(nèi)生肌酐(endogenous creatinine，Ccr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.2 24 h尿量和殘余腎功能(residual renal function，RRF)分別于治療前、治療后使用尿杯收集2組患者24 h尿液量。以RRF作為衡量殘腎功能的指標(biāo)，通過殘余腎尿素清除率(residual renal urea clearance，KRU)評(píng)估RRF。KRU=[24 h尿尿素濃度(mg·dL-1)×24 h尿量(mL)]/[1 440 min×0.9×透析前血清尿素濃度(mg·dL-1)]。

1.3.3 血清中炎癥因子水平分別于治療前、治療后采集2組患者空腹肘靜脈血8 mL，3 000 r·min-1離心10 min，收集上層血清，使用化學(xué)免疫法(試劑購自合肥萊爾生物科技有限公司)檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 血清中總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin,ALB)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)水平分別于治療前、治療后采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,使用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)檢測(cè)TP、ALB、β2-MG水平。

1.3.5 并發(fā)癥透析期間觀察并記錄2組患者感染、造瘺口病變等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.6 生存率隨訪1 a觀察2組患者的生存情況并計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腎功能比較結(jié)果見表1。治療前2組患者的Scr、Ccr、BUN水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后2組患者的Scr、BUN水平下降，Ccr水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者的Scr、BUN水平低于對(duì)照組，Ccr水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者腎功能比較

2.2 2組患者24 h尿量和RRF比較結(jié)果見表2。治療前2組患者24 h尿量、RRF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后24 h尿量和RRF均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者24 h尿量和RRF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者24 h尿量和RRF比較

2.3 2組患者血清炎癥因子水平比較結(jié)果見表3。治療前2組患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清炎癥因子水平比較

2.4 2組患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比較結(jié)果見表4。治療前2組患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清中TP、ALB水平高于治療前，β2-MG 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者血清中TP、ALB水平高于對(duì)照組，β2-MG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比較

2.5 2組患者并發(fā)癥比較對(duì)照組患者發(fā)生感染7例，造瘺口病變2例，低血壓9例，失衡綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%(19/60)；觀察組患者發(fā)生感染2例，低血壓4例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(6/60)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.540，P<0.05)。

2.6 2組患者隨訪1 a生存率比較隨訪期間，觀察組患者死亡3例，生存率為95.00%(57/60)；對(duì)照組患者死亡10例，生存率為83.33%(50/60)。觀察組患者的1 a生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.250，P<0.05)。

3 討論

腎衰竭病情進(jìn)展到尿毒癥期時(shí)可使大量代謝廢物和毒素在體內(nèi)積聚，對(duì)腎臟及其他器官產(chǎn)生不良影響和損傷[7-8]。血液透析是腎衰竭的主要治療方法，其是通過將體內(nèi)的血流引流到體外的一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，利用對(duì)流或者彌散的方式進(jìn)行物質(zhì)的交換，可將體內(nèi)的排泄物、各種毒素、廢物以及體循環(huán)中的雜質(zhì)等物質(zhì)有效過濾出去，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，有效地控制患者的病情。透析流量的不同可影響對(duì)流彌散效率，故清除效果不同，對(duì)透析患者預(yù)后的影響也不同，因此，本研究探討了低流量血液透析和高流量血液透析對(duì)腎衰竭的治療效果，以期為透析患者透析方式的選擇提供更多證據(jù)支持。

本研究中對(duì)照組患者給予低通量血液透析，該方法由于低通量和膜孔徑較小，因此，清除小分子物質(zhì)的效率較慢，對(duì)大分子物質(zhì)的清除效果較差；觀察組患者給予高通量血液透析，該方法的膜面積為1.6 m2，超濾合成膜系數(shù)為40 mL·mm Hg-1·h-1，以對(duì)流和吸附的方式進(jìn)行清除，其新型的封蓋設(shè)計(jì)可以清除層裂，避免漏血的發(fā)生，具有較好的生物相容性、水力學(xué)通透性、擴(kuò)散性能等優(yōu)點(diǎn)，不僅可有效清除小分子物質(zhì)，還可提高大中分子物質(zhì)的清除效率，透析效果較好[9-12]。Scr和BUN可評(píng)估腎功能，Scr是早期評(píng)估腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)之一，腎小球通過濾過將BUN從尿液中排出，腎小管分泌較少，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能減弱時(shí)，血BUN的濃度升高，因此，BUN可用于判斷腎小球?yàn)V過率[13-14]。本研究中治療后2組患者的Scr、BUN、β2-MG水平均下降，Ccr水平均升高，且觀察組患者改善更顯著。β2-MG、BUN屬于大分子物質(zhì)，高通量血液透析后水平降低更顯著，說明高通量血液透析對(duì)大分子物質(zhì)的清除效果更好。

有研究表明，進(jìn)行血液透析的腎衰竭患者長期生存率隨著醫(yī)療水平的提高逐漸提高，但較多患者死于并發(fā)癥，而不是尿毒癥本身，其中營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征的發(fā)生對(duì)患者的生存預(yù)后影響較大[15]。炎癥是疾病發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，體內(nèi)各種化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等物質(zhì)可刺激使機(jī)體釋放大量的IL-6、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子，損傷機(jī)體的組織和器官，并可促使ALB、TP等蛋白質(zhì)的分解代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在血液透析中血細(xì)胞與生物相容性不良的透析膜接觸后可刺激促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，使機(jī)體發(fā)生炎癥[16]。本研究中治療后2組患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α、β2-MG水平均下降，TP、ALB水平均升高，且觀察組改善更顯著，說明高通量血液透析和低通量血液透析均可清除體內(nèi)的內(nèi)毒素，改善患者的微炎癥情況和營養(yǎng)狀況，但高通量血液透析效果更顯著，可能是因?yàn)榈屯垦和肝鰧?duì)大、中分子毒素的清除效果較差，機(jī)體仍受大、中分子毒素的刺激而產(chǎn)生微炎癥。而且高通量血液透析中濾膜是高分子聚合物，其與透析液是相溶的，可以在透析器中形成較好的對(duì)流和膜吸附，從而可使大、中分子被高效地分離轉(zhuǎn)移，并使內(nèi)毒素和雜質(zhì)被過濾掉，還可減少炎癥細(xì)胞因子水平，減少蛋白的分解代謝[17]。

RRF與重癥腎衰竭透析患者的生存率和生活質(zhì)量有關(guān)，是透析患者療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。RRF與患者的腎性貧血、體液平衡、β2-MG相關(guān)的淀粉樣變性、營養(yǎng)狀態(tài)有較大關(guān)系，脂蛋白可影響系膜細(xì)胞在體外的增殖，間接損傷腎小球，且脂蛋白可在腎小球內(nèi)發(fā)生沉積，引起淋巴免疫反應(yīng)，在腎臟中可聚集單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，加重腎炎病情，從而使RRF丟失，因此，保護(hù)RRF對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量有重要意義[18]。本研究中治療后2組患者的RRF和24 h尿量均下降，且對(duì)照組下降更顯著，說明高通量血液透析可更好地保護(hù)患者的殘腎功能，減緩RRF和尿量的下降，可改善患者的預(yù)后。

本研究中觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且隨訪1 a觀察組患者的生存率顯著高于對(duì)照組，說明高通量血液透析的并發(fā)癥較少，預(yù)后較好，患者的生存率較高。

綜上所述，高通量血液透析對(duì)重癥腎衰竭患者的透析效果較好，可有效清除體內(nèi)的毒素分子，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，保護(hù)RRF，提高患者生存率。