陳耿欽 薛銀華

甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病（甲亢性心肌?。┦羌卓旱膰?yán)重并發(fā)癥，屬于內(nèi)分泌紊亂性心臟病，是由于甲狀腺激素異常過量分泌，對(duì)心肌及心臟神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接毒性作用或間接影響，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。甲亢性心肌病的發(fā)病率占甲亢的20%左右，大多數(shù)患者發(fā)病年齡在40歲以上，且女性多于男性[1]。在既往臨床治療甲亢性心肌病時(shí)，多采用硫脲類抗甲狀腺藥物甲巰咪唑聯(lián)合β受體阻滯劑進(jìn)行治療[2]。其中比索洛爾和普萘洛爾均為β受體阻滯劑，表現(xiàn)為負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)，但不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療效果存在差異。故在甲巰咪唑治療基礎(chǔ)上，本研究分別對(duì)康美醫(yī)院的甲亢性心肌病患者使用比索洛爾和普萘洛爾進(jìn)行治療，并觀察其效果及其對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月在本院確診的88例甲亢性心肌病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲亢性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即確診甲亢[3]；出現(xiàn)充血性心力衰竭，或房顫、室性期前收縮等心律失常；心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常變化，如心臟擴(kuò)大；甲亢控制后，心臟病的表現(xiàn)明顯消失或減輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性甲亢；其他免疫性相關(guān)性疾??；合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全；冠心病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等原因引起的心肌功能異常；對(duì)本研究所用藥物過敏；惡性腫瘤或家族精神病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組年齡31～70歲，平均（51.96±6.85）歲；男18例，女26例。對(duì)照組，年齡30～70歲，平均（51.05±7.93）歲；男20例，女24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受控碘限鹽、適當(dāng)休息和補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)等一般治療，同時(shí)均進(jìn)行甲巰咪唑片（北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020440）口服治療，起始劑量30 mg/次，1次/d，治療3個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020133）口服治療，10 mg/次，2次/d，治療3個(gè)月。觀察組進(jìn)行比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970082）口服治療，5 mg/次，1次/d，治療3個(gè)月。

針對(duì)CNKI中檢索的微網(wǎng)1 291條期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù),研究其時(shí)間分布情況,結(jié)果如圖2所示。由圖2可以看出,“微網(wǎng)”概念在2003年就被提出,隨后幾年未得到較多的重視。從2008年開始,文章數(shù)量快速增長(zhǎng)(2017年的文獻(xiàn)還未完全收錄)。從數(shù)量曲線的趨勢(shì)可以看出,未來幾年微網(wǎng)領(lǐng)域的研究熱度將持續(xù)上升,相關(guān)文獻(xiàn)和研究成果也會(huì)越來越多。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 痊愈：患者臨床癥狀（多汗焦慮、心悸胸悶、心率增快、食欲亢進(jìn)等）完全消失，查體未觸及甲狀腺彌漫性腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，胸部X線片顯示肺部無充血，心臟大小恢復(fù)正常，超聲心動(dòng)圖顯示總血容量及心肌收縮力正常，心電圖及血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常；顯效：患者癥狀及體征出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，胸片顯示肺部充血基本消失，心臟大小基本正常，超聲心動(dòng)圖顯示總血容量及心肌收縮力基本恢復(fù)正常，心電圖及甲狀腺激素水平基本正常；有效：患者癥狀有所改善，胸片顯示肺部充血有所緩解，心臟無明顯擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖顯示總血容量未增加，心電圖可見左室肥大，血清甲狀腺激素水平稍有好轉(zhuǎn)；無效：患者癥狀未改善，查體可明顯觸及甲狀腺彌漫性腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，胸片顯示肺部充血，心臟明顯擴(kuò)大，心電圖可見典型的甲亢P波甚至出現(xiàn)ST-T段病理性下降和T波改變，超聲心動(dòng)圖顯示總血容量增加，心肌收縮力增強(qiáng)呈高動(dòng)力狀態(tài)，血清甲狀腺激素水平未恢復(fù)正常甚至惡化[4]?？傦@效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

治療前，兩組α-HBD、CK-MB、CK、LDH和AST水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩 組α-HBD、CK-MB、CK、LDH和AST水平均明顯降低，且觀察組α-HBD、CK-MB、CK、LDH和AST水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

式中LSL，USL分別為規(guī)格公差下限、規(guī)格公差上限。圖11所示為尺寸小于規(guī)格公差上限可返修情況下質(zhì)量損失與零件尺寸分布圖，尺寸小于規(guī)格上限可以通過返修使零件合格，尺寸大于規(guī)格下限直接不合格。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、口干乏力、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.3.3 血管內(nèi)皮功能及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI） 采用多普勒超聲檢測(cè)三個(gè)狀態(tài)下的肱動(dòng)脈內(nèi)徑，分別為安靜狀態(tài)的D0、反應(yīng)性充血試驗(yàn)下的D1及硝酸甘油試驗(yàn)下的D2，記錄兩組治療前后血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（EDD）=（D1-D0）/D0×100%，血管內(nèi)皮非依賴性舒張功能（NEDD）=（D2-D0）/D0×100%。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖分別檢測(cè)LVMI，其中LVMI女 ＞120 g/m2，LVMI男 ＞125 g/m2可診斷為左室肥厚。

現(xiàn)階段計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理還存在多方面的問題，不僅是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作人員的問題，也有用戶自身的問題，這就要求計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作人員加大工作力度，使計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)得到全方位的保護(hù)。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作人員應(yīng)針對(duì)不同信息數(shù)據(jù)采取不同的管理措施，以此才能有效提升網(wǎng)絡(luò)信息利用率。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)行結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，所以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全工作的難度在不斷增加，這就要求計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理人員具備一定的專業(yè)技能，對(duì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)的不同問題能夠制定出不同的解決方案，從而保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)更加安全地運(yùn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療前FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TSH水平升高，F(xiàn)T3和FT4水平均明顯降低，且觀察組TSH水平高于對(duì)照組，F(xiàn)T3和FT4水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組心肌酶指標(biāo)比較

1.3.2 心肌酶指標(biāo)及甲狀腺激素水平 治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血，分離血漿，檢測(cè)心肌酶指標(biāo)[α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、磷酸肌酸激酶（CK）和磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）]及甲狀腺激素水平[血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）]。

觀察組皮疹6例，口干乏力5例，惡心嘔吐2例，頭暈頭痛3例；對(duì)照組皮膚皮疹2例，口干乏力4例，惡心嘔吐3例，頭暈頭痛1例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為36.36%（16/44），與對(duì)照組的22.73%（10/44）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.965，P＞0.05）。

表2 兩組心肌酶指標(biāo)比較[U/L，（±s）]

表2 兩組心肌酶指標(biāo)比較[U/L，（±s）]

?

表2（續(xù)）

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能及LVMI比較

治療前，兩組EDD、NEDD、LVMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組EDD、NEDD均明顯升高，LVMI明顯降低，且觀察組EDD、NEDD均高于對(duì)照組，LVMI低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組血管內(nèi)皮功能及LVMI比較（±s）

表3 兩組血管內(nèi)皮功能及LVMI比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

?

2.4 兩組甲狀腺激素水平比較

觀察組總顯效率（90.91%）明顯高于對(duì)照組（68.18%）（P＜0.05），見表 1。

表4 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

表4 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=44） 13.25±1.04 5.29±2.51* 39.41±4.01 27.35±3.52* 0.29±0.13 2.58±0.69*對(duì)照組（n=44） 14.87±1.53 10.46±3.70* 38.95±3.57 33.14±3.69* 0.31±0.10 0.41±0.12*t值 1.363 7.670 0.568 7.531 0.809 20.553 P值 0.177 ＜0.001 0.571 ＜0.001 0.439 ＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

和祖父的想法一樣，我也不想成為什么“家”，因?yàn)樽骷遗c藝術(shù)家，既與才華和努力有關(guān)，也與時(shí)運(yùn)有關(guān)，與命途有關(guān)，真正的成功者只是極少數(shù)。我們只要將愛好融入生命里，在其中得到樂趣，就是真正的價(jià)值所在。如果每一位寫作者或畫者都用真誠的心去寫，去畫，相信這個(gè)世界就會(huì)因?yàn)闀鴮?、繪畫，而變得更加美好。我覺得，自己即使張羅著大小瑣碎事，也能享有趣味充實(shí)的生活，就已經(jīng)是成功的人生，不必太在意世俗的眼光，把別人的框架，硬套在自己的身上。

搶抓新機(jī)遇實(shí)施光伏項(xiàng)目。光伏補(bǔ)貼窗口期機(jī)遇稍縱即逝，我們專門成立指揮部，明確專門工作班子，加快推進(jìn)光伏扶貧工程，奮力打造全省“陽光扶貧”標(biāo)桿。全縣所有光伏資源做到最大程度挖掘，能利用的全部利用，目前，全縣已建成45兆瓦光伏電站，實(shí)現(xiàn)光伏扶貧項(xiàng)目鎮(zhèn)鎮(zhèn)全覆蓋，光伏電站收入成為村級(jí)集體增收的重要來源。

3 討論

甲亢性心肌病患者的心血管系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，除甲亢的一般癥狀外，還容易引發(fā)各種心律失常，表現(xiàn)出心前區(qū)疼痛、竇性心動(dòng)過速、房顫、冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能不全等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重影響患者身心健康[5-6]。甲亢性心肌病的病因目前尚未明確，其發(fā)病機(jī)制可能與甲狀腺激素長(zhǎng)期過量分泌，并作用于心肌，使心肌耗氧量明顯增加，增加心臟前負(fù)荷，引起心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌肥厚及心臟擴(kuò)大等心肌病變[7]。

有資料顯示，在甲亢性心肌病的治療中，原發(fā)病甲亢的控制極為重要[8]。目前，藥物治療是甲亢的臨床基礎(chǔ)治療方案，常用藥物為甲巰咪唑，它可抑制甲狀腺內(nèi)多種過氧化物酶的產(chǎn)生，控制甲狀腺激素的合成與釋放，以達(dá)到緩解癥狀、治療甲亢的目的[9]。同時(shí)，普萘洛爾和比索洛爾都為β受體阻滯劑，能降低心率和心肌耗氧量，減輕心肌損傷程度，改善心臟功能，既往研究顯示，與普萘洛爾相比，比索洛爾對(duì)β1受體選擇性明顯更高，可更有效地控制心率、心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間及頻率，可改善甲狀腺功能，延緩甲亢的病情進(jìn)展[10]。故本研究在常規(guī)應(yīng)用甲巰咪唑的基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑比索洛爾和普萘洛爾治療甲亢性心肌病，同時(shí)分析其對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響。

本研究顯示，觀察組治療后的α-HBD、CKMB、CK、LDH和AST水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示甲巰咪唑聯(lián)合比索洛爾可更有效地減輕心肌損傷，改善甲亢性心肌病患者的心功能，從而提高臨床效果。研究指出，甲亢性心肌病患者常出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能不同程度損傷，其中血管內(nèi)皮依賴與非依賴性血管舒張異常是衡量血管內(nèi)皮功能損傷程度的常用指標(biāo)[11]。同時(shí)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)計(jì)算所得的LVMI是準(zhǔn)確判斷左心室心肌肥厚程度及評(píng)價(jià)其逆轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)，對(duì)預(yù)防心肌病患者心律失常發(fā)生和改善預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值[12]。本研究中，與對(duì)照組相比，治療后觀察組EDD、NEDD明顯較高，LVMI明顯較低（P＜0.05），證實(shí)了甲巰咪唑聯(lián)合比索洛爾可有效改善患者EDD、NEDD和LVMI指標(biāo)水平，對(duì)患者血管內(nèi)皮具有良好的保護(hù)作用。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組治療后血清TSH高，F(xiàn)T3和FT4水平均低（P＜0.05），說明甲巰咪唑聯(lián)合比索洛爾可能通過改善血清甲狀腺激素水平，延緩甲亢的病情進(jìn)展。

綜上所述，甲巰咪唑聯(lián)合比索洛爾治療甲亢性心肌病可有效降低心肌酶水平，減少心肌損傷，改善患者血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而促進(jìn)心血管功能恢復(fù)，緩解心肌病變癥狀和甲亢的病情進(jìn)展。