鄭銳俏

急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的腦血管疾病，占腦卒中患者比例70%以上，該類腦卒中伴隨星形膠質細胞、神經元、少突膠質細胞等的病理損傷，具有極高的死亡率和致殘率[1]。靜脈注射阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）是治療AIS最重要且有效的治療手段，其治療效果表現(xiàn)出時間依賴性的特點，搶救時間的長短直接影響治療效果和患者預后情況[2]。多項腦血管病防治指南均推薦AIS發(fā)病后4.5 h內給予靜脈溶栓治療，而美國2013年AIS患者早期管理指南則推薦患者從入院至靜脈溶栓時間（DNT）應在60 min內，但在我國，很少有患者能夠實現(xiàn)這一標準[3-4]。相比國外的AIS溶栓治療效率，我國AIS患者救治普遍存在入院至就診時間及入院后的診查時間較長、靜脈溶栓率低等問題，極大地影響了對患者的救治效果[5]。因此如何通過有效的工作模式和干預措施縮短救治時間，對患者盡早進行有效的急診處置，從而為搶救贏得更多時間成為醫(yī)院需要考慮的重要問題。本研究將團隊式干預與靜脈溶栓急診綠色通道相結合，將該種模式應用于AIS患者的救治中，顯著提高和改善了靜脈溶栓治療質量及患者預后，效果滿意，現(xiàn)將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）符合文獻[6]《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》的診斷標準，經急診頭顱CT檢查證實；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時間＜4.5 h；（3）梗死面積小于一側大腦半球的1/3。排除標準：（1）合并心、肝、肺、腎等重要器官功能不全；（2）6個月內接受外科手術；（3）伴有顱內腫瘤、嚴重外傷、出血性疾病或有出血傾向；（4）凝血功能障礙；（5）合并嚴重高血壓、惡性腫瘤及治療禁忌證。選取2019年1月-2021年5月在潮州市中心醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的72例患者，2019年1-12月36例采用傳統(tǒng)救治流程，作為對照組；2020年1月-2021年5月36例采用團隊式干預結合靜脈溶栓綠色通道救治流程，作為觀察組。對照組，男21例，女15例；年齡48～75歲，平均（53.72±4.88）歲；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分10～23分，平均（15.70±4.26）分。觀察組，男18例，女18例；年齡50～78歲，平均（54.12±5.25）歲；入院時NIHSS評分11～23分，平均（15.28±5.13）分。兩組年齡、性別、入院時NIHSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)救治流程?；颊呷朐汉笤诩痹\室根據(jù)流程進行掛號初診，醫(yī)師開具化驗單和檢查單，繳費后排隊進行血液、CT等檢查，領取檢查結果報告（包括血常規(guī)、CT報告等），內科用藥，多學科會診，醫(yī)師談話并開具住院證，判斷無溶栓禁忌證后給予靜脈溶栓治療。這一程序的每一環(huán)節(jié)，各科室護理人員均僅遵獨立醫(yī)囑對患者進行相應處理。

觀察組采用團隊式干預結合靜脈溶栓綠色通道救治流程。（1）救護團隊建立：建立以急診科為主體，多科室輔助的一體化AIS救治團隊，涉及腦血管科、院前急救、檢驗科、神經內科、醫(yī)學影像科、神經外科等，進行醫(yī)療團隊資源管理相關知識培訓。同時成立卒中專業(yè)救護小組，成員主要包括1名副主任醫(yī)師（組長），有神經內科及神經外科醫(yī)學背景的急診醫(yī)生，和分診、溶栓、搶救室、CT、介入手術室護理人員等；成立3支溶栓護理小組，成員包括1名急診科醫(yī)生和?？谱o士，要求24 h全天候值班，保證救治各環(huán)節(jié)無縫連接。（2）團隊培訓：培訓團隊資源管理相關知識和AIS相關知識，團隊資源管理知識包括團隊領導與管理、互助合作、有效溝通、警覺應變等知識和臨床應用案例，使救助團隊對自身建立目的形成高度的統(tǒng)一認識。采用專家授課、AIS溶栓及課內護理知識講座、情景模擬、個案討論、操作示范、床邊教學等方式對救護小組和溶栓小組人員進行AIS專業(yè)化知識培訓，同時編寫AIS救護教學案例，采用案例教學法定期對團隊成員進行情景模擬演練。培訓結束后對團隊人員進行理論考核、技能考核、案例考核等。在此基礎上，充分利用網絡平臺對社會大眾進行宣傳，通過微信公眾號推送成功案例、開展知識講座等方式科普AIS基礎知識，讓更多人能夠盡早識別AIS并尋求積極正確的救治途徑。（3）建立AIS靜脈溶栓急救綠色通道：整合一切可利用的資源，進行AIS急救流程再造。重新建立AIS救護流程，具體為分診護士評估、?？漆t(yī)生評估、CT檢查診斷、搶救室靜脈溶栓治療、康復治療。制定《AIS臨床資料手冊》，內容包括綠色通道時間節(jié)點、入院時和溶栓前后NIHSS評分、臨床癥狀、病史、輔助檢查結果、頭顱CT檢查知情同意書、急診檢驗項目、靜脈溶栓知情同意書等，人手一冊，每個頁面上都蓋有專屬的“AIS綠色通道”章，各部門和人員見此章需對患者進行優(yōu)先處理。團隊各部分實現(xiàn)并聯(lián)診治模式，分診護士通知卒中救護小組醫(yī)生，醫(yī)生評估后開啟綠色通道；實行繳費、檢查、取藥、治療“四優(yōu)先”，可先診療，后繳費或繳費與診治同步進行；急診科主班醫(yī)生檢查評估并開具檢查單，進行心電圖檢查，急診CT室護士協(xié)調病情較重的患者優(yōu)先進行CT檢查和出片，搶救室或診間巡回護士同時建立靜脈通路、留取血液標本并送檢；卒中小組醫(yī)生全程陪護，獲得CT報告后立即進行現(xiàn)場決策，征求家屬意見后立即通知介入科，提前做好靜脈溶栓治療和/或動脈溶栓取栓治療的準備；在搶救室設置專用的靜脈溶栓藥物儲存箱，搶救室護士核對醫(yī)囑后第一時間給予患者藥物。在取得家屬同意的環(huán)節(jié)中，可通過發(fā)放宣傳手冊、設置展板、播放視頻等多種形式讓患者家屬更直接地了解靜脈溶栓治療和治療時機的重要性和必要性，此外改善就診區(qū)域布局，例如可在就診區(qū)域設置一間CT檢查室，盡可能減少檢查距離的影響。（4）建立信息反饋機制：定期向AIS救治團隊提供AIS靜脈溶栓每一環(huán)節(jié)平均花費的時間，每月定期召開AIS團隊管理會議，各科室各部門各成員總結并反饋AIS靜脈溶栓治療每一環(huán)節(jié)的時間標準及自身醫(yī)療行為是否符合要求，提出延誤的環(huán)節(jié)和不符合要求的行為，開展討論，進行原因分析，提出改進措施，以促進工作質量的持續(xù)提升。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）評價兩組患者的急診處置效能，記錄急診醫(yī)生評估時間、開放靜脈通道時間、搶救時間、CT完成時間、DNT。（2）記錄兩組入院2、3.5、4.5 h的靜脈溶栓率（即靜脈溶栓治療患者數(shù)量占總數(shù)量比例）。（3）評價并記錄兩組患者入院2、3.5、4.5 h的NIHSS評分，總分0～42分，評分越高表示神經功能缺損程度越重。（4）評價并記錄兩組患者出院時的日常生活活動能力（ADL）評分，用改良巴氏（BI）指數(shù)進行評價，總分0～100分，評分越低表示日常能力缺陷程度越重。同時記錄兩組患者的住院時間。（5）評價兩組院內治療效果，分為死亡、未治愈、好轉、治愈，評價標準：治療后患者意識清醒、語言清晰、肢體活動正常，肌力4～5級，可獨立行走為治愈；治療后患者癥狀明顯好轉，肢體肌力2～3級為好轉；治療后癥狀有好轉，肌力為1級及以下為未治愈[7]?？傆行?治愈+好轉。（6）應用自制的滿意度調查量表評價兩組患者家屬對救治過程醫(yī)護服務的滿意度和50名醫(yī)生對兩種救治模式的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意，總滿意度為非常滿意率與滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。本研究獲得的計量資料以（±s）表示，用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診處置效能比較

觀察組的急診醫(yī)生評估時間、開放靜脈通道時間、搶救時間、CT完成時間、DNT均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急診處置效能比較[min，（±s）]

表1 兩組急診處置效能比較[min，（±s）]

組別 急診醫(yī)生評估時間 開放靜脈通道時間 搶救時間 CT完成時間 DNT對照組（n=36） 8.86±2.38 3.73±0.62 64.93±16.06 33.31±9.46 53.72±15.95觀察組（n=36） 4.63±1.05 2.21±0.46 52.10±15.62 25.73±6.45 38.59±13.28 t值 9.757 11.813 3.436 3.972 4.374 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組入院后不同時間點靜脈溶栓率比較

觀察組入院后2、3.5 h的靜脈溶栓率高于對照組（P＜0.05），入院后4.5 h的靜脈溶栓率則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組入院后不同時間點靜脈溶栓率比較[例（%）]

2.3 兩組入院后不同時間點NIHSS評分比較

觀察組入院后2、3.5、4.5 h的NIHSS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組入院后不同時間點NIHSS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組入院后不同時間點NIHSS評分比較[分，（±s）]

組別 2 h 3.5 h 4.5 h對照組（n=36） 12.06±2.13 10.18±1.53 9.51±0.89觀察組（n=36） 9.52±1.28 9.02±1.22 8.17±0.65 t值 6.133 3.557 7.295 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組院內治療效果、住院時間及出院時ADL評分比較

觀察組治愈9例，好轉16例，未治愈10例，死亡1例，治療總有效率為69.44%；對照組治愈2例，好轉9例，未治愈20例，死亡5例，治療總有效率為30.56%，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。觀察組住院時間為（12.16±3.20）d，短于對照組的（16.58±5.31）d，出院時ADL評分為（66.52±19.69）分，高于對照組的（39.13±11.58）分，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.278、7.197，P＜0.001）。

表4 兩組院內治療效果比較[例（%）]

2.5 兩組滿意度比較

觀察組患者家屬對救治過程中的醫(yī)護服務操作滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），50名醫(yī)生對患者救治整體流程的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5、表6。

表5 兩組患者家屬滿意度比較[例（%）]

表6 50名醫(yī)生對救治流程的滿意度[例（%）]

3 討論

AIS作為臨床常見腦血管類型疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率3個明顯特點，患者病情危及，需要及時進行可逆性缺血組織的搶救。目前公認的治療和改善AIS患者預后最有效的方式是超早期應用rt-PA進行靜脈溶栓治療，盡快使閉塞血管再通，使病灶組織體積縮小[8]。但該種治療方式的效果呈時間依賴性，越早治療越好。因為“治療時間窗”即開始治療時間的限制，在我國僅有很少一部分患者能夠按照靜脈溶栓時間標準接受治療，即便多影像模式為時間長的延長提供了可能，但超時間窗治療的安全性仍缺乏實證。絕大多數(shù)AIS患者無法接受靜脈溶栓治療最主要的原因就在于時間延誤，包括從腦卒中發(fā)生到送達醫(yī)院的院前延誤和入院開始至溶栓治療用藥的院內延誤。其中院前延誤主要與患者對疾病、靜脈溶栓治療的識別和了解及急救系統(tǒng)、交通等因素有關，而院內延誤則與醫(yī)院的診療模式密切相關[9]。

我國目前多數(shù)醫(yī)院應用的常規(guī)診療模式為急診接診、問診查體、醫(yī)師開具化驗單、繳費、抽血化驗、影像學檢查、等待結果、其他科室會診、治療，這一流程最突出的問題在于檢查至給藥治療時間過長，是導致院內延遲最重要的原因之一。而改變這種院內的就診治療流程，減少院內延誤就成為醫(yī)護人員需要考慮和解決的重要問題。靜脈溶栓綠色通道是針對AIS患者建立一條無縫連接急診科、影像科、化驗室、神經內科等的救治通道，通過對專業(yè)的多學科團隊協(xié)調和綜合管理，優(yōu)化救護流程，可以為搶救患者的生命贏得更長的有效時間，抓住靜脈溶栓治療時機[10]。醫(yī)療團隊干預模式的應用體現(xiàn)了AIS靜脈溶栓綠色通道一體化的特點，基于多學科團隊人員的專業(yè)性和團隊合作溝通的干預，改變以往只關注個人專業(yè)表現(xiàn)的立場，通過利用一切可利用的資源來更為高效地完成患者的救治，不僅突出了專業(yè)性，更顯示出團隊合作的重要性[11]。醫(yī)療團隊干預模式被認為是促進急診效率提高的有效措施，能將診療和護理更好地結合起來[12]。本研究將團隊式干預與急診綠色通道相結合應用于AIS患者靜脈溶栓治療中，結果顯示，觀察組相比應用傳統(tǒng)診療模式的對照組，其院內各環(huán)節(jié)時間延遲明顯縮短，患者入院后2、3.5 h內接受靜脈溶栓治療比例明顯提高，患者入院后各時間點神經缺損程度也明顯減輕，院內治療效果得到明顯提升，住院時間縮短，同時患者家屬和醫(yī)生對整體救治流程和醫(yī)護服務的滿意度均高（P＜0.05），這說明采用團隊式工作模式能夠在AIS靜脈溶栓綠色通道啟動后進一步減少患者在院內診斷、轉運、治療等各個環(huán)節(jié)所占用的時間，改進和優(yōu)化管理后的診療模式對于提高急診處置效率、改善患者預后和建立和諧的醫(yī)患關系有重要意義。

綜上所述，團隊式干預結合靜脈溶栓綠色通道應用于AIS患者的救治中能有效縮短溶栓治療前的等待時間，提高救治效率和靜脈溶栓率，改善患者的神經功能缺損和日常生活能力，并顯著提高患者家屬對救治過程的滿意度，值得臨床推廣應用。